PRZEDSTAWICIELSTWO CZSTOCHOWA CZSTOCHOWA, UL. LSKA 22 lok / ,

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "PRZEDSTAWICIELSTWO CZSTOCHOWA CZSTOCHOWA, UL. LSKA 22 lok / ,"

Amelia Nowacka
5 lat temu
Przeglądów:

PRZEDSTAWICIELSTWO CZSTOCHOWA 42-200 CZSTOCHOWA, UL.

1 PRZEDSTAWICIELSTWO CZSTOCHOWA CZSTOCHOWA, UL. LSKA 22 lok / ,

UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132 tel.

2 UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A Łódź, ul. Gdańska 132 tel , fax Sąd Rejonowy dla Łodzi-Śródmieścia w Łodzi KRS , NIP Kapitał zakładowy i wpłacony: zł data (Date) Łódź miejsce wystawienia (Place of confirmation issue) Zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia w ubezpieczeniach komunikacyjnych Confirmation of motor insurance claim record UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. zaświadcza, że SZPITAL POWIATOWY W KĘTRZYNIE UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. hereby confirms for: Imię i nazwisko (name and surname) PESEL/REGON M.C.SKŁODOWSKIEJ KĘTRZYN Adres (address) 1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu (Policies issued in respect of owning the vehicle): Numer polisy Policy No. 338A A A A A Marka i model pojazdu Car make 108CDI 108CDI 338A MERCEDES/SPRINTER A MERCEDES/SPRINTER 338A A DAEWOO/POLONEZ 338A FSO/POLONEZ 338A A Rodzaj pojazdu Vehicle's type Sam.ciężarowo-osob.,ciężarowe do 3,5t DMC/dawne Nr rejestracyjny pojazdu Registration No. Zakres ubezpieczenia* Scope of insurance* Okres od Period of insurance - from Okres do Period of insurance - to NKEV048 OC ZK AC X : :00 NKE56KJ OC ZK AC X : :00 NKE74LS OC X ZK AC : :00 NKEV048 OC X ZK AC : :00 NKEV684 OC X ZK AC : :00 NKE71HL OC X ZK AC : :00 NKET376 OC X ZK AC : :00 NKE56KJ OC X ZK AC : :00 NKEG049 OC X ZK AC : :00 NKEG053 OC X ZK AC : :00 NKE56KJ OC ZK AC X : :00 NKE74LS OC ZK AC X : :00

3 338A A A CDI 338A MERCEDES/SPRINTER A A MERCEDES/SPRINTER 338A FSO/POLONEZ 338A654304_ FSO/POLONEZ 338A DAEWOO/POLONEZ 338A A A A A MERCEDES/SPRINTER A A DAEWOO/POLONEZ 338A A A A A MERCEDES/SPRINTER A Sam.ciężarowo-osob.,ciężarowe do 3,5t DMC/dawne NKE74LS OC X ZK AC : :00 NKEV048 OC X ZK AC : :00 NKEV684 OC X ZK AC : :00 NKE71HL OC X ZK AC : :00 NKE56KJ OC X ZK AC : :00 NKET376 OC X ZK AC : :00 NKEG053 OC X ZK AC : :00 NKEG053 OC X ZK AC : :00 NKEG049 OC X ZK AC : :00 NKE56KJ OC ZK AC X : :00 NKE74LS OC ZK AC X : :00 NKE74LS OC X ZK AC : :00 NKEV684 OC X ZK AC : :00 NKE71HL OC X ZK AC : :00 NKE56KJ OC X ZK AC : :00 NKEG049 OC X ZK AC : :00 NKE56KJ OC ZK AC X : :00 NKE74LS OC ZK AC X : :00 NKE74LS OC X ZK AC : :00 NKEV684 OC X ZK AC : :00 NKE71HL OC X ZK AC : :00 NKE56KJ OC X ZK AC : :00

338500108613 DAEWOO/ FSO Motor Polonez 338500114144 338500114144 338500131344 338500138883 MERCEDES-BENZ/Sprinter 315 CDI Ambulans MERCEDES-BENZ/Sprinter 316 CDI Ambulasn MERCEDES-BENZ/Sprinter 316

4 DAEWOO/ FSO Motor Polonez MERCEDES-BENZ/Sprinter 315 CDI Ambulans MERCEDES-BENZ/Sprinter 316 CDI Ambulasn MERCEDES-BENZ/Sprinter 316 CDI Ambulasn MERCEDES-BENZ/Sprinter 315 CDI Ambulans 2. Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia (Claims paid or reserved from the above mention policies): Numer polisy Policy No. Zakres ubezpieczenia* Scope of insurance* Data wystąpienia szkody Date of claim NKEG049 OC X ZK AC : :00 NKE56KJ OC ZK AC X : :00 NKE74LS OC ZK AC X : :00 NKE74LS OC X ZK AC : :00 NKE56KJ OC X ZK AC : :00 Wartość wypłaconego odszkodowania Compensation paid Liczba szkód, na które utworzono rezerwę No. of claims not paid, but reserved 338A [ ] OC ZK AC X : A [ ] OC ZK AC X : Uwagi (Remarks): Pieczęć i podpis osoby wystawiającej zaświadczenie Stamp and signature of confirmation drawer

5 Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień Confirmation is consistent with the insurance and claim record as at * OC - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (motor third party liability insurance), AC - ubezpieczenie autocasco (motor own damage insurance), ZK - Zielona Karta (Green Card)

Podobne dokumenty

Zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia w ubezpieczeniach komunikacyjnych-wg ubezpieczającego Confirmation of motor insurance claim record

Zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia w ubezpieczeniach komunikacyjnych-wg ubezpieczającego Confirmation of motor insurance claim record UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. 9-52 Łódź, ul. Gdańska 132 tel. 42 63 44 7, fax 42 63 77 43 Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS 121, NIP 727-12-63-58 Kapitał zakładowy i wpłacony: 22 38