Załącznik do Zarządzenia nr 22/2018 Zarządu spółki Zarząd Komunalnych Zasobów Lokalowych sp. z o. o. z dnia 18.10.2018 r. Data wpływu (pieczątka) Zarząd Komunalnych Zasobów Lokalowych sp. z o.o. ul. Matejki 57 60-770 Poznań WNIOSEK O ZAKWALIFIKOWANIE DO WYKONANIA REMONTU LOKALU Wnoszę o zakwalifikowa do wykonania remontu niżej wymienionego, a następ o zawarcie ze mną umowy najmu tego na czas oznaczony Należy podać adres wnioskowanego, tj. nazwę ulicy, oznacze nr budynku i nr lub (wpisać alternatywny lokal) Należy podać adres wnioskowanego, tj. nazwę ulicy, oznacze nr budynku i nr lub (wpisać alternatywny lokal) Należy podać adres wnioskowanego, tj. nazwę ulicy, oznacze nr budynku i nr 1. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (wypełniać drukowanymi literami) Imię Nazwisko PESEL Telefon kontaktowy Stan cywilny E-mail 2. MIEJSCE ZAMIESZKANIA (POBYTU) WNIOSKODAWCY (wypełniać drukowanymi literami) Ulica Nr budynku Nr Kod pocztowy Miejscowość 3. WYKAZ OSÓB MAJĄCYCH ZAMIESZKIWAĆ W LOKALU Z WNIOSKODAWCĄ (wypełniać drukowanymi literami) L.p. Imię Nazwisko PESEL Stopień pokrewieństwa 1. Wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1
4. STRUKTURA LOKALU ZAJMOWANEGO OBECNIE PRZEZ WNIOSKODAWCĘ (wypełniać drukowanymi literami) Pomieszcze Powierzchnia (m²) Pomieszcze Powierzchnia (m²) Wyposaże (zaznaczyć właściwy kwadrat) pokój 1 kuchnia instalacja tak elektryczna pokój 2 aneks instalacja wodna tak kuchenny pokój 3 przedpokój instalacja tak kanalizacyjna pokój 4 łazienka z wc instalacja ciepłej tak wody pokój 5 łazienka instalacja tak gazowa pokój 6 w.c. centralne tak ogrzewania pokój z inne ogrzewa tak aneksem kuchennym piecowe ogrzewa tak Razem pow. Razem pow. pokoi użytkowa 5. TYTUŁ PRAWNY DO ZAJMOWANEGO LOKALU najem na czas oznaczony spółdzielcze własnościowe prawo do etażowe ogrzewa elektryczne najem na czas oznaczony własność brak tytułu prawnego do spółdzielcze lokatorskie prawo do 6. INFORMACJE DODATKOWE (zaznaczyć właściwy kwadrat) podnajem/użycze wyrok eksmisyjny z prawem do socjalnego w przypadku prawomocnego wyroku eksmisyjnego należy załączyć jego kserokopię tak inne........ upraw do zawarcia umowy najmu mieszkalnego lub socjalnego (objęcie listą mieszkaniową albo socjalną) w przypadku ustalenia uprawń należy załączyć kserokopię pisma potwierdzającego upraw tak zajmowany lokal jest dostosowany/dostosowany do możliwości płatniczych właściwe zakreślić. Jeżeli jest dstosowany należy podać uzasada: zajmowany lokal jest dostosowany/dostosowany do potrzeb mieszkaniowych wnioskodawcy właściwe zakreślić. Jeżeli jest dstosowany należy podać uzasada: tak 2
Brak dochodu Pomoc rodziny/znajomych Praca dorywcza Stypendium Alimenty Świadczenia z MOPR Świadczenia z Urzędu Pracy Emerytura/renta Działalność gospodarcza Praca stała 7. INFORMACJE O DOCHODACH UZYSKIWANYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ I JEGO GOSPODARSTWO DOMOWE Z OKRESU OSTATNIEGO ROKU KALENDARZOWEGO POPRZEDZAJĄCEGO ROK ZŁOŻENIA WNIOSKU (wymienić osoby pozostające z Wnioskodawcą we wspólnym gospodarstwie domowym, z którymi Wnioskodawca ubiega się o najem ; załączyć dokumenty potwierdzające wysokość dochodów za ostatni rok kalendarzowy poprzedzającego rok złożenia wniosku wszystkich osób zgłoszonych we wniosku do wspólnego zamieszkiwania) L. p. Imię Nazwisko Źródło uzyskiwanego dochodu (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Objaśnia: Dochód gospodarstwa domowego stanowią dochody wnioskodawcy i członków jego rodziny zgłoszonych do wspólnego zamieszkiwania, wykazane ze wszystkich źródeł ich uzyskiwania. Dane o dochodach osiągniętych w całym roku kalendarzowym, poprzedzającym rok złożenia wniosku, należy udokumentować na załączonym druku, bądź dostarczyć deklarację PIT za rok poprzedni. W przypadku, gdy wnioskodawca lub osoby zgłoszone do wspólnego zamieszkania są bezrobotne należy załączyć kserokopię decyzji Powiatowego Urzędu Pracy. 8. DODATKOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE SYTUACJI ZDROWOTNEJ I RODZINNEJ WNIOSKODAWCY ORAZ OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ WRAZ Z WNIOSKODAWCĄ O NAJEM, A TAKŻE INNYCH OSÓB UPRAWNIONYCH DO WSPÓLNEGO ZAMIESZKIWANIA pełnosprawność wnioskodawcy lub innej osoby uprawnionej do wspólnego zamieszkiwania. Należy podać stopień pełnosprawności (zaznaczyć właściwy kwadrat): znaczny umiarkowany lekki 3
DODATKOWE UZASADNIENIE WNIOSKU (wypełnić w razie potrzeby) OŚWIADCZENIA: Oświadczam, że posiadam/y* tytułu prawnego do innego. W przypadku posiadania tytułu prawnego do innego, niż wymieniony w pkt. 5 wniosku, należy załączyć informację na ten temat. Data... podpis wnioskodawcy.. * potrzebne skreślić Oświadczam/y*, że wniosek o wykona remontu bądź adaptacji poddasza lub innych pomieszczeń mieszkalnych na lokale mieszkalne składam.... raz. Data... podpis wnioskodawcy.. * potrzebne skreślić Oświadczam/y, że zapoznałem/łam/liśmy się ze stanem technicznym wnioskowanego oraz zakresem zbędnych do wykonania robót remontowo budowlanych oraz deklaruję/emy wykona robót remontowo budowlanych oraz wszelkich ewentualnych napraw w we własnym zakresie, na własny koszt i ryzyko, bez prawa zwrotu lub rozliczenia posionych na ten cel nakładów, zarówno w trakcie jak i po ustaniu stosunku najmu i jednocześ zrzekam/y się wszelkich roszczeń z tego tytułu. Data. podpis wnioskodawcy * potrzebne skreślić Prawdziwość danych zawartych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem. Data.. podpis wnioskodawcy 4
Wyrażam zgodę na przetwarza przez Zarząd Komunalnych Zasobów Lokalowych sp. z o.o. (dalej: ZKZL sp. z o.o.), moich danych osobowo-adresowych, zawartych w nijszym wniosku, zgod z Rozporządzem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzam danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia Dyrektywy 95/46/WE. Zostałam/em/ poinformowana/y, że złoże nijszego wniosku powoduje powstania roszczenia o zawarcie umowy najmu wnioskowanego. Oświadczam, że otrzymałam/em od ZKZL sp. z o.o. informacje, o których mowa w art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzam danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia Dyrektywy 95/46/WE. Przyjmuję do wiadomości, że: 1) dane osobowe podane przeze m w nijszym wniosku oraz zawarte w załączonych do go dokumentach przetwarzane będą przez ZKZL sp. z o.o. w celu rozpatrzenia nijszego wniosku, 2) podstawę prawną przetwarzania podanych danych stanowi art. 6 ust.1 lit. b), lit. c) oraz lit. f) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzam danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, 3) wymienione dane przechowywane będą przez okres zbędny dla dochodzenia praw uzasadnionych roszczeń ZKZL sp. z o.o. powstałych w następstwie umownego bądź bezumownego korzystania z lokali, pomieszczeń oraz ruchomości, co do których ZKZL sp. z o.o. przysługuje tytuł prawny, 4) administratorem powyższych danych będzie ZKZL sp. z o.o. z siedzibą przy ul. Matejki 57, 60-770 Poznań, 5) administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym kontakt jest możliwy elektronicz pod adresem e-mail: iod@zkzl.poznan.pl, 6) przekaza danych osobowych jest dobrowolne, lecz ich przekaza umożliwi rozpatrze wniosku, 7) przysługuje mi prawo: - żądania od administratora dostępu do moich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, - do wsienia sprzeciwu wobec przetwarzania, - do przenoszenia danych, - do wsienia skargi do organu nadzorczego, - żądania informacji o źródłach pozyskania moich danych osobowych, - cofnięcia zgody na przetwarza danych osobowych. W przypadku przekazania przeze m w nijszym wniosku, bądź załączonych dokumentach, informacji o sta mojego zdrowia, informacje te będą mogły być uwzględnione przy rozpatrywaniu mojej sprawy bez wyrażenia przeze m wyraźnej zgody na ich przetwarza w takim przypadku dokumenty zawierające wymienione informacje zostaną mi zwrócone; natomiast jeżeli wyrażę zgodę na przetwarza danych o moim zdrowiu, dane te zostaną uwzględnione; wyrażoną zgodę mam prawo wycofać w dowolnym momencie, przy czym wpły to na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano przed wycofam zgody. Data... podpis wnioskodawcy.. * potrzebne skreślić INFORMACJA: W przypadku złożenia nijszego wniosku: po termi, pełnego, błęd wypełnionego, z błęd wypełnionymi załącznikami oraz bez wymaganych załączników będzie on podlegał rozpatrzeniu. Odpowiedź pisemna zosta udzielona po rozpatrzeniu wszystkich wniosków oraz po wyłoniu zakwalifikowanych osób do wykonania remontu. 5