Łączna wysokość dochodu:

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Łączna wysokość dochodu:"

Roman Żukowski
5 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 162/B/2018 Burmistrza Strzegomia z dnia 2 lipca 2018r.... (imię i nazwisko wnioskodawcy)... (adres zamieszkania - miejscowość, ulica, nr domu/ nr mieszkania)... Nr PESEL... (telefon kontaktowy) Strzegom, dnia... Urząd Miejski Rynek Strzegom WNIOSEK o rozłożenie na raty / umorzenie / odroczenie terminu spłaty (niepotrzebne skreślić) zaległości z tytułu czynszu najmu lokalu mieszkalnego, odszkodowania za bezumowne korzystanie z lokalu mieszkalnego, opłat za najem lub użytkowanie komórek oraz gruntów pod komórkami przez najemcę lub bezumownego użytkownika lokalu mieszkalnego oraz innych opłat związanych z najmem lub zajmowaniem lokalu mieszkalnego bez tytułu prawnego. I. WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA. 1. Osoby wspólnie zamieszkujące w lokalu: Imię i nazwisko 1. Osoby posiadające tytuł prawny do lokalu: Źródło dochodu Średni miesięczny dochód netto z ostatnich trzech miesięcy poprzedzających złożenie wniosku 2. Osoby pełnoletnie zamieszkujące w lokalu wspólnie z najemcą lub bezumowni użytkownicy lokalu odpowiadający za zadłużenie zgodnie z art kc: 3. Osoby niepełnoletnie zamieszkujące w lokalu: Łączna wysokość dochodu:

2 2. Uzasadnienie złożenia wniosku: 3. Wykaz dokumentów dołączonych do niniejszego wniosku potwierdzających w/w sytuację: Oświadczam, że złożone przeze mnie informacje są prawdziwe i nie zataiłem/łam prawdy.... (podpis wnioskodawcy)

3 II. WYPEŁNIA ZAKŁAD USŁUG KOMUNALNYCH W STRZEGOMIU SP. Z O.O.: 1. Dane dotyczące lokalu: I pokój... m 2 II pokój... m 2 III pokój... m 2 IV pokój... m 2 kuchnia... m 2 p. pokój.. m 2 łazienka... m 2 WC... m 2 inne..... m 2 Ogółem powierzchnia użytkowa lokalu wynosi:... m 2 2. Lokal zajmowany jest: - na podstawie umowy najmu/decyzji/skierowania (nr, z dnia)... - bezumownie od dnia Bieżący wymiar czynszu i innych opłat z tytułu:... zł... zł... zł 4. Zaległości w opłatach wg stanu na dzień:... z tytułu najmu: - należność główna:... zł - odsetki:... zł z tytułu odszkodowana za bezumowne użytkowanie lokalu: - należność główna:... zł - odsetki:... zł z tytułu innych opłat (wymienić):... - należność główna:... zł - odsetki:... zł z tytułu innych opłat (wymienić):... - należność główna:... zł - odsetki:... zł z tytułu należności dochodzonych sądownie - należność główna:... zł - odsetki:... zł - koszty postępowania:... zł 5. Inne informacje:... (data, podpis pracownika i pieczątka ZUK w Strzegomiu Sp. z o.o.)

4 III. WYPEŁNIA OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W STRZEGOMIU: Opinia Ośrodka Pomocy Społecznej w Strzegomiu: (data, podpis pracownika i pieczątka OPS w Strzegomiu) IV. DECYZJA BURMISTRZA PODJĘTA NA PODSTAWIE DANYCH ZAWARTYCH WE WNIOSKU ORAZ W INNYCH DOSTĘPNYCH DOKUMENTACH: Do wniosku należy dołączyć:... (data, podpis i pieczątka Burmistrza) 1. Dokumenty poświadczające osiągane dochody wymienione w części I pkt. 1 niniejszego wniosku wszystkich osób odpowiadających za zadłużenie zgodnie z art kc. 2. W przypadku zarejestrowania w Powiatowym Urzędzie Pracy zaświadczenie o statucie osoby bezrobotnej i pobieranych zasiłkach, 3. W przypadku korzystania z pomocy Ośrodka Pomocy Społecznej stosowne zaświadczenia o uzyskiwanych świadczeniach, 4. Inne dokumenty uzasadniające udzielenie ulgi, np. orzeczenie o niepełnosprawności, udokumentowane koszty związane z leczeniem itp. do wglądu, 5. Oświadczenie o uznaniu długu wg wzoru z załącznika nr 2 do Zarządzenia nr 162/B/2018 Burmistrza Strzegomia z dnia 2 lipca 2018 r. 6. W przypadku wnioskowania o umorzenie zaległości - oświadczenie majątkowe wg wzoru z załącznika nr 3 do Zarządzenia nr 162/B/2018 Burmistrza Strzegomia z dnia 2 lipca 2018 r.

5 Załącznik nr 2 do zarządzenia nr 162/B/2018 Burmistrza Strzegomia z dnia 2 lipca 2018 r. OŚWIADCZENIE Strzegom, dnia Oświadczam, że posiadam zadłużenie wobec Gminy Strzegom w wysokości: -.. zł w związku z korzystaniem z lokalu mieszkalnego położonego w, -.. zł w związku z korzystaniem z komórki/gruntu pod komórką, -.. zł z tytułu wywozu odpadów komunalnych i zrzekam się korzystania z zarzutu przedawnienia

6 OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM Załącznik nr 3 do zarządzenia nr 162/B/2018 Burmistrza Strzegomia z dnia 2 lipca 2018 r. Ja niżej podpisany/a/..., zam., PESEL, oświadczam, że mój aktualny stan majątkowy przedstawia się następująco: Średnie miesięczne dochody (z ostatnich trzech miesięcy) oraz źródła ich uzyskania Wydatki miesięczne związane z prowadzeniem gospodarstwa domowego (energia, gaz, czynsz za mieszkanie itp.) Posiadane nieruchomośc i ruchomości (z wyłączeniem przedmiotów urządzenia domowego) oraz ich wartość Czy najemca / użytkownik lokalu prowadzi działalność gospodarczą? Informacje na temat stanu oszczędności oraz stanu posiadanego zadłużenia Wydatki na leczenie w ostatnim miesiącu... energia:.., gaz:., czynsz, wywóz śmieci:.., dostawa wody i odbiór ścieków:... Inne wydatki w ujęciu miesięcznym: NIE TAK rodzaj działalności. Wysokość dochodu / straty za rok ubiegły.. oszczędności kredyty i pożyczki bankowe - kwota pozostała do spłaty.. zadłużenie z innych tytułów (należy wykazać tytuł oraz kwotę):.. Dodatkowe wyjaśnienia, informacje: Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą Miejscowość data ( czytelny podpis składającego oświadczenie)

7 KLAUZULA INFORMACYJNA Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE ( L 119/38 Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej PL) informuję, że: 1. Administratorem Pani/Pana danych jest Burmistrz Strzegomia Urząd Miejski Rynek 38, Strzegom. 2. Inspektorem ochrony danych w Urzędzie Miejskim w Strzegomiu jest Pan Krzysztof Olejniczak. Dane kontaktowe inspektora ochrony danych tel , adres krzysztof.olejniczak@comars.pl 3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są w celu realizacji wniosku o rozłożenie na raty/umorzenie/ odroczenie terminu spłaty zaległości z tytułu czynszu najmu lokalu mieszkalnego, odszkodowania za bezumowne korzystanie z lokalu mieszkalnego, opłat za najem lub użytkowanie komórek oraz gruntów pod komórkami przez najemcę lub bezumownego użytkownika lokalu mieszkalnego oraz innych opłat związanych z najmem lub zajmowaniem lokalu mieszkalnego bez tytułu prawnego na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2018 r. poz. 994 z późn. zm.), art Kodeksu cywilnego (Dz.U. z 2018 r. poz. 1025), 6 uchwały nr 27/11 Rady Miejskiej w Strzegomiu z dnia 28 lutego 2011 r. w sprawie szczegółowych zasad, sposobu i trybu umarzania, odraczania lub rozkładania na raty spłaty należności pieniężnych mających charakter cywilnoprawny, przypadających Gminie Strzegom lub jej jednostkom podległym, a także wskazania organów do tego uprawnionych zmienionej Uchwałą nr 90/13 Rady Miejskiej w Strzegomiu z dnia 28 listopada 2013 r. oraz zarządzenia nr 177/B/2017 Burmistrza Strzegomia z dnia 20 czerwca 2017 r. w sprawie wprowadzenia wzoru wniosku o rozłożenie na raty/umorzenie/odroczenie terminu spłaty zaległości z tytułu czynszu najmu lokalu mieszkalnego, odszkodowania za bezumowne korzystanie z lokalu mieszkalnego, opłat za najem lub użytkowanie komórek oraz gruntów pod komórkami przez najemcę lub bezumownego użytkownika lokalu mieszkalnego oraz innych opłat związanych z najmem lub zajmowaniem lokalu mieszkalnego bez tytułu prawnego zmienionego zarządzeniem nr 232/B/2017 Burmistrza Strzegomia z dnia 20 września 2017 r. 4. Dane ujawnione przez Panią/Pana we wniosku udostępnione zostaną zarządcy zasobów gminnych Zakładu Usług Komunalnych w Strzegomiu Sp. z o.o. w celu realizacji wniosku. 5. Podane przez Panią/Pana dane osobowe przechowywane będą przez okres niezbędny do zrealizowania przepisów prawa, w tym przepisów dotyczących archiwizowania danych obowiązujących u Administratora i zarządcy zasobów gminnych. 6. Ma Pani/Pan prawo do: - dostępu do treści swoich danych; - żądania sprostowania lub usunięcia swoich danych; - żądania ograniczenia przetwarzania; - przeniesienia swoich danych; - wniesienia sprzeciwu; - cofnięcia zgody na przetwarzanie, jeśli dokonuje się ono na podstawie dobrowolnej zgody (nie wpływa to wszakże na legalność przetwarzania danych między udzieleniem zgody a jej cofnięciem). 7. Posiada Pani/Pan prawo do wniesienia skargi Prezesa Urzędu Ochrony Danych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie dotyczących Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 10 maja 2018 r. 8. Urząd Miejski w Strzegomiu nie prowadzi zautomatyzowanego przetwarzania danych w formie profilowania. 9. Podanie danych osobowych w zakresie: imię i nazwisko, adres, źródło dochodu, średni miesięczny dochód netto z ostatnich trzech miesięcy poprzedzających złożenie wniosku jest obligatoryjne. Nie podanie w/w danych skutkować będzie brakiem możliwości zrealizowania przedmiotowego wniosku. Oświadczenie wnioskodawcy: Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie: - numer PESEL w celu realizacji przedmiotowego wniosku TAK NIE - numer telefonu do celów kontaktowych. TAK NIE. (data i podpis wnioskodawcy)

Podobne dokumenty

... /adres zamieszkania - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania/

Załącznik do Zarządzenia Nr 189/B/2018 Burmistrza Strzegomia z dnia 26 lipca 2018 r. /Imię i nazwisko wnioskodawcy/ Strzegom, dnia... /adres zamieszkania - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania/...