Piła, dnia... PREZYDENT MIASTA PIŁY PL. STASZICA PIŁA

Transkrypt

1 Piła, dnia... PREZYDENT MIASTA PIŁY PL. STASZICA PIŁA WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU MIESZKALNEGO/LOKALU SOCJALNEGO Z ZASOBU GMINY PIŁA (WNIOSEK SKŁADA SIĘ Z OBECNEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA WNIOSKODAWCY) I. 1. Oznaczenie wnioskodawcy:... (nazwisko i imię) Oznaczenie miejsca zamieszkania:... (miejsce zamieszkania wnioskodawcy) 3. Adres do korespondencji: Telefon, UZASADNIENIE WNIOSKU:...

2 II. Dane dot. osób ubiegających się o przydział mieszkania: L.p. Imię i nazwisko Data urodzenia Miejsce zamieszkania (dokładny adres) Stosunek pokrewieństwa do wnioskodawcy Miejsce obecnego lub poprzedniego stałego zameldowania (dokładny adres) wnioskodawca Administratorem Pani/Pana danych osobowych (ADO) podanych we wniosku o przydział lokalu mieszkalnego/lokalu socjalnego z zasobu Gminy Piła, jest Gmina Piła, reprezentowana przez Prezydenta Miasta Piły, z siedzibą pl. Staszica 10, Piła. Dane kontaktowe inspektora ochrony danych: ido@um.pila.pl. Zbieranie danych osobowych przez ADO jest niezbędne do rozpatrzenia wniosku o przydział lokalu mieszkalnego/lokalu socjalnego z zasobu Gminy Piła. Przetwarzanie danych jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze i wynika z ustawy dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz. U. z 2016 r. poz ze zm.). Zebrane dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa. Zebrane dane będą przechowywane zgodnie z ustawą z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. 2018, poz. 217 z późn. zm.) oraz na podstawie przepisów szczególnych określających inny okres archiwalny niż w/w ustawa. Na podstawie przepisów o ochronie danych osobowych ma Pani/Pan prawo do: 1. dostępu do swoich danych osobowych, zgodnie z postanowieniami art. 15 RODO 1 ; 2. sprostowania swoich danych osobowych, zgodnie z postanowieniami art. 16 RODO; 3. usunięcia swoich danych osobowych, zgodnie z postanowieniami art. 17 RODO; 4. ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych, zgodnie z postanowieniami art. 18 RODO; 5. wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych osobowych, zgodnie z postanowieniami art. 21 RODO; 6. przenoszenia swoich danych, zgodnie z postanowieniami art. 20 RODO; 7. wniesienia skargi do organu nadzorczego, zgodnie z postanowieniami art. 77 RODO. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże niepodanie danych jak we wniosku skutkować może brakiem możliwości rozpatrzenia wniosku. czytelny podpis wnioskodawcy III. Dochody osób ubiegających się o przydział mieszkania. Lp. 1. Imię i nazwisko Wysokość dochodu, łącznie za 3 pełne miesiące poprzedzające miesiąc złożenia wniosku Podpis i pieczęć zakładu pracy lub stosowne zaświadczenia (druk zaświadczenia stanowi załącznik do wniosku) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) - Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 119/1.

3 IV. Dane dotyczące lokalu, w którym zamieszkuje wnioskodawca, położonego w Pile przy ul wypełnia administrator/właściciel domu (lokalu) Liczba pokoi... i ich powierzchnia: 1/...m² 4/...m² 2/...m² 5/...m² 3/...m² 6/...m² Powierzchnia kuchni...m² Powierzchni ogólna lokalu...m² Ze składu powyższego lokalu ubiegający się o przydział mieszkania zajmuje następujące pokoje (w przypadku zajmowania części lokalu należy dostarczyć dokument uprawniający do jej zajmowania, np. wyrok sądowy, umowa najmu lokalu itp.): 1/...m² 2/...m² 3/...m² oraz kuchnię o powierzchni...m² Określić przydatność lokalu... Administratorem Pani/Pana danych osobowych (ADO) podanych we wniosku o przydział lokalu mieszkalnego/lokalu socjalnego z zasobu Gminy Piła, jest Gmina Piła, reprezentowana przez Prezydenta Miasta Piły, z siedzibą pl. Staszica 10, Piła. Dane kontaktowe inspektora ochrony danych: ido@um.pila.pl. Zbieranie danych osobowych przez ADO jest niezbędne do rozpatrzenia wniosku o przydział lokalu mieszkalnego/lokalu socjalnego z zasobu Gminy Piła. Przetwarzanie danych jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze i wynika z ustawy dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz. U. z 2016 r. poz ze zm.). Zebrane dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa. Zebrane dane będą przechowywane zgodnie z ustawą z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. 2018, poz. 217 z późn. zm.) oraz na podstawie przepisów szczególnych określających inny okres archiwalny niż w/w ustawa. Na podstawie przepisów o ochronie danych osobowych ma Pani/Pan prawo do: 1. dostępu do swoich danych osobowych, zgodnie z postanowieniami art. 15 RODO 2 ; 2. sprostowania swoich danych osobowych, zgodnie z postanowieniami art. 16 RODO; 3. usunięcia swoich danych osobowych, zgodnie z postanowieniami art. 17 RODO; 4. ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych, zgodnie z postanowieniami art. 18 RODO; 5. wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych osobowych, zgodnie z postanowieniami art. 21 RODO; 6. przenoszenia swoich danych, zgodnie z postanowieniami art. 20 RODO; 7.wniesienia skargi do organu nadzorczego, zgodnie z postanowieniami art. 77 RODO. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże niepodanie danych jak we wniosku skutkować może brakiem możliwości rozpatrzenia wniosku.... (podpis i pieczęć adm. domu lub właściciela lokalu) 2 Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) - Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 119/1.

4 Definicja dochodu: Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego, dodatku energetycznego, zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007 r., świadczenia pieniężnego i pomocy pieniężnej, o których mowa w przepisach ustawy z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 690), świadczenia wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. z 2017 r. poz oraz z 2018 r. poz. 107, 138, 650, 1000 i 1076), dodatku wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 998 i 1076), oraz dopłaty do czynszu, o której mowa w ustawie z dnia 20 lipca 2018 r. o pomocy państwa w ponoszeniu wydatków mieszkaniowych w pierwszych latach najmu mieszkania (Dz. U. Poz. 1540)".

5 Piła, dnia (imię i nazwisko)... (adres zamieszkania)... (kod pocztowy, miejscowość) OŚWIADCZENIE PREZYDENT MIASTA PIŁY PL. STASZICA PIŁA Ja niżej podpisany (a)... legitymujący(a) się dowodem osobistym... oświadczam, że w lokalu mieszkalnym położonym w Pile przy ul.... zamieszkują następujące osoby (w przypadku zajmowania przez wnioskodawcę części lokalu mieszkalnego, np. na podstawie umowy najmu lub wyroku sądowego itp., należy wpisać osoby, które zamieszkują w tej części mieszkania): Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy (np. mąż, żona, córka, itp.) lub osoba obca wnioskodawca Administratorem Pani/Pana danych osobowych (ADO) podanych we wniosku o przydział lokalu mieszkalnego/lokalu socjalnego z zasobu Gminy Piła, jest Gmina Piła, reprezentowana przez Prezydenta Miasta Piły, z siedzibą pl. Staszica 10, Piła. Dane kontaktowe inspektora ochrony danych: ido@um.pila.pl. Zbieranie danych osobowych przez ADO jest niezbędne do rozpatrzenia wniosku o przydział lokalu mieszkalnego/lokalu socjalnego z zasobu Gminy Piła. Przetwarzanie danych jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze i wynika z ustawy dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz. U. z 2016 r. poz ze zm.). Zebrane dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa. Zebrane dane będą przechowywane zgodnie z ustawą z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. 2018, poz. 217 z późn. zm.) oraz na podstawie przepisów szczególnych określających inny okres archiwalny niż w/w ustawa. Na podstawie przepisów o ochronie danych osobowych ma Pani/Pan prawo do: 1.dostępu do swoich danych osobowych, zgodnie z postanowieniami art. 15 RODO 3 ; 2.sprostowania swoich danych osobowych, zgodnie z postanowieniami art. 16 RODO; 3.usunięcia swoich danych osobowych, zgodnie z postanowieniami art. 17 RODO; 3 Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) - Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 119/1.

6 4.ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych, zgodnie z postanowieniami art. 18 RODO; 5.wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych osobowych, zgodnie z postanowieniami art. 21 RODO; 6.przenoszenia swoich danych, zgodnie z postanowieniami art. 20 RODO; 7.wniesienia skargi do organu nadzorczego, zgodnie z postanowieniami art. 77 RODO. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże niepodanie danych jak we wniosku skutkować może brakiem możliwości rozpatrzenia wniosku. czytelny podpis Powyższe dane zostały złożone zgodnie ze stanem faktycznym ze świadomością konsekwencji prawnych za podanie niezgodnych z prawdą danych tj.: odpowiedzialności karnej z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 2016 r. poz ze zm.), co potwierdzam swoim podpisem.... czytelny podpis

7 ZAŚWIADCZENIE O DOCHODACH do wniosku o przydział lokalu mieszalnego/lokalu socjalnego z zasobu Gminy Piła Pan/Pani... ur......, zam jest zatrudniony/zatrudniona w... od dnia.... na czas... Dochód za okres pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc złożenia wniosku Miesiąc Przychód Koszty uzyskania przychodu Ubezpieczenie emerytalne, rentowe i chorobowe Dochód =2-(3+4) RAZEM: pieczątka i podpis osoby upoważnionej Definicja dochodu: Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego, dodatku energetycznego, zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007 r., świadczenia pieniężnego i pomocy pieniężnej, o których mowa w przepisach ustawy z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 690), świadczenia wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. z 2017 r. poz oraz z 2018 r. poz. 107, 138, 650, 1000 i 1076), dodatku wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 998 i 1076), oraz dopłaty do czynszu, o której mowa w ustawie z dnia 20 lipca 2018 r. o pomocy państwa w ponoszeniu wydatków mieszkaniowych w pierwszych latach najmu mieszkania (Dz. U. poz. 1540)."

8 OŚWIADCZENIE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYDZIAŁ LOKALU MIESZKALNEGO/LOKALU SOCJALNEGO Z ZASOBU GMINY PIŁA 1. Ja niżej podpisany/podpisana..... uprzedzony/uprzedzona o odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu karnego za zatajenie prawdy lub składanie fałszywych zeznań oświadczam, że: nie posiadam tytułu prawnego (własność, współwłasność, najem-nie dotyczy najmu w obrocie prywatnym, w tym najmu okazjonalnego-; spółdzielcze prawo do mieszkania lub inne) do lokalu mieszkalnego* posiadam tytuł prawny do lokalu mieszkalnego położonego w*... i jednocześnie wyjaśniam: Zobowiązuję się do informowania Wydziału Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej Urzędu Miasta Piły o wszelkich zmianach w zakresie niniejszego oświadczenia w okresie oczekiwania na przydział mieszkania z zasobu Gminy Piła. 3. Administratorem Pani/Pana danych osobowych (ADO) podanych we wniosku o przydział lokalu mieszkalnego/lokalu socjalnego z zasobu Gminy Piła, jest Gmina Piła, reprezentowana przez Prezydenta Miasta Piły, z siedzibą pl. Staszica 10, Piła. Dane kontaktowe inspektora ochrony danych: ido@um.pila.pl. Zbieranie danych osobowych przez ADO jest niezbędne do rozpatrzenia wniosku o przydział lokalu mieszkalnego/lokalu socjalnego z zasobu Gminy Piła. Przetwarzanie danych jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze i wynika z ustawy dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz. U. z 2016 r. poz ze zm.). Zebrane dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa. Zebrane dane będą przechowywane zgodnie z ustawą z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. 2018, poz. 217 z późn. zm.) oraz na podstawie przepisów szczególnych określających inny okres archiwalny niż w/w ustawa. Na podstawie przepisów o ochronie danych osobowych ma Pani/Pan prawo do: 1. dostępu do swoich danych osobowych, zgodnie z postanowieniami art. 15 RODO 4 ; 2. sprostowania swoich danych osobowych, zgodnie z postanowieniami art. 16 RODO; 3. usunięcia swoich danych osobowych, zgodnie z postanowieniami art. 17 RODO; 4. ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych, zgodnie z postanowieniami art. 18 RODO; 5. wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych osobowych, zgodnie z postanowieniami art. 21 RODO; 6. przenoszenia swoich danych, zgodnie z postanowieniami art. 20 RODO; 7. wniesienia skargi do organu nadzorczego, zgodnie z postanowieniami art. 77 RODO. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże niepodanie danych jak we wniosku skutkować może brakiem możliwości rozpatrzenia wniosku. czytelny podpis * niepotrzebne skreślić 4 Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) - Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 119/1.