.../Ostrowiecki/ nr kolejny wniosku /Powiat/ data wpływu wniosku

Transkrypt

1 Samorząd Powiatowy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Świętokrzyska 22, Ostrowiec Św..../Ostrowiecki/ nr kolejny wniosku /Powiat/ data wpływu wniosku Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier funkcjonalnych w miejscu zamieszkania osób niepełnosprawnych: architektonicznych * w komunikowaniu się * technicznych * * wypełnia pracownik PCPR Wypełnia Wnioskodawca I. Dane dotyczące Wnioskodawcy Imię i nazwisko Adres zamieszkania Nr PESEL Data urodzenia Seria i nr dowodu osobistego... wydany przez. Nr telefonu/fax Ia. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego* opiekuna prawnego* pełnomocnika* Imię i nazwisko Nr PESEL Adres zamieszkania Seria i nr dowodu osobistego.. wydany przez.. Nr telefonu/fax ustanowiony opiekunem prawnym*, pełnomocnikiem* /kogo/ na podstawie 1

2 II. Rodzaj niepełnosprawności (1) 1 dysfunkcja narządów ruchu 2 dysfunkcja narządów wzroku 3 dysfunkcja narządów słuchu, mowy 4 inne, w tym: neurologiczne, upośledzenie umysłowe, niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia III. Stopień niepełnosprawności (1) 1 znaczny 2 umiarkowany 3 orzeczenie o niepełnosprawności /dotyczy Wnioskodawców do 16 roku życia/ (1) wstawić x we właściwej rubryce IV. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Dochód netto /zł/ Stopień niepełnosprawności Wnioskodawcy/osób wspólnie gospodarujących z Wnioskodawcą Wnioskodawca RAZEM dochód /zł/ XXX V. Oświadczam, że średni miesięczny dochód netto w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za ostatni kwartał poprzedzający miesiąc w którym składany jest wniosek wyniósł zł:.... Powyższy dochód/nie jest obciążony, jest obciążony * / z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów. 2

3 VI. Informacja czy Wnioskodawca korzystał wcześniej ze środków Funduszu na likwidację barier architektonicznych, technicznych, w komunikowaniu się: TAK* NIE* /jeśli TAK należy wypełnić poniższą tabelę/ Lp. Nr umowy Cel umowy Kwota dofinansowania Data przyznania dofinansowania Stan rozliczenia VII. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania... VIII. Cel likwidacji barier i miejsce (adres) IX. Termin realizacji zadania... X. Wykaz planowanych przedsięwzięć w celu likwidacji barier w kolejności od najważniejszego dla Wnioskodawcy: XI. Łączny orientacyjny koszt planowanego przedsięwzięcia... zł /słownie zł:... / 3

4 XII. Wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania: - kwota... zł /słownie zł/:... - źródła finansowania... XIII. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania w zł ze środków PFRON: Kwota Słownie XIV. Nazwa banku i nr rachunku bankowego.... Wypełnia Wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych XV. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy*, inne*... budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na... /podać kondygnację/ tytuł prawny do lokalu/nieruchomości: własność* użytkowanie wieczyste* najem* użyczenie* inny... data wydania pozwolenia na budowę... opis mieszkania: pokoje... /podać liczbę/, z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki*, z wc*, bez wc* łazienka jest wyposażona w: wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę* w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz* Uprzedzony/a o odpowiedzialności wynikającej z art ,2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 ze zm.) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrowcu Św. w ciągu 30 dni.... (czytelny podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, 4

5 Wykaz niezbędnych dokumentów do ubiegania się o dofinansowanie do likwidacji barier funkcjonalnych: Lp. Nazwa dokumentu 1 Kserokopia ważnego (aktualnego) orzeczenia o niepełnosprawności Wnioskodawcy (dotyczy osób do lat 16) lub o stopniu niepełnosprawności w przypadku osób powyżej 16 lat (oryginał do wglądu). 2 Kserokopia ważnego (aktualnego) orzeczenia o niepełnosprawności (dotyczy dzieci do lat 16) lub o stopniu niepełnosprawności w przypadku osób powyżej 16 lat osoby/osób wspólnie gospodarujących z Wnioskodawcą (oryginał/y do wglądu). 3 Zaświadczenie lekarskie określające dysfunkcję i zakres ograniczenia sprawności ruchowej Wnioskodawcy (bariery architektoniczne) bądź innej dysfunkcji (bariery techniczne i w komunikowaniu się) Załącznik Nr 1 do wniosku. 4 Dokument potwierdzający prawo własności budynku mieszkalnego/lokalu, użytkowania wieczystego nieruchomości lub zgoda właściciela (w przypadku wnioskowania o dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych). 5 Dokumenty potwierdzające dochody wszystkich osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą. 6 Oświadczenie Wnioskodawcy o miejscu zameldowania na pobyt stały oraz o ilości osób wspólnie prowadzących gospodarstwo domowe z Wnioskodawcą - Załącznik Nr 2 do wniosku. Potwierdzenie przedłożenia dokumentu /wypełnia pracownik PCPR/ W związku z brakiem dokumentu(ów) nr... zobowiązuję się dostarczyć w/w dokument(y) do dnia... W przypadku nie wywiązania się z dostarczenia brakujących dokumentu/ów w wyznaczonym terminie wniosek nie będzie podlegał rozpatrzeniu. Ostrowiec Św r (podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, (podpis pracownika PCPR) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby związane z realizacją wniosku, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE nazywanego ogólnym Rozporządzeniem o ochronie danych osobowych (RODO). Informuję, iż administratorem danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie z siedzibą w Ostrowcu Świętokrzyskim ul. Świętokrzyska 22. Wszelkie informacje dotyczące ochrony danych osobowych zgodnych z RODO dostępne są na stronie internetowej w sprawie oraz w siedzibie placówki.... (podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, Adnotacje pracownika przyjmującego wniosek: Nr PESEL Wnioskodawcy: Seria i nr dowodu osobistego, wydany przez.. Adres zameldowania na pobyt stały:. 5

6 ... Załącznik Nr 1 (pieczątka zakładu opieki zdrowotnej) do wniosku o dofinansowanie likwidacji barier funkcjonalnych ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrowcu Świętokrzyskim IMIĘ I NAZWISKO DATA URODZENIA PESEL ADRES Używane zaopatrzenie ortopedyczne Określenie dysfunkcji i zakresu ograniczenia sprawności ruchowej..... (data) (pieczątka i podpis lekarza) 6

7 Załącznik Nr 2 do wniosku o dofinansowanie likwidacji barier funkcjonalnych. (imię i nazwisko wnioskodawcy)... (miejscowość, data). (adres zamieszkania wnioskodawcy). OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a, legitymujący/a się dowodem osobistym nr serii, pesel.. oświadczam że: 1) jestem zameldowany/a na pobyt stały pod adresem... oraz że w miejscu tym koncentrują się wszystkie moje sprawy życiowe * ; 2) jestem zameldowany/a na pobyt tymczasowy pod adresem... oraz że w miejscu tym koncentrują się wszystkie moje sprawy życiowe * ; 3) pozostaję we wspólnym gospodarstwie domowym z następującymi osobami*: 4) prowadzę gospodarstwo domowe samodzielnie*. *niepotrzebne skreślić.. (podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, 7