Przeszczep allogeniczny komórek krwiotwórczych ze zredukowanym kondycjonowaniem

PRACA POGLĄDOWA Review Article Acta Haematologica Polonica 2008, 39, Nr 4, str. 697 706 JERZY HOŁOWIECKI, ALEKSANDRA HOŁOWIECKA-GORAL Przeszczep allogeniczny komórek krwiotwórczych ze zredukowanym kondycjonowaniem Allogenic transplantation of haematopoietic cells with reduced conditioning Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. A. Mielęckiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach STRESZCZENIE Przeszczep allogeniczny komórek krwiotwórczych ze zredukowanym kondycjonowaniem RIC obejmuje procedury nazywane teŝ allotransplantacją po kondycjonowaniu nie-mieloablacyjnym (NSCT) minitransplantacją lub mikrotransplantacją. Stosowane są róŝne programy, których podstawową cechą jest zapewnienie bardzo silnej immunosupresji, natomiast działanie mieloablacyjne jest róŝnie silne. Usunięcie resztkowych komórek szpiku biorcy i resztkowej choroby nowotworowej jest tylko częściowe i ta rola przypada komórkom dawcy. Dlatego liczba przeszczepionych komórek musi być większa niŝ przy przeszczepach standardowych PS, a leczenie po transplantacji powinno kontrolować i wspomagać przejście od chimeryzmu mieszanego do pełnego chimeryzmu dawcy, co wymaga duŝego doświadczenia. W ostatnich latach ponad RIC stanowią >25% alloprzesczepów i są w 90% wykonywane przy uŝyciu komórek z krwi obwodowej. Zaletą tej procedury jest niŝsza częstość wczesnych powikłań i śmiertelności związanej z toksycznością kondycjonowania TRM. Dzięki temu RIC umoŝliwia leczenie osób w starszym wieku lub osłabionych innymi chorobami. Jest to bardzo waŝną zaletą w obliczu wzrostu średniej wieku całej populacji i postępującego wzrostu zachorowalności na nowotwory, których częstość silnie wzrasta z wiekiem. Dlatego główne wskazania dotyczą pacjentów z zespołami dysmielopoetycznymi MDS, ostrymi białaczkami szpikowymi AML, szpiczakiem plazmocytowym MM i przewlekłą białaczką limfocytową-cll. Analizy oparte na duŝych populacjach z rejestrów zgodnie potwierdzają, Ŝe RIC obniŝa TRM, niestety jest to opłacone wzrostem częstości nawrotów choroby i w rezultacie zawite przeŝycie jest podobne jak po PS. Niewątpliwą zaletą jest moŝliwość zastosowania u ludzi starszych nawet w wieku > 70 lat. Zadawalające wyniki uzyskuje się gdy choroba nie ma cech oporności na leczenie i nawrotowego charakteru, a chory znajduje się przed przeszczepem w całkowitej remisji. Dla udoskonalenia RIC konieczne jest aby te zabiegi wykonywać w ramach kontrolowanych badań zmierzających do: 1) opracowania programów nisko toksycznych, ale zapewniających moŝliwie najskuteczniejszą mieloablację i usunięcie MRD (np. własny program z treosulfanem), 2) ulepszenia leczenia po transplantacji, które opiera się obecnie głównie na DLI, a potencjalnie moŝliwe było by wykorzystanie innych form immunoterapii. SŁOWA KLUCZOWE: Transplantacja komórek krwiotwórczych Kondycjonowanie RIC

698 J. HOŁOWIECKI i wsp. SUMMARY Allogenic transplantation of haematopoietic cells with reduced intensity conditioning (RIC) comprises procedures which are also termed as allotransplantation following non-myeloablative stem cell transplantation (NSCT), minitransplantation or microtransplantation. Diverse regimens are used, the basic target of which is to achieve very strong immunosuppression, with however varying strengths of myeloablative action. Removal of the recipient s residual marrow cells and residual neoplastic disease is only partial, and remains the responsibility of the donor s cells. Therefore the number of transplanted cells has to be higher than with standard transplantations (ST), and the post-transplant treatment should control and promote the passage from mixed to full chimerism of the donor, which requires great experience. In the recent years transplants with reduced conditioning have constituted >25% of allotransplants and in 90% are performed with peripheral blood cells. An advantage of such procedure is lower frequency of both early complications and toxicity related mortality (TRM). RIC therefore facilitates treatment of patients who are older or debilitated by other diseases a significant factor in view of the increasing mean age of the whole population and age-related progressive morbidity rate for neoplasms. Thus, main indications apply to patients with dysmyelopoietic syndromes (MDS), acute myelocytic leukaemia (AML), plasmocytic or multiple myeloma (MM) and chronic lymphocytic leukaemia (CLL). The analyses conducted on large populations as listed in registers consistently demonstrate that RIC lowers TRM, however at the cost of a higher relapse rate, which makes life expectancy similar to that after standard transplantation. A definitive advantage of RIC is its applicability in older patients, even > 70 years. Treatment is particularly effective if the disease is not resistant to medical regimen used and does not relapse, and the patient is in complete remission prior to transplantation. To achieve best results with RIC, the procedures should be performed in the context of controlled examinations aiming at: 1) obtaining low toxicity regimens but with the most effective myeloablation and removal of minimal residue disease (MRD), e.g. with own treosulfan regimen, 2) improving post-transplant treatment which bases mainly on donor lymphocyte infusion (DLI), but possibly with other forms of immunotherapy. KEY WORDS: Transplantation of haemopoetic cells Conditioning RIC Typowe alloprzeszczepy wykonywane są po kondycjonowaniu mieloablacyjnym tzn. wywołującym całkowite zniszczenie szpiku biorcy. Przy tak wykonanej procedurze następuje okres całkowitego zatrzymania hematopoezy z agranulocytozą i małopłytkowością. Ponadto moŝe dojść do powaŝnego uszkodzenia innych narządów wskutek toksyczności leków lub radioterapii. Te zagroŝenia powodują konieczność kosztownego leczenia w jednostce transplantacyjnej wyposaŝonej w system zapobiegający zakaŝeniom, które trwa zwykle 4 6-ciu tygodni. Jeśli przebieg jest nie powikłany, to po okresie aplazji następuje dosyć szybki rozwój hematopoezy dawcy, dochodzi więc do tzw. całkowitego chimeryzmu dawcy. Nasilenie zmian toksycznych jest większe u osób starszych lub obciąŝonych współistniejącymi chorobami. Analizy śmiertelności zaleŝnej od przeszczepu (TRM) wykazują, Ŝe u osób w wieku do 35 lat wynosi ona do 17%, podczas gdy w wieku powyŝej 45 lat jest dwukrotnie wyŝsza. Wskutek tego wskazania do allaotransplantacji z pełnym kondycjonowaniem muszą być szczególnie dokładnie rozwaŝone u osób starszych. Jeśli weźmie się pod uwagę systematyczny wzrost średniej wieku w krajach wysokorozwiniętych, oraz wyraźny wzrost zachorowalności na nowotwory u ludzi starszych, którzy chcą być równieŝ wyleczeni to w perspektywie naleŝy się spodziewać rosnącej liczby

Przeszczep alogeniczny komórek krwiotwórczych 699 kandydatów do przeszczepu w wieku powyŝej 50-ciu lat. To spowodowało poszukiwanie metod o mniejszym działaniu toksycznym i stało się przesłanką do rozwinięcia przeszczepień ze zredukowanym kondycjonowaniem RIC (1 5). Przygotowanie do przeszczepienia komórek krwiotwórczych powinno spełnić trzy zadania: 1) Zapewnić immunosupresję niezbędną do uzyskania tolerancji wszczepu. 2) Usunąć elementy szpiku i limfocyty biorcy ( zrobić miejsce ). 3) W przypadku nowotworów, usunąć resztkowe komórki nowotworowe. Alloprzeszczepy ze zredukowanym kondycjonowaniem (allotransplantation with reduced intensity conditioning allo- RIC) zapewniają głównie immunosupresję, natomiast pozostałe zadania przekazane zostają głównie limfocytom T dawcy. Obecnie preferowana jest nazwa przeszczep ze zredukowanym kondycjonowaniem RIC (1), obejmuje procedury nazywane teŝ allotransplantacją po kondycjonowaniu nie-mieloablacyjnym (skrót angielski NSCT od non-myeloablative stem cell transplantation) lub minitransplantacją. UŜywanie tej ostatniej nazwy nie jest zalecane, gdyŝ mylnie sugeruje ona, Ŝe chodzi o jakiś uproszczony zabieg, podczas gdy ten typ procedury wymaga bardzo profesjonalnego i długiego leczenia potransplantacyjnego. Charakterystyka procedury alloprzeszczepu szpiku ze zredukowanym kondycjonowaniem róŝni się od klasycznej w zakresie następujących trzech elementów: 1) składniki kondycjonowania i ich dawkowanie, 2) liczba przeszczepionych komórek, 3) leczenie po przeszczepieniu (1, 2, 3,). 1. Do kondycjonowania uŝywa się zestawów leków lub leków i napromieniania zapewniających silną immunosupresję, natomiast zniszczenie komórek krwiotwórczych jest tylko częściowe (nie występuje więc mieloablacja) Tabela 1. Chodzi więc bardziej o immuno-ablację niŝ o mielo-ablację (A. Gratwohl w 1). Od czasu gdy zaczęto stosować ten typ przeszczepiania (2, 4) pojawiło się wiele jego odmian. Wspólną ich cechą jest silna immunosupresja oparta na zastosowaniu fludarabiny oraz przeciwciał przeciw limfocytom T (ATG) lub w róŝnym stopniu zredukowanych dawek napromieniania na całe ciało (TBI), natomiast pozostałe składniki (busulfan, melfalan, cyklofosfamid, treosulfan) są wykorzystywane w bardziej zróŝnicowany sposób i po części dostosowane do leczonej choroby (1). Nie tylko nazwy procedur zaliczanych do zredukowanego kondycjonowania ale i definicje składników i dawek kondycjonowania ulegają w ostatnich latach zmianom i mają często charakter autorski, roboczy lub umowny. Dlatego obecnie, biorąc pod uwagę potencjał cytoredukcyjny i immunosupresyjny, do procedur określanych jako RIC zalicza się zarówno te z minimalnym kondycjonowaniem (nazywane mikrotransplantacjami), co oznacza uŝycie minimalnych dawek określonych eksperymentalnie (4), jak i procedury ze zredukowanym dawkowaniem, które są w róŝnym stopniu mieloablacyjne. W tabeli1 przedstawione są przykłady programów zredukowanego (FluBu, FluCy) oraz minimalnego kondycjonowania (Flu-TBI).

700 J. HOŁOWIECKI i wsp. Tabela 1. Przykłady programów o zredukowanej intensywności kondycjonowania (RIC, niemieloablacyjne NSCT) Table 1. Examples of regimens with reduced intensity conditioning (RIC, non-myeloablative NSCT) Charakterystyka programu kondycjonowania i immunosupresji po transplantacji FluBu+ATG: Fludarabina Busulfan ATG* Przeszczep; >4 10 6 CD34/kg, Cyklosporyna A, (Metotreksat) FluCy+ATG: Fludarabina Cyklofosfamid ATG Przeszczep: >4 10 6 CD34/kg, Cyklosporyna A. FluTBI: TBI Fludarabina Przeszczep; >4 10 6 CD34/kg, Cyklosporyna A i Mykofenolan mofetylu. Dawka dzienna 30 mg/m 2 iv 4 mg/kg po 5 mg/kg iv 3 mg/kg 10 mg/m 2 30 mg/m 2 iv 60 mg/kg iv 5 mg/kg iv 3 mg/kg 200 cgy 30 mg/m 2 iv W ciągu 30 minut 6,25 mg/kg p.o 15 mg/kg p.o. Liczba dawek Dni Uwagi 6 lub 5 2 4 3 6 2 4 1 3 10 do 5 7 do 3 6, 5 4 do 1 0 od dnia 1 do +90 +1, 3, 6 6 do 1 2, 1 4 do 1 0 od dnia 1 do +90 0 4, 3, 2 0 3 do 56 0 do 28 *Są w toku próby kliniczne z uŝyciem innych przeciwciał. Schemat wg S. Slevina, zalecany głownie w białaczkach szpikowych ostrych i przewlekłej białaczce szpikowej. Dawkowanie CS-A modyfikowane (1 3,5) Schemat wg S. Slevina, zalecany głownie w białaczkach limfoblastycznych, złośliwych chłoniakach. I szpiczaku mnogim. Dawkowanie CS-A modyfikowane. (1 3,5) Schemat opracowany w Seattle (Storb i wsp., (4)). Stosowany w róŝnych chorobach. Dawki zmniejszane stopniowo 2. W przeszczepach ze zredukowanym kondycjonowaniem waŝne jest aby liczba przeszczepionych komórek krwiotwórczych dawcy (1, 6, 7, 8) była moŝliwie wysoka. Limfocyty T dawcy w przeszczepionym materiale muszą bowiem wykonać uzupełniające działanie kondycjonujące, a więc usunąć resztki hematopoezy biorcy oraz resztkową chorobę nowotworową. DuŜa liczba komórek CD34+ konieczna jest natomiast dla zapewnienia wszczepu pomimo nieoptymalnego przygotowania (8). Najlepiej jeśli liczba komórek CD34 jest równa lub wyŝsza niŝ 4 miliony na kg wagi ciała biorcy. Zapewnia to przewagę hematopoezy dawcy i szybsze przejście z fazy chimeryzmu mieszanego do pełnego chimeryzmu dawcy (1 5). Najczęściej stosuje się komórki krwiotwórcze z krwi obwodowej (9, 10), rzadziej ze szpiku. Jeśli są one wcześniej izolowane metodą pozytywnej lub negatywnej selekcji, naleŝy zapewnić podanie odpowiedniej liczby komórek T (CD3+). Ich liczba nie powinna być niŝsza niŝ 0,1 10 6 /kg aby zapewnić wszczepienie komórek krwiotwórczych. Natomiast po prze-

Przeszczep alogeniczny komórek krwiotwórczych 701 kroczeniu 0,35 10 6 /kg wzrasta częstość reakcji GVH (6). Jeśli to moŝliwe zaleca się zamroŝenie komórek krwiotwórczych i/lub limfocytów w kilku porcjach w celu ich zastosowania w razie wtórnego niepowodzenia wszczepu lub objawów niedoboru limfocytów i obecności choroby resztkowej. Jest to szczególnie waŝne przy przeszczepieniu od niespokrewnionego dawcy, gdyŝ ponowne uzyskanie materiału lub wykonanie infuzji limfocytów dawcy w późniejszym czasie jest wtedy utrudnione. 3. Po przeszczepieniu zmniejszając immunosupresje doprowadza się do wyparcia hematopoezy biorcy przez rozrastający się szpik dawcy i ostatecznie doprowadza się do pełnego chimeryzmu dawcy. Dlatego takie leczenie bywa określane jako immunoterapia chimeryzmem mieszanym. Wykorzystywane są tu komórkowe mechanizmy przeciwnowotworowe określane jako reakcja przeszczep przeciw nowotworowi lub białaczce (1, 4, 11), akronimy; GVT, GVL. Limfocyty cytotoksyczne dawcy na zasadzie reakcji przeszczep przeciw nowotworowi usuwają ewentualną resztkową chorobę nowotworową. Z czasem następuje teŝ wyeliminowanie hematopoezy biorcy i postaje stan określany jako pełny chimeryzm biorcy. Dla optymalnego przebiegu przeszczepu typu RIC naleŝy śledzić chimeryzm, rekonstytuuję immunologiczną i resztkową chorobę nowotworową MRD. ZaleŜnie od potrzeby moŝna zastosować doszczep komórek dawcy lub podać limfocyty dawcy (DLI). Doszczep stosuje się w przypadku objawów wskazujących na brak wszczepu lub zmniejszanie się proporcji hematopoezy dawcy, czyli zmniejszenie chimeryzmu dawcy. Dodanie limfocytów jest celowe szczególnie wtedy gdy stwierdza się wzrost resztkowej choroby nowotworowej, lub gdy zbyt długo utrzymuje się chimeryzm mieszany. W praktyce taka potrzeba dodania limfocytów występuje w >20% przypadków, natomiast brak wszczepu w około 7 10%. DuŜe znaczenie ma leczenie immunosupresyjne po przeszczepie. Częściej niŝ przy przeszczepach standardowych z mieloablacją, stosowane są silniej działające leczenia polegające na skojarzeniu cyklosporyny A z mykofenolanem mofetylu. Po alloprzeszczepie RIC w pierwszych tygodniach brak jest zwykle cięŝkich objawów ubocznych i chorzy nie wymagają intensywnej opieki. Są jednak indywidualne róŝnice i np. u pacjentów, którzy wcześniej przeszli silne leczenia przeciw nowotworowe, moŝe wystąpić cięŝka cytopenia, podobnie jak po alloprzeszczepie ze standardowym kondycjonowaniem. Po około 3 4 tygodniach moŝe wytwarzać się mieszany chimeryzm i mogą się pojawić objawy ostrego GVH (stopnia II IV w 30 50%). W okresie od 3 18 miesiąca moŝe wystąpić przewlekła reakcja GVH, której częstość sięga 60%. Towarzyszyć mogą infekcje, czasem nagłe o szybkim i fatalnym przebiegu. Potrzebna jest więc dobra organizacja opieki nad chorym oraz duŝe doświadczenie i czujność lekarzy prowadzących. Pacjenci tacy powinni mieć dobre warunki w domu, zapewniony szybki dostęp do lekarza i moŝliwość natychmiastowej hospitalizacji. Niewątpliwą zaletą alloprzeszczepu ze zredukowanym kondycjonowaniem jest jednak moŝliwość stosowania u osób starszych lub słabszych biologicznie. Wymaga to jednak bardzo dobrej organizacji słuŝby zdrowia i ścisłej współpracy z chorym i rodziną. Analizy EBMT wykazały, Ŝe w ostatnich latach RIC stanowi ponad 25% wszystkich alloprzeszczepów i jest wykonywany, głównie u osób starszych (12). Zabiegi

702 J. HOŁOWIECKI i wsp. przeprowadzono nawet u chorych w wieku < 75 lat mających dawcę wśród rodzeństwa i <70 lat od dawcy niespokrewnionego. W 90% uŝywano komórek krwiotwórczych z krwi obwodowej, w 10% szpiku. Nie wykazano duŝych róŝnic w wynikach pomiędzy przeszczepami od rodzeństwa i niespokrewnionych dawców (12, 13). RIC moŝe być z powodzeniem zastosowany jako kolejny alloprzeszczep, po niepowodzeniu wcześniejszego standardowego przeszczepienia (14). WaŜnym polem dla zastosowania są chorzy z zespołem MDS występującym głównie w starszych grupach wieku (15 17). Badanie retrospektywne EBMT (15) u 621 wykazało znamienne zmniejszenie skumulowanej częstości śmierci niezaleŝnej od wznowy NRM po 3 latach, u leczonych RIC w porównaniu z przeszczepem standardowym (22% vs 15%, HR 0.61, 86% CI, p<0.01). Niestety częstość nawrotów RR w grupie RIC była wyŝsza (HR 1.61, p<0.001) tak, Ŝe w sumie całkowite przeŝycie OS było podobne (41% w RIC, 45% po standardowym). Nie było teŝ róŝnic w przeŝyciu wolnym od progresji PFS. MoŜna powiedzieć, Ŝe obniŝenie śmiertelności zaleŝnej od toksyczności kondycjonowania uzyskane dzięki RIC zostaje opłacone wyŝszą częstością nawrotu choroby. Istotną korzyścią jest moŝliwość leczenia chorych w starszym wieku, co potwierdzają teŝ inne badania (16, 17). Podobne są wnioski dotyczące zastosowania RIC w ostrych białaczkach szpikowych (17 19). Analiza EBMT (18) w grupie ponad 700 chorych w wieku =/>50 lat wykazała, Ŝe zastosowanie RIC było związane z niŝszą częstością GVH i niŝszym TRM, ale wyŝszą częstością nawrotów, wskutek czego OS jest podobny jak po allotransplantacji standardowej. Przegląd róŝnych badań (19) dowodzi, Ŝe RIC pozwala uzyskać u starszych chorych OS po 2 latach rzędu 45 50% i jest to istotny postęp w porównaniu z leczeniem chemioterapią 10 15%. Kolejnym waŝnym wskazaniem są oporne postacie szpiczaka plazmocytowego występującego najczęściej w starszym wieku i nieuleczalnego innymi metodami. Analiza EBMT u 320 pacjentów z opornym i nawrotowym szpiczakiem plazmocytowym leczonych RIC i 196 standardowym alloprzeszczepem (20) wykazała, Ŝe RIC zmniejsza NRM kosztem wzrostu RR, przy porównywalnym OS (38% RIC, 52% standard, ns). DuŜe jest zainteresowanie moŝliwością wykorzystania RIC w przewlekłej białaczce limfocytowej CLL nieuleczalnej bez alloprzesczepu, ale występującej głównie w wieku starszym, gdy alloprzeszczep z mieloablacyjnym kondycjonowaniem stwarza za duŝe ryzyko związane z zabiegiem. Wykazano, Ŝe u chorych z CLL po RIC występuje reakcja przeszczep przeciw białaczce GVL, co stwarza potencjalna moŝliwość wyleczenia. Kolejna analiza wykazała podobnie jaw w innych wskazaniach, Ŝe RIC pozwala obniŝyć śmiertelność zaleŝną od przeszczepu TRM (HR 0.4), co umoŝliwia zastosowanie u ludzi starszych, ale okupione jest to wyŝszym wskaźnikiem nawrotów (HR 2.65) (21, 22). Opisano teŝ zachęcające wyniki w chorobie Hodgkina (24) oraz próby stosowania w chorobach autoimmunologicznych i nowotworach litych (11). Wszystkie analizy dowodzą, Ŝe RIC w porównaniu ze standardowym alloprzeszczepem pozwala uniknąć wczesnych powikłań związanych z toksycznością kondycjonowania, powstają natomiast problemy w późniejszym okresie, rośnie częstość nawrotów choroby i w rezultacie ogólne prawdopodobieństwo przeŝycia OS i PFS nie ulegają poprawie. Zastosowanie RIC powinno dlatego odbywać się w ramach kontro-

Przeszczep alogeniczny komórek krwiotwórczych 703 lowanych badań klinicznych zmierzających do poprawy wyników. Uzasadnione jest wykorzystanie RIC u ludzi starszych lub biologicznie słabszych, z remisją choroby nowotworowej. Nie zaleca się natomiast tego typu leczenia w chorobie opornej i nawrotowej, z duŝą masą choroby resztkowej (12). Zachodzi pytanie jaką strategię wybrać aby przy niskiej toksyczności kondycjonowania uzyskiwać niską częstość nawrotu i dobre wyniki odległe OS i PFS. DuŜe znaczenie ma uzyskanie dobrej remisji przed transplantacją i kierowanie do niej pacjentów z niską MRD. Odnośnie samej procedury zarysowują się dwa kierunki działania: 1) Opracowanie optymalnych metod kondycjonowania, tzn. nisko toksycznych, ale zapewniających moŝliwie najskuteczniejsza mieloablację i usunięcie MRD. 2) Ulepszenie leczenia po transplantacji, które opiera się obecnie głównie na DLI, a potencjalnie moŝliwe było by wykorzystanie innych form immunoterapii (Kapp M i wsp. w 1). Najbardziej widoczne są badania nad ulepszeniem kondycjonowania, polegające na znajdywaniu minimalnych koniecznych dawek chemioterapii lub radioterapii w badaniach przedklinicznych (4, 5), lub teŝ klinicznych (19, 27). Obiecującym rozwiązaniem jest kondycjonowanie, którego siłę kontroluje się w oparciu o badanie poziomu leku, np. busulfanu, we krwi (28). Poszukuje się teŝ nowych leków o korzystnym profilu farmakokinetycznym, mało toksycznych i o silnym działaniu mieloablacyjnym i przeciw białaczkowym. Przykładem jest treosulfan, zastosowany w skojarzeniu z fludarabina i w przypadku przeszczepów od niespokrewnionych dawców z ATG. Po kooperacyjnych badaniach, które wyznaczyły minimalną dawkę treosulfanu, opracowany został nisko toksyczny program kondycjonowania (Treflu+/-ATG) mający mieloablacyjną charakterystykę (29). Prospektywne badanie u 40 chorych z CML wykazało, Ŝe zapewnia on niską toksyczność i niską częstość GVH, a jednocześnie wysokie wskaźniki przeŝycia (30). Potwierdzono jego wartość w leczeniu szpiczaka plazmocytowego (31), w końcowej fazie są międzynarodowe badania tego programu u chorych ostrą białaczką szpikową i w zespołach MDS (wyniki przedstawiane w 2008 na kongresach EBMT i ASH). PIŚMIENNICTWO 1. Apperley J, Carreras E, Gluckman E, Gratwohl A, Masszi T. The EBMT Handbook. Haematopoetic stem cell transplantation. European School of Haematology and EBMT. Forum Service Editore, 2008. 2. Giralt S. Slavin S. Eds. Non-Myeloablative Stem Cell Transplantation (NST), 2000, Darvin Scientific Publishing, Abingdon U.K. 3. Ball ED, Lister J, Law P. Hematopoetic Stem Cell Therapy, 2000, Churchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Philadelphia. 4. Storb R, Yu C, Wagner JL et al. Stable mixed hematopoietic chimerism in DLA-identical littermate dogs given sublethal total body irradiation before and pharmacological immunosuppression after marrow transplantation. Blood 1997; 89: 3048-3054.

704 J. HOŁOWIECKI i wsp. 5. Slavin S, Nagler A, Naparstek E, Kapelushnik Y, Aker M, Cividalli G, Varadi G, Kirschbaum M, Ackerstein A, Samuel S, Amar A, Brautbar C, Ben-Tal O, Eldor A, Or R. Nonmyeloablative stem cell transplantation and cell therapy as an alternative to conventional bone marrow transplantation with lethal cytoreduction for the treatment of malignant and nonmalignant hematologic diseases. Blood. 1998; 91: 756-63. 6. Urbano-Ispizua A, Rozman C, Pimentel P, Solano C, de la Rubia J, Brunet S, Perez-Oteiza J, Ferra C., Zuazu J, Caballero D, Carrvalhais A, Diez L, Espigado J, Martinez C, Campilho F, Sanz MA, Sierra J, Garcia-Conde J, Montserrat E. The number of donor CDs+ cells is the most important factor for graft failure after allogeneic transplantation of CD34+ selected cells frop periphereal blood fom HLA - identical siblings. Blood 2001; 97: 383-387. 7. Rocha V, Labopin M, Gluckman E et al. Influence of cell dose on outcome after HLA identical BMT for adults with AML in first CR. Bone Marrow Transplantation. 2001; 27 Suppl. 1, S2. 8. Bittencourt H, Rocha V, Chevret S et al. Association of CD34 cell dose with hematopoetic recovery, infections, and other outcomes after HLA identical sibling BMT. Blood, 2002; 99 (8): 2726-33. 9. Turner ML, Franklin IM, McClelland DBL. Haemopoietic progenitor cell harvesting, processing and storage: global regulation to ensure the quality of products for patients. British Journal of Haematology 1997; 99: 715-718. 10. Guba SC, Vesole DH, Jagannath S, Bracy D, Barlogie B, Tricot G. Peripheral stem cell mobilization and engraftment in patients over age 60. Bone Marrow Transplantation 1997; 20: 1-3. 11. Childs R, Chernoff A, Contentin et al. Regression of metastatic renal-cell carcinoma after nonmyeloablative allogeneic PBSCT. N Engl J Med. 2000; 343: 750-758. 12. Ljungman P, Urbano-Ispizua A, Cavazzana-Calvo M, Demirer T, Din G, Einsele H, Gratwohl A, Madrigal A, Niederwieser D, Passweg J, Rocha V, Saccardi R, Schouten H, Schmitz N, Socie G, Sureda AJ. Apperley for the European Group for Blood and Marrow Transplantation Allogeneic and autologous transplantation for haematological diseases, solid tumours and immune disorders: definitions and current practice in Europe Bone Marrow Transplantation. 2006; 37: 439 449. 13. Chacraverty R, Peggs K, Chopra R et al. Limiting transplantation related mortality following unrelated donor stem cell transplantationby using a nonmyeloablative conditioning regimen. Blood, 2002; 1071-1079. 14. Shaw BE, Mufti GJ, Mackinnon S, Cavenagh JD, Pearce RM, Towlson KE, Apperley JF, Chakraverty R, Craddock CF, Kazmi MA, Littlewood TJ, Milligan DW, Pagliuca A, Thomson KJ, Marks DI, Russell NH. Outcome of second allogeneic transplants using reduced-intensity conditioning following relapse of haematological malignancy after an initial allogeneic transplant.bone Marrow Transplant. 2008; Aug 25. 15. Martino R, Iacobelli S, Brand R, Jansen T, van Biezen A, Finke J, Bacigalupo A, Beelen D, Reiffers J, Devergie A, Alessandrino E, Mufti GJ, Barge R, Sierra J, Ruutu T, Boogaerts M, Falda M, Jouet JP, Niederwieser D, de Witte T. Myelodysplastic Syndrome subcommittee of the Chronic Leukemia Working Party of the European Blood and Marrow Transplantation Group. Retrospective comparison of reduced-intensity conditioning and conventional high-dose conditioning for allogeneic hematopoietic stem cell transplantation using HLA-identical sibling donors in myelodysplastic syndromes.blood. 2006; 108(3): 836-46. Epub 2006 Apr 16. Castro-Malaspina H, Harris RE, Gajewski J et al. Unrelated donor marrow transplantation for MDS: outcome analysis in 510 transplants facilitated by NMDP. Blood, 2002; 99: 1943-51. 17. Valcárcel D, Martino R. Reduced intensity conditioning for allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in myelodysplastic syndromes and acute myelogenous leukemia. Curr Opin Oncol. 2007; 19(6): 660-6. 18. Aoudjhane M, Labopin M, Gorin NC, Shimoni A, Ruutu T, Kolb HJ, Frassoni F, Boiron JM, Yin JL, Finke J, Shouten H, Blaise D, Falda M, Fauser AA, Esteve J, Polge E, Slavin S, Niederwieser D, Nagler A, Rocha V. Acute Leukemia Working Party (ALWP) of the European group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). Comparative outcome of reduced intensity and myeloablative conditioning regimen in HLA identical sibling allogeneic haematopoietic stem cell transplantation for patients older

Przeszczep alogeniczny komórek krwiotwórczych 705 than 50 years of age with acute myeloblastic leukaemia: a retrospective survey from the Acute Leukemia Working Party (ALWP) of the European group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). Leukemia. 2005; 19(12): 2304-12. 19. Niederwieser D, Lange T, Cross M, Basara N, Al-Ali H. Reduced intensity conditioning (RIC) haematopoietic cell transplants in elderly patients with AML. Best Pract Res Clin Haematol. 2006; 19(4): 825-38. Review. 20. Crawley C, Lalancette M, Szydlo R, Gilleece M, Peggs K, Mackinnon S, Juliusson G, Ahlberg L, Nagler A, Shimoni A, Sureda A, Boiron JM, Einsele H, Chopra R, Carella A, Cavenagh J, Gratwohl A, Garban F, Zander A, Björkstrand B, Niederwieser D, Gahrton G, Apperley JF. Chromic Leukaemia Working Party of the EBMT. Outcomes for reduced-intensity allogeneic transplantation for multiple myeloma: an analysis of prognostic factors from the Chronic Leukaemia Working Party of the EBMT. Blood. 2005; 105: 4532-9. 21. Schetelig J, Thiede C, Bornhauser M, Schwerdtfeger R, Kiehl M, Beyer J, Sayer HG, Kroger N, Hensel M, Scheffold C, Held TK, Hoffken K, Ho AD, Kienast J, Neubauer A, Zander AR, Fauser AA, Ehninger G, Siegert W; Cooperative German Transplant Study Group. Evidence of a graft-versusleukemia effect in chronic lymphocytic leukemia after reduced-intensity conditioning and allogeneic stemcell transplantation: the Cooperative German Transplant Study Group.J Clin Oncol. 2003; 15; 21(14): 2747-53. 22. Dreger P, Brand R, Milligan D, Corradini P, Finke J, Lambertenghi Deliliers G, Martino R, Russell N, van Biezen A, Michallet M, Niederwieser D; Chronic Leukemia Working Party of the EBMT. Reduced-intensity conditioning lowers treatment-related mortality of allogeneic stem cell transplantation for chronic lymphocytic leukemia: a population-matched analysis. Leukemia. 2005; 19(6): 1029-33 23. Jabbour E, Keating MJ, Champlin RE, Khouri IF. Stem cell transplantation for chronic lymphocytic leukemia: should not more patients get a transplant?. Bone Marrow Transplant. 2004; 34(4): 289-97. 24. Sureda A, Robinson S, Canals C, Carella AM, Boogaerts MA, Caballero D, Hunter AE, Kanz L, Slavin S, Cornelissen JJ, Gramatzki M, Niederwieser D, Russell NH, Schmitz N. Reduced-intensity conditioning compared with conventional allogeneic stem-cell transplantation in relapsed or refractory Hodgkin's lymphoma: an analysis from the Lymphoma Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. J Clin Oncol. 2008; 26(24): 4045-6; author reply 4046-7. 25. Sorror ML, Storer BE, Sandmaier BM, Maris M, Shizuru J, Maziarz R, Agura E, Chauncey TR, Pulsipher MA, McSweeney PA, Wade JC, Bruno B, Langston A, Radich J, Niederwieser D, Blume KG, Storb R, Maloney DG. Five-Year Follow-Up of Patients With Advanced Chronic Lymphocytic Leukemia Treated With Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation After Nonmyeloablative Conditioning. J Clin Oncol. 2008; [Epub ahead of print] 26. Giné E, Moreno C, Esteve J, Montserrat E. The role of stem-cell transplantation in chronic lymphocytic leukemia risk-adapted therapy. Best Pract Res Clin Haematol. 2007; 20(3): 529-43. 27. Stelljes M, Bornhauser M, Kroger M, Beyer J, Sauerland MC, Heinecke A, Berning B, Scheffold C, Silling G, Buchner T, Neubauer A, Fauser AA, Ehninger G, Berdel WE, Kienast J. Cooperative German Transplant Study Group.Conditioning with 8-Gy total body irradiation and fludarabine for allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. 28. Bornhauser M, Storer B, Slattery JT, Appelbaum FR, Deeg HJ, Hansen J, Martin PJ, McDonald GB, Nichols WG, Radich J, Woolfrey A, Jenke A, Schleyer E, Thiede C, Ehninger G, Anasetti C. Conditioning with fludarabine and targeted busulfan for transplantation of allogeneic hematopoietic stem cells. Blood. 2003; 102(3): 820-6. 29. Beelen DW, Trenschel R, Casper J, Freund M, Hilger RA, Scheulen ME, Basara N, Fauser AA, Hertenstein B, Mylius HA, Baumgart J, Pichlmeier U, Hahn JR, Holler E. Dose-escalated treosulphan in combination with cyclophosphamide as a new preparative regimen for allogeneic haematopoietic stem cell transplantation in patients with an increased risk for regimen-related complications. Bone Marrow Transplant. 2005; 35(3): 233-41.

706 J. HOŁOWIECKI i wsp. 30. Hołowiecki J, Giebel S, Wojnar J, Krawczyk-Kulis M, Markiewicz M, Hołowiecka-Goral A, Freund M, Casper J. Treosulfan and fludarabine low-toxicity conditioning for allogeneic haematopoietic stem cell transplantation in chronic myeloid leukaemia. Br J Haematol. 2008. [Epub ahead of print] 31. Schmidt-Hieber M, Blau IW, Trenschel R, Andreesen R, Stuhler G, Einsele H, Kanz L, Keilholz U, Marinets O, Beelen DW, Fauser AA, Volin L, Ruutu T, Uharek L, Fietz T, Knauf W, Hopfenmüller W, Thiel E, Freund M, Casper J. Reduced-toxicity conditioning with fludarabine and treosulfan prior to allogeneic stem cell transplantation in multiple myeloma. Bone Marrow Transplant. 2007; 39(7): 389-96. Praca wpłynęła do Redakcji 22.09.2008 r. i została zakwalifikowana do druku 29.09.2008 r. Adres do korespondencji: Prof. Jerzy Hołowiecki e-m: holow@sum.edu.pl, tel. 60 2552931, fax: 322091117 Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. A. Mielęckiego (SPSKM) Śląskiego Uniwersytetu Medycznego Katowice, ul Francuska 32