Acta Haematologica Polonica 2007, 38, Nr 3, str

Transkrypt

1 PRACA KAZUISTYCZNA Case Report Acta Haematologica Polonica 2007, 38, Nr 3, str JAN MACIEJ ZAUCHA, AGNIESZKA PIEKARSKA, DAMIAN SZATKOWSKI, ANDRZEJ HELLMANN Skuteczne przeszczepienie krwi pępowinowej po zredukowanym postępowaniu przygotowawczym u dorosłej chorej z nawrotem ostrej białaczki szpikowej po autologicznej transplantacji komórek krwiotwórczych opis przypadku Successful reduced intensity cord blood transplantation in an adult patient with relapsed acute myeloid leukaemia after autologous hematopoietic cell transplantation case report Z Katedry i Klinika Hematologii i Transplantologii Akademii Medycznej w Gdańsku Kierownik: Prof. dr hab. Andrzej Hellmann STRESZCZENIE W nawrocie ostrej białaczki szpikowej (AML) po autologicznej transplantacji komórek krwiotwórczych (auto-hct) jedyną szansę na uzyskanie trwałej remisji lub wyleczenia daje transplantacja allogeniczna. W przypadku braku w pełni zgodnego dawcy interesującą opcje stanowi zastosowanie krwi pępowinowej, ze względu na jej szybką dostępność. Redukcja intensywności postępowania przygotowawczego pozwala na bezpieczne przeprowadzenie zabiegu w przypadku złego stanu ogólnego biorcy, hipotetycznie zwiększa jednak ryzyko nieprzyjęcia przeszczepu z komórek krwi pępowinowej ze względu na ich zmniejszoną aloreaktywność. W pracy przedstawiono przebieg doboru i przeszczepienia krwi pępowinowej po zredukowanym postępowaniu przygotowawczym (cyklofosfamid 50 mg/kg w dniu 6, fludarabina 40 mg/m 2 w dniach 6,-5-4, -3 i -2 i całkowite napromienianie ciała w dawce 3Gy) u 22-letniej chorej z nawrotem AML po auto-hct. Chorej przetoczono 1,96 x 10 7 /kg komórek zgodnej w HLA-A,B DRB1 jednostki krwi pępowinowej. W profilaktyce choroby przeszczep przeciw gospodarzowi stosowano cyklosporynę do dnia +180 i mykofenolan mofetilu do +30. Przyjęcie przeszczepu (ANC>500/uL) uzyskano w dniu +21. Po 2 latach od zabiegu chora pozostaje nadal w remisji hematologicznej. W pracy omówiono problemy związane z doborem krwi pępowinowej w świetle obecnie obowiązujących rekomendacji oraz przedyskutowano zasadność zastosowania zredukowanego postępowania przygotowawczego. SŁOWA KLUCZOWE: Ostra białaczka szpikowa Przeszczep krwi pępowinowej Nie mieloablacyjne postępowanie przygotowawcze

2 340 J.M. ZAUCHA i wsp. SUMMARY Allogeneic hematopoietic cell transplantation (HCT) remains the only chance for long-term remission or cure for patients with relapsed acute myelogenous leukemia (AML) after prior autologous HCT. Cord blood appears to be an interesting source of allogeneic stem cells if fully matched unrelated donor cannot be identified, because of its prompt availability. Reduced intensity conditioning regimen allows performing allogeneic HCT safely in patients with poor performance status; however theoretically, it increases the risk of graft failure due to reduced alloreactivity of cord blood cells. Here we report a successful reduced intensity cord blood transplantation in a 22-year old patient with relapsed AML after prior autologous HCT. Conditioning regimen consisted of cyclophosphamide 50mg/kg on day 6, fludarabin 40 mg/m 2 on days -6, -5, -4, -3 and -2 and total body irradiation at a dose 3Gy. The patient received 1,96 x 10 7 /kg of fully matched (in HLA-A, B, DRB1) cord blood cells. Graft versus host disease prophylaxis consisted of cyclosporine until day +180 and mycophenolate mofetil until day +30. Engraftment (ANC>500) was achieved on day +21. The patient has remained in complete remission for more than two years after transplantation. The problems related to cord blood selection in view of current recommendations as well as the rationale for reduced intensity conditioning regimen before cord blood transplantation are discussed. KEY WORDS: Acute myelogenous leukaemia Cord blood transplantation Nonmyeloablative conditioning regimen WPROWADZENIE Mimo postępów w poznaniu biologii ostrej białaczki szpikowej oraz prób zastosowania nowych cytostatyków takich jak cloretazyna (1) lub terapii celowanej (2, 3) rokowanie u chorych ze wznową choroby po wcześniej wykonanej autologicznej transplantacji komórek krwiotwórczych (auto-hct) jest nadal bardzo powaŝne. Uzyskanie drugiej remisji jest trudne, a czas jej trwania krótki (4). Szanse na uzyskanie trwałej remisji daje jedynie transplantacja alogeniczna, dzięki reakcji przeszczep przeciw białaczce (4, 5). Warunkiem wykonania takiego zabiegu jest uzyskanie odpowiedzi na chemioterapię reindukcyjną oraz szybkie znalezienie alternatywnego dawcy, poniewaŝ czas trwania odpowiedzi zwykle nie jest długi. Taką moŝliwość stwarza uŝycie komórek krwi pępowinowej od dawcy niespokrewnionego, które moŝna pozyskać juŝ w miesiąc od rozpoczęcia poszukiwań (6, 7). Przeprowadzenie drugiej transplantacji obarczone jest duŝym ryzykiem powikłań toksycznych związanych z postępowaniem przygotowawczym, szczególnie u chorych wymagających więcej niŝ jednego kursu chemioterapii reindukcyjnej. Stąd intensywność postępowania przygotowawczego moŝe być istotnym czynnikiem warunkującym powodzenie transplantacji. W pracy przedstawiono przebieg przeszczepienia niespokrewnionej krwi pępowinowej po postępowaniu przygotowawczym o zredukowanej intensywności u chorej z nawrotem ostrej białaczki szpikowej (AML) po wcześniej wykonanej auto-hct.

3 Skuteczne przeszczepienie krwi pępowinowej 341 OPIS PRZYPADKU W kwietniu 2003 roku 22-letnia chora trafiła do szpitala powiatowego z powodu obrzęku lewego stawu kolanowego oraz gorączki. Podejrzewając ropne zapalenie dokonano nacięcia stawu. Zabieg był powikłany postępującą martwicą skóry i tkanki podskórnej. W morfologii krwi stwierdzono leukocytozę (20 500/uL) z obecnością blastów (9%), małopłytkowość (66 000/uL) i niedokrwistość (8,4 g/dl). Chorą z podejrzeniem AML przeniesiono do naszej kliniki. Na podstawie biopsji aspiracyjnej szpiku i badań cytochemicznych rozpoznano AML-M2. W badanie cytogenetyczne nie uzyskano metafaz. Zmiany wokół stawu kolanowego z rozległą martwicą otaczających go tkanek wskazywały na rozpoznanie zespołu Sweeta (8) i konieczność leczenia kortykosterydami. Chorej włączono leczenie indukcyjne wg schematu 3+7 (DA) oraz prednizon w dawce 1 mg/kg uzyskując częściową odpowiedź hematologiczną oraz ograniczenie i gojenie zmian skórnych. Po drugim cyklu indukcyjnym (DA) uzyskano całkowitą remisję, po której przeprowadzono udane przeszczepienie skóry celem wygojenia rany wokół kolana. Po tym przeprowadzono leczenie konsolidujące zgodnie z protokółem Polskiej Grupy ds. Leczenia Białaczek u Dorosłych. Druga konsolidacja połączona była z mobilizacja komórek progenitorowych. Uzyskano wystarczająca ilość komórek CD34 (3, /kg) do wykonania auto-hct (listopad 2003) po przygotowaniu wg schematu BEA (busulfan, etopozyd, arabinozyd cytozyny) Chora pozostawała w pełnej remisji hematologicznej do czerwca 2004, kiedy rozpoznano wznowę AML. Zastosowano terapię reindukcyjną wg schematu FLAG-M i FLAG-IDA a następnie leczenie konsolidujące, które zakończono w listopadzie Chorą w momencie wznowy (czerwiec 2004), z powodu braku dawcy rodzinnego, zgłoszono do Centrum Organizacyjno-Koordynacyjnego ds. Transplantacji Poltransplant celem rozpoczęcia poszukiwań dawcy niespokrewnionego. Poszukiwania we wrześniu 2004 roku zlecono Pracowni Dawców Szpiku przy Katedrze i Klinice Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Warszawie (kierownik Pracowni dr n. przyr. Anna Gronkowska). W rejestrach światowych nie stwierdzono w pełni zgodnego dawcy. Potencjalny dawca ze Słowenii okazał się niezgodny w HLA-C i HLA-DQ na poziomie antygenowym. Drugi potencjalny dawca z rejestru niemieckiego okazał się niezgodny w HLA-C i HLA-DQ na poziomie antygenowym oraz w HLA-DRB1 na poziomie allelicznym. Istniała wprawdzie szansa na dobór dawcy niezgodnego w jednym antygenie, wymagało to jednak wykonania dodatkowych badań wydłuŝając czas doboru. Jednocześnie zidentyfikowana jedną zgodną w antygenach A, B i DRB1 jednostkę krwi pępowinowej w rejestrze szwajcarskim o komórkowości pozwalającej na przetoczenie jedynie 1,96 x 10 7 /kg leukocytów w tym zaledwie 0, /kg komórek CD34+. Oprócz tej jednostki dostępnych były jeszcze 13 jednostek niezgodnych w jednym antygenie, z czego 3 o komórkowości pozwalającej na przetoczenie więcej komórek niŝ /kg, ale dodatkowo niezgodnych w HLA- DRB1 na poziomie allelicznym. Ze względu na konieczność jak najszybszego wykonania zabiegu zdecydowano w styczniu 2005 roku o przeszczepieniu komórek krwi pępowinowej. Po potwierdzenie

4 342 J.M. ZAUCHA i wsp. zgodności w antygenach DRB1 na poziomie wyŝszej rozdzielczości do transplantacji wybrano jednostkę w pełni zgodną mimo jej małej komórkowości. Z uwagi na przebytą autotransplantację oraz wyniszczenie chorej związane z intensywnym leczeniem reindukcyjnym (aktualna waga ciała 44,5 kg przy idealnej wadze ciała 55,4 kg) wybrano postępowanie przygotowawcze o zredukowanej intensywności składające się z cyklofosfamidu w dawce 50 mg/kg w dniu 6, fludarabiny w dawce 40 mg/m 2 w dniach - 6,-5, -4,-3 i -2 i całkowitego napromieniania ciała (TBI) w jednorazowej dawce 3 Gy w dniu 0. W profilaktyce choroby przeszczep przeciw gospodarzowi (GVH) zastosowano mykofenolan mofetilu oraz cyklosporynę. W dniu 0 ( ) przetoczono bez przemywania rozmroŝoną jednostkę krwi pępowinowej. Celem przyspieszenia regeneracji zastosowano granulocytarny czynnik wzrostu (Neupogen, Amgen) od dnia +1. Przebieg około-transpalntacyjny bez powikłań. Wzrost ANC> 500 i >2500/uL uzyskano odpowiednio w dniu +21 i +28 a płytek krwi>50,000/ul w dniu Nie obserwowano objawów ostrej choroby GVH. Od dnia +47 obserwowano eozynofilię (o maksymalnej wartości 4370/uL), która poprzedzała wystąpienie zmian skórnych typowych dla przewlekłej choroby GVH. Wówczas (dzień +180) włączono kortykosterydy w dawce 1 mg/kg uzyskując ustąpienie zmian skórnych oraz eozynofilii. Immunosupresje odstawiono w dobie Obecnie 2 lata po zabiegu chora pozostaje w całkowitej remisji hematologicznej, z pełnym chimeryzmem dawcy, bez objawów choroby GVH ze wskaźnikiem Karnofskiego 100%. OMÓWIENIE Kluczem do powodzenia alogenicznej transplantacji komórek krwi od dawcy niespokrewnionego jest optymalny wybór dawcy. Najlepsze wyniki uzyskuje się w przypadku pełnej zgodności miedzy biorcą i dawcą w ośmiu (9) (HLA-A,-B,-C, DRB1) a niektórzy sądzą, Ŝe w dziesięciu (10) antygenach (HLA-A,-B,-C, DRB1 i DQ) układu zgodności tkankowej. JednakŜe klinicysta w wyborze dawcy musi nie tylko uwzględnić stopień zgodności między biorcą i dawcą, ale równieŝ prawdopodobieństwo i czas niezbędny do znalezienia takiego dawcy. Identyfikacja i aktywacja dawcy w przypadku powszechnych haplotypów trwa (obecnie równieŝ w Polsce) nie dłuŝej niŝ trzy miesiące, a w przypadkach pilnych moŝna zabieg wykonać juŝ po 6 tygodniach od rozpoczęcia poszukiwań. W przypadku rzadszych haplotypów czas ten jest znacznie dłuŝszy. W optymalizacji czasu poszukiwań mogą pomóc algorytmy (wykorzystywane np. przez rejestr amerykański NMDP) (11) jednak dla niektórych chorych nigdy nie udaje się znaleźć dawcy. Zastosowanie krwi pępowinowej jako źródła komórek macierzystych układu krwiotwórczego do transplantacji alogenicznej posiada szereg zalet: szybka dostępność krew pępowinowa przeszczepiana jest około 4 6 tygodni szybciej niŝ szpik kostny (12), większa tolerancja niezgodności w układzie HLA, mniejsze ryzyko cięŝkiej choroby GVH i wreszcie mniejsze ryzyko przeniesienia infekcji wirusowych (6, 7). Największą wadą, oprócz niemoŝności wykonania infuzji limfocytów dawcy, jest często niewystarczająca ilość komórek potrzebnych do bezpiecznego przeprowadzenia zabie-

5 Skuteczne przeszczepienie krwi pępowinowej 343 gu u osoby dorosłej. W wyborze jednostki krwi pępowinowej naleŝy się kierować dwoma wskaźnikami: jej komórkowością oraz stopniem zgodności w antygenach HLA z biorcą. Z badań wynika, Ŝe przeŝycie chorych, którym przeszczepiono mniej komórek niŝ 2, /kg jest gorsze niŝ tych, którzy otrzymali więcej niŝ /kg (13). Minimalna ilość komórek niezbędnych do przeszczepienia musi być większa niŝ 2, /kg wg obecnie przyjętych rekomendacji (6, 14, 15). Negatywny wpływ zbyt małej ilości komórek krwi pępowinowej próbuje się zmniejszyć poprzez jednoczesne przeszczepienie dwóch jednostek (16) lub przeszczepienie jednostki krwi z komórkami CD34+ od dawcy haploidentycznego (17, 18). Wprawdzie działania te mają charakter eksperymentalny, to jednak wstępne wyniki są zachęcające. Retrospektywnie oceniane wyniki przeszczepień dwóch jednostek okazały się równie dobre jak jednej duŝej jednostki stąd rozpoczęto u dzieci randomizowane badanie porównujące przeŝycie chorych na AML poddanych transplantacji krwi pępowinowej z jednej duŝej jednostki lub dwóch mniejszych uŝytych w przypadku braku duŝej jednostki (sympozjum satelitarne organizowane przez National Marrow Donor Program w trakcie dorocznej konferencji Amerykańskiego Towarzystwa Hematologicznego, Orlando 2006). Na przeŝycie chorych wydaje się wpływać równieŝ stopień zgodności w antygenach HLA z dawcą. Sugerowało to doniesienie Rubinsteina i wsp, który juŝ w 1998 na podstawie wyników 562 transplantacji krwi pępowinowej wykazał, Ŝe im lepsza zgodność w antygenach w HLA-A i B na poziomie antygenowym oraz w DRB1 na poziomie wysokiej rozdzielczości (allelicznym) tym lepsze przeŝycie (19). Niedawno opublikowany zbiorczy raport ośrodków amerykańskich wykazał, Ŝe wpływ stopnia zgodności w antygenach HLA jest najbardziej widoczny u biorców, którym przeszczepiono mniej komórek niŝ 2, /kg (20). Większa komórkowość preparatu w pewnym stopniu kompensuje negatywny wpływ niezgodności w HLA, ale nie jest do końca jasne w jakim. Przyjmuje się jednak, Ŝe przy typowaniu HLA-A i B na poziomie niskiej rozdzielczości i DRB1 na poziomie allelicznym w wyborze preferuje się jednostki w pełni zgodne (6/6) lub niezgodne w 1 antygenie (5/6) w stosunku do jednostek niezgodnych w dwóch antygenach (4/6) (13). Nie jest jednak wiadome, czy niezgodność antygenowe w HLA-A, B i DRB1 są biologicznie ekwiwalentne. Wydaje się, Ŝe w przypadku niezgodności antygenowej naleŝy wybrać jednostkę zgodną w DRB1, najlepiej na poziomie allelicznym, choć nie ma na to przekonywujących dowodów. Stąd nadal nie jest w pełni jasne, jaki powinien być standard typowania jednostek krwi pępowinowej (wysoka czy niska rozdzielczość) oraz algorytm doboru. tym bardziej, Ŝe europejskie doniesienia nie potwierdziły wpływu roli niezgodności w HLA na przeŝycie, co moŝe wynikać z większej częstości wznów choroby podstawowej po transplantacji w pełni zgodnych jednostek (15, 21). W rejestrach krwi pępowinowej mamy dane dotyczące jej komórkowości oraz wyniki typowania antygenów HLA-A,-B i DRB1 na poziomie niskiej rozdzielczości (antygenowym). Dla naszej chorej zidentyfikowano w pełni zgodną jednostkę, ale o komórkowości nie wystarczającej na przetoczenie odpowiedniej (>2, /kg) ilości komórek. Jednocześnie wiedzieliśmy o istnieniu 3 jednostek niezgodnych w jednym antygenie o znacznie wyŝszej komórkowości. Podjęcie decyzji o wyborze jednostki nie

6 344 J.M. ZAUCHA i wsp. było sprawą prostą biorąc równieŝ pod uwagę wysokie ryzyko wznowy choroby podstawowej. Po konsultacjach z uznanymi ekspertami w zakresie transplantacji krwi pępowinowej (dr Gluckman, dr Wagner, dr Rubinstein, dr Chao), których opinie były rozbieŝne, oparliśmy się na radzie dr Rubinsteina, który sugerował uŝycie jednostki w pełni zgodnej mimo jej stosunkowo niskiej komórkowości, o ile byłaby ona zgodna w antygenach HLA-DRB1 na poziomie wyŝszej rozdzielczości. Doświadczenia własne dr Rubinsteina wskazywało, Ŝe w przypadku pełnej zgodności minimalna ilość komórek potrzebna do uzyskania wszczepu jest znacznie niŝsza od wartości (>2, /kg) przyjętych dla jednostek mogących posiadać 1 lub 2 niezgodności. Stwierdzenie pełnej zgodności w HLA-DRB1 na poziomie allelicznym przesądziło o wyborze jednostki w pełni zgodnej z rejestru szwajcarskiego. W przypadku braku takiej zgodności decyzja miedzy wyborem jednostki niezgodnej w jednym antygenie, ale o wyŝszej komórkowości z jednostką zgodną ale tylko na poziomie antygenowym byłaby jeszcze trudniejsza. Pełne badania HLA przeszczepionej jednostki wykazały niezgodność na poziomie antygenowym w HLA-C i DQ oraz allelicznym w HLA-A,-B, i drugim antygenie HLA-C, ale bez niezgodności w ligandach KIR. Druga trudna decyzja dotyczyła wyboru postępowania przygotowawczego. Wybór postępowania o zredukowanej intensywności podyktowany był wyniszczeniem chorej wynikającym z długich okresów pancytopenii w trakcie leczenia reindukcyjnego oraz niedawnym przebyciem auto-hct. Redukcja intensywności postępowania przygotowawczego miała równieŝ zmniejszyć ryzyko powikłań infekcyjnych w okresie aplazji, która po transplantacjach krwi pępowinowej trwa dłuŝej (o około 7 dni) w porównaniu do transplantacji komórek szpiku (22). Z drugiej strony zredukowane postępowanie hipotetycznie zwiększało ryzyko nieprzyjęcia przeszczepu oraz wznowy białaczki ze względu na zmniejszoną aloreaktywność komórek krwi pępowinowej. W przygotowaniu naszego protokołu oparliśmy się na doświadczeniu grupy dr Wagnera, który zastosował przed przeszczepieniem krwi pępowinowej u 22 wybranych dorosłych z zaawansowanymi chorobami rozrostowymi układu krwiotwórczego zredukowane postępowanie przygotowawcze składające się z cyklofosfamidu 50 mg/kg, fludarabiny 40mg/m 2 przez 5 dni oraz pojedynczej dawki TBI 2 Gy (23). Pomimo wielu obciąŝeń tej grupy chorych, prawdopodobieństwo przeŝycia roku wynosiła 0,41 i w sposób istotny nie róŝniło się od tych jakie raportowano (0,36; 0,3) po transplantacjach krwi pępowinowej z uŝyciem konwencjonalnego postępowanie przygotowawczego (22, 24). Mimo redukcji intensywności kondycjonowania zasadniczą przyczyną niepowodzeń opisywanej grupy chorych nie była wznowa choroby, ale głównie powikłania infekcyjne i niewydolność narządowa (23). Szybkie i trwałe przyjęcie przeszczepu z osiągnięciem pełnego chimeryzmu dawcy u naszej biorczyni potwierdzają doświadczenia grupy Wagnera (23), Ŝe u wybranych chorych, w szczególności u tych poddanych wcześniej transplantacji autologicznej lub intensywnej chemioterapii w ciągu 4 miesięcy przed zabiegiem moŝna uzyskać trwały wszczep krwi pępowinowej po zastosowaniu zredukowanego postępowania przygotowawczego. Podsumowując moŝna stwierdzić, Ŝe krew pępowinowa stanowi interesującą opcję w przypadku braku w pełni zgodnego dawcy niespokrewnionego. Zastosowanie zredu-

7 Skuteczne przeszczepienie krwi pępowinowej 345 kowanego postępowania przygotowawczego pozwala na bezpieczne przeszczepienie krwi pępowinowej u chorych u których ryzyko powikłań toksycznych związanych z postępowaniem przygotowawczym jest wysokie. Podziękowania We are deeply indebted to dr Pablo Rubinstein from the National Cord Blood Program of the New York Blood Center for his invaluable help in selection of cord blood unit for our patient. PIŚMIENNICTWO 1. Giles F, Rizzieri D, Karp J, et al. Cloretazine (VNP40101M), a novel sulfonylhydrazine alkylating agent, in patients age 60 years or older with previously untreated acute myeloid leukemia. J Clin Oncol. 2007; 25: Harousseau JL. Farnesyltransferase inihibitors in hematologic malignancies. Blood Rev 2007; 9: in press. 3. Heidel F, Cortes J, Rucker FG, et al. Results of a multicenter phase II trial for older patients with c-kit-positive acute myeloid leukemia (AML) and high-risk myelodysplastic syndrome (HR-MDS) using low-dose Ara-C and Imatinib. Cancer. 2007; 109: di Grazia C, Raiola AM, Van Lint MT, et al. Conventional hematopoietic stem cell transplants from identical or alternative donors are feasible in recipients relapsing after an autograft. Haematologica. 2001; 86: Schmid C, Schleuning M, Schwerdtfeger R, et al. Long-term survival in refractory acute myeloid leukemia after sequential treatment with chemotherapy and reduced-intensity conditioning for allogeneic stem cell transplantation. Blood. 2006; 108: Urbanowska E, Jedrzejczak W. Krew pępowinowa jako źródło komórek krwiotwórczych do przeszczepienia. Acta Haematol Pol 2004; 35, suppl 1: Korycka A, Robak T. Komórki macierzyste krwi pępowinowej-nadzieje i rzeczywistość. Acta Haematol Pol 2005; 36: Paydas S, Sahin B, Zorludemir S. Sweet's syndrome accompanying leukaemia: seven cases and review of the literature. Leuk Res. 2000; 24: Flomenberg N, Baxter-Lowe LA, Confer D, et al. Impact of HLA class I and class II highresolution matching on outcomes of unrelated donor bone marrow transplantation: HLA-C mismatching is associated with a strong adverse effect on transplantation outcome. Blood. 2004; 104: Petersdorf EW, Anasetti C, Martin PJ, et al. Limits of HLA mismatching in unrelated hematopoietic cell transplantation. Blood. 2004; 104: Hurley CK, Setterholm M, Lau M, et al. Hematopoietic stem cell donor registry strategies for assigning search determinants and matching relationships. Bone Marrow Transplant. 2004; 33: Dalle JH, Duval M, Moghrabi A, et al. Results of an unrelated transplant search strategy using partially HLA-mismatched cord blood as an immediate alternative to HLA-matched bone marrow. Bone Marrow Transplant. 2004; 33: Hurley CK, Wagner JE, Setterholm MI, Confer DL. Advances in HLA: practical implications for selecting adult donors and cord blood units. Biol Blood Marrow Transplant. 2006; 12 Suppl 1: Rocha V, Gluckman E. Clinical use of umbilical cord blood hematopoietic stem cells. Biol Blood Marrow Transplant. 2006; 12 Suppl 1: 3441

8 346 J.M. ZAUCHA i wsp. 15. Gluckman E, Rocha V, Arcese W, et al. Factors associated with outcomes of unrelated cord blood transplant: guidelines for donor choice. Exp Hematol. 2004; 32: Barker JN, Weisdorf DJ, DeFor TE, et al. Transplantation of 2 partially HLA-matched umbilical cord blood units to enhance engraftment in adults with hematologic malignancy. Blood. 2005; 105: Fernandez MN, Regidor C, Cabrera R, et al. Unrelated umbilical cord blood transplants in adults: Early recovery of neutrophils by supportive co-transplantation of a low number of highly purified peripheral blood CD34+ cells from an HLA-haploidentical donor. Exp Hematol. 2003; 31: Fernandez MN, Regidor C, Cabrera R. Umbilical-cord blood for transplantation in adults. N Engl J Med. 2005; 352: Rubinstein P, Carrier C, Scaradavou A, et al. Outcomes among 562 recipients of placental-blood transplants from unrelated donors. N Engl J Med. 1998; 339: Meyer E, Hanna K, Gebbie K. Cord Blood: Establishing a National Hematopoietic Stem Cell Bank Program. Washington, DC: National Academies Press, Kogler G, Enczmann J, Rocha V, Gluckman E, Wernet P. High-resolution HLA typing by sequencing for HLA-A, -B, -C, -DR, -DQ in 122 unrelated cord blood/patient pair transplants hardly improves long-term clinical outcome. Bone Marrow Transplant. 2005; 36: Rocha V, Labopin M, Sanz G, et al. Transplants of umbilical-cord blood or bone marrow from unrelated donors in adults with acute leukemia. N Engl J Med. 2004; 351: Barker JN, Weisdorf DJ, DeFor TE, Blazar BR, Miller JS, Wagner JE. Rapid and complete donor chimerism in adult recipients of unrelated donor umbilical cord blood transplantation after reducedintensity conditioning. Blood. 2003; 102: Laughlin MJ, Eapen M, Rubinstein P, et al. Outcomes after transplantation of cord blood or bone marrow from unrelated donors in adults with leukemia. N Engl J Med. 2004; 351: Praca wpłynęła do Redakcji r. i została zakwalifikowana do druku r. Adres Autora: dr hab. Jan Maciej Zaucha Katedra i Klinika Hematologii i Transplantologii Akademii Medycznej w Gdańsku jzaucha@amg.gda.pl,