Płock, dn... Wydział Gospodarki Mieniem Komunalnym Oddział Zarządzania Nieruchomościami Gminy Zespół d/s Rozdysponowania Nieruchomości WNIOSEK q o zamianę lokalu mieszkalnego z urzędu q o zamianę wzajemną* 1. Nazwisko i imię wnioskodawców... 2. Adres zamieszkania... 3. Dane o osobach ubiegających się o zamianę lokalu: Lp. Imię i nazwisko Rok urodzenia Stopień pokrewieństwa 1. Stan cywilny 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
4. Dane o lokalu (wypełnia administrator/ właściciel budynku): a) najemcą / właścicielem lokalu Nr... w budynku przy ul.... jest Pan/i... na podstawie decyzji / skierowania Nr...z. dnia... wydanej/go przez... b) lokal składa się z... pokoi o powierzchni każdego pokoju: 1 pok.... m 2 3 pok.... m 2 2 pok.... m 2 4 pok.... m 2 kuchnia o powierzchni... m 2 powierzchnia mieszkalna... m 2 powierzchnia użytkowa... m 2 c) mieszkanie położone jest na parterze /... piętrze, z windą / bez windy, balkon*. d) wyposażenie lokalu*: instalacja: kanalizacyjna, wodociągowa, ciepłej wody, gazowa, ogrzewanie piecowe / centralne, w.c.,.łazienka, inne pomieszczenia:... e) zajmowane mieszkanie jest lokalem*: kwaterunkowym, własnościowym, spółdzielczym lokatorskim, zakładowym, socjalnym, innym... f) mieszkanie położone jest w budynku*: mieszkalnym, niemieszkalnym, wyłączonym z użytkowania z uwagi na stan techniczny g) opłaty za lokal*: płacone regularnie: TAK / NIE występują zaległości w wys....zł za okres... Uwagi administratora/właściciela budynku:... Potwierdzenie wiarygodności powyższych danych:...... /data potwierdzenia/ /podpis i pieczątka administratora, właściciela/
5. W przedmiotowym lokalu zameldowane na pobyt stały są niżej wymienione osoby**: L.P Imię i nazwisko Data zameldowania Stan cywilny Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ** potwierdza Biuro Obsługi Klienta - stanowisko Nr 3. 6. Życzenia wnioskodawcy *: q Przy zamianie lokalu z urzędu: a) ilość pokoi... b) mieszkanie : większe, równorzędne, mniejsze c ) lokal wyposażony w urządzenia: instalacja: kanalizacyjna, wodociągowa, ciepłej wody, gazowa, ogrzewanie piecowe / centralne, w.c.,.łazienka, inne pomieszczenia:... Kondygnacja -... piętro / parter, q Jestem / nie jestem zainteresowana/y wynajęciem lokalu w zasobach TBS (czynszowego) q Przy zamianie wzajemnej: Nazwisko i imię drugiej strony zamiany:... Adres:...... 7. Uzasadnienie wniosku......... /podpis wnioskodawców/
Ja, niżej podpisany/a, świadomy/a treści art. 233 1 KK i uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za podawanie nieprawdziwych danych lub zatajenia prawdy oświadczam, że: - nie posiadam innych źródeł dochodu niż wymienione we wniosku, - nie posiadam innego mieszkania: służbowego, kwaterunkowego, spółdzielczego, lokatorskiego lub własnościowego, nie jestem członkiem spółdzielni mieszkaniowej, właścicielem mieszkania, działki budowlanej, domu, jak również takiego domu nie buduję, - nie ubiegam się o wynajęcie mieszkania z innych zasobów...... /podpis wnioskodawców/ Wymagane załączniki:*: dowody osobiste wszystkich pełnoletnich osób do wglądu zaświadczenia o wszystkich dochodach brutto: średnia z 3 ostatnich m-cy a w przypadku osób bezrobotnych zaświadczenie z Urzędu Pracy dotyczące tego okresu zaświadczenie, potwierdzone przez administrację oraz wydział meldunkowy, o innym miejscu zameldowania małżonka pisemna zgoda dysponenta lokalu, w przypadku zamiany mieszkania innego niż kwaterunkowe oświadczenie dotyczące kaucji mieszkaniowej * odpowiednie zakreślić Uwaga! O każdej zmianie sytuacji przedstawionej we wniosku, wnioskodawca jest zobowiązany poinformować tut. Urząd.
I. Wypełnia administrator budynku/lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasta Płock. Kaucja mieszkaniowa z tytułu najmu lokalu nr przy ul... w Płocku została wpłacona w dniu.....w wysokości......zł (słownie... zł). Płock, dnia...... (podpis i pieczątka administratora, właściciela) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ II. Wypełnia wnioskodawca/cy, najemca/cy lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasta Płock. O Ś W I A D C Z E N I E (dotyczy naliczania kaucji mieszkaniowej przy zawieraniu umowy najmu w związku z zamianą lokalu, w sytuacji gdy za pozostawiony do dyspozycji miasta lokal została wpłacona kaucja przed dniem 12 listopada 1994 roku) 1. Nazwisko, imię wnioskodawcy/ców.... 2.Adres zamieszkania...... 3.Adres do korespondencji...... 4.Nr telefonu...... *Niniejszym oświadczam, że zrzekam się roszczenia o waloryzacje kaucji mieszkaniowej wpłaconej w dniu..r. w związku z wynajęciem lokalu nr. w budynku nr... przy ul... w Płocku. *Niniejszym oświadczam, że nie wyrażam zgody na zrzeczenie się roszczenia o waloryzację kaucji mieszkaniowej i będę korzystał z tego uprawnienia. Pouczenie Zadeklarowanie skorzystania z prawa do waloryzacji kaucji mieszkaniowej, w przypadku otrzymania zamiany lokalu, skutkuje koniecznością wniesieniem wpłaty kaucji zabezpieczającej należności wynajmującego z tytułu najmu tego lokalu. Oświadczam, że zostałem poinformowany o skutkach prawnych w/w oświadczenia...... Płock, dnia........ (podpis wnioskodawcy/ów) *niepotrzebne skreślić