Regulamin przyznawania i realizacji stypendiów Fundacji Światło Nadziei

Podobne dokumenty
Regulamin przyznawania i realizacji stypendiów Fundacji Światło Nadziei

Regulamin przyznawania i realizacji stypendiów dla uczniów szkół wyŝszych Fundacji Światło Nadziei.

Wniosek o przyznanie stypendium Fundacji Imienia Arcybiskupa Jerzego Ablewicza na rok szkolny 2014/2015

WNIOSEK UCZNIA GIMNAZJUM

Wniosek o przyznanie stypendium edukacyjnego Fundacji Dzieło Nowego Tysiąclecia na rok szkolny 2007/08

Wniosek o przyznanie stypendium edukacyjnego Fundacji Dzieło Nowego Tysiąclecia na rok szkolny 2007/08

Wniosek o przyznanie stypendium Fundacji Imienia Arcybiskupa Jerzego Ablewicza na rok szkolny 2015/2016

Imię i nazwisko... PESEL... NIP... Data i miejsce urodzenia... Imiona rodziców... Adres zameldowania... Adres do korespondencji...

WNIOSEK. o przyznanie stypendium w ramach Programu Solidarni Fundacji Świętego Mikołaja, II semestr rok szkolny 2010/2011. Wnioskuję po raz pierwszy

WNIOSEK. o przyznanie stypendium w ramach Programu Stypendialnego Solidarni Fundacji Świętego Mikołaja, rok szkolny 2010/2011

WNIOSEK O STYPENDIUM z Funduszu Stypendialnego im. Braci Potoczków DLA UCZNIA

OŚWIADCZENIE. ... (miejscowość, data) ... (imię i nazwisko) (adres) ...

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium

Wniosek o przyznanie Stypendium na rok szkolny.

Wniosek do Wójta Gminy Nowa Karczma o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolne)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

CZĘŚĆ A. Dane wnioskodawcy. Nazwisko ucznia/słuchacza Imiona ucznia/słuchacza Data i miejsce urodzenia ucznia PESEL ucznia. Imię i nazwisko ojca

Wniosek o przyznanie Stypendium Równe Szanse w ramach programu stypendialnego prowadzonego przez Stowarzyszenie Wspieranie Rozwoju Dziecka

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM. Informacja o uczelni i kierunku studiów. Potwierdzając prawdziwość powyższych danych proszę o przyznanie stypendium.

Numer wniosku Data przyjęcia wniosku Podpis osoby przyjmującej wniosek

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK. 1. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium szkolnego. Telefon Miejsce zamieszkania

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM. Informacja o uczelni i kierunku studiów. Potwierdzając prawdziwość powyższych danych proszę o przyznanie stypendium.

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./.

Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość PŁOCK Kod pocztowy - Poczta. Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy - Poczta

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na okres od... ( imię i nazwisko ) Liceum * w roku szkolnym 2016/2017 beneficjent jest Studium/Kolegium *

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. w roku szkolnym. /.

Do Burmistrza Brześcia Kujawskiego WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na okres od 1 września...r. do 30 czerwca...r.

Wnioskodawca: Miejsce zamieszkania. Adres stałego zameldowania. Informacja o szkole

Uchwała Nr XXVI/224/2013 Rady Miejskiej Gminy Stęszew z dnia 26 marca 2013 r.

Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr LX/1265/14 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 25 czerwca 2014r.

Uchwała Nr XVIII/119/2004 Rady Powiatu Krapkowickiego z dnia 23 września 2004 r.

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników dla uczniów z terenu Gminy Miasto Rzeszów w roku 2010

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Regulamin przyznawania Stypendium Miasta Kalisza im. Jana Pawła II dla uczniów zwany dalej Regulaminem

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

Regulamin Stypendialny Fundacji Dom Trzeciego Tysiąclecia im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Zamościu

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2011/2012

WNIOSEK o dofinansowanie zakupu podręczników w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 r. Wyprawka szkolna"

Zarządzenie nr 52/2014 Burmistrza Miasta Lubawa z dnia 18 sierpnia 2014 r.

Do Wójta Gminy w Jakubowie. (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, tel. kontaktowy, nazwa szkoły, gdy wnioskodawcą jest dyrektor)

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM w roku szkolnym /

W roku szkolnym 20.../20... jestem uczniem /słuchaczem/ klasy/roku Adres stałego zameldowania

Wniosek o udzielenie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. Wyprawka szkolna

I. DANE WNIOSKODAWCY(wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI) 1. Imię i nazwisko WNIOSKODAWCY. 3. Adres do korespondencji WNIOSKODAWCY

REGULAMIN. udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Stare Pole. Rozdział I

REGULAMIN PRZYZNAWANIA I PRZEKAZYWANIA STYPENDIÓW NA WYRÓWNYWANIE SZANS EDUKACYJNYCH UCZNIÓW SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ UMO

DO WÓJTA GMINY SZYPLISZKI Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego na rok szkolny 2010/ PESEL...nr telefonu...

Włodawa. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011 Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br.

Wniosek do Wójta Gminy Wilkowice

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na okres od 01 września 2008 r. do 30 czerwca 2009 r.

Imię i nazwisko Imię i nazwisko Informacja o miejscu spełniania obowiązku szkolnego lub obowiązku nauki. Nazwa szkoły...

Załącznik do Regulaminu Przyznawania Stypendium Socjalnego i WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW

W N I O S E K o przyznanie wyprawki szkolnej dla uczniów zamieszkałych/zameldowanych na terenie miasta Kobyłka w roku szkolnym 2013/2014r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

Wnioskodawca (należy zaznaczyć stawiając znak X ) Dane ucznia/słuchacza, któremu ma zostać przyznane stypendium szkolne

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM./.

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w roku szkolnym../

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017/ DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ UCZNIOM NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW

Fundusz Rozwiń skrzydła im. J. i J. Putka Wniosek o przyznanie stypendium

Referat Edukacji i Informacji

... (imię i nazwisko wnioskodawcy, adres, telefon kontaktowy) 1) Dane osobowe ucznia. 1) Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów

Dokumenty niezbędne do stypendium

Wniosek do Prezydenta Miasta Ostrowca Świętokrzyskiego

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym... Dane wnioskodawcy (rodzica, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły/ośrodka/kolegium)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2014/2015

Zarządzenie Nr 30/2010 Wójta Gminy Skąpe z dnia 16 lipca 2010 roku

WNIOSKODAWCA DANE OSOBOWE UCZNIA. INFORMACJE O SZKOLE (w roku szkolnym 2013/2014)

UCHWAŁA NR XII/54/15 RADY MIEJSKIEJ JABŁONOWA POMORSKIEGO. z dnia 24 września 2015 r.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku. w roku szkolnym

Olsztyn, dnia 16 stycznia 2019 r. Poz. 434 UCHWAŁA NR II/34/2018 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU. z dnia 20 grudnia 2018 r.

Olsztyn, dnia 2 marca 2016 r. Poz. 992 UCHWAŁA NR XIII/293/2016 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU. z dnia 18 lutego 2016 r.

WNIOSEK. ... (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia(słuchacza), dyrektora szkoły) ... (adres składającego wniosek)

Do Wójta Gminy Chybie

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny...

ZARZĄDZENIE NR /2013 WÓJTA GMINY BRZEŹNICA. z dnia 15 lipca 2013 r.

4. Informacja o szkole, do której w roku szkolnym 2015/2016 będzie uczęszczać dziecko.

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego na rok szkolny... kod pocztowy miasto

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM rok akademicki dla studentów PWSZ w Koninie

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2013/2014

Urząd Miasta w Ostrowcu Świętokrzyskim

Dane o uczniu. Nazwisko.. Imię/imiona/. PESEL.. Nazwisko i imię ojca Nazwisko i imię matki.. Data i miejsce urodzenia dziecka.. Adres zamieszkania..

UCHWAŁA NR 245/2017 ZARZĄDU POWIATU MALBORSKIEGO. z dnia 25 stycznia 2017 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

Zarządzenie Nr 40/2009 Wójta Gminy Miasteczko Krajeńskie z dnia 20 sierpnia 2009 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. ... (wpisać odpowiednio: rodzic/opiekun prawny, pełnoletni uczeń/słuchacz, dyrektor szkoły)

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2015/2016

I. Dane ucznia ubiegającego się o stypendium

... (imię i nazwisko bezrobotnego)... (adres zamieszkania)... ( numer PESEL)

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

A g r a f k a A g o r y

Transkrypt:

Regulamin przyznawania i realizacji stypendiów Fundacji Światło Nadziei Używane określenia 1. Komitet -Diecezjalny Komitet Stypendialny 2. Komisja - Szkolna Komisja Stypendialna 3. Zarząd - Zarząd Fundacji Światło Nadziei I. Postanowienia ogólne. 1. O stypendia mogą się ubiegać uczniowie zamieszkali na terenie Diecezji Bielsko- Żywieckiej. 2. Po raz pierwszy wniosek o stypendium należy składać na adres Fundacji do 30 czerwca danego roku (wniosek stanowi załącznik nr 1 do regulaminu). 3. Uczeń, który otrzymuje stypendium, składa wniosek o jego przedłużenie ( stanowiący załącznik nr 2 do regulaminu)w terminie 30 czerwca. 4. Pierwszy raz stypendium jest przyznawane na okres od września do czerwca następnego roku. 5. Przy kontynuacji stypendium jest ono przyznawane na okres od sierpnia do czerwca następnego roku. 6. Dla starających się o stypendium po raz pierwszy obowiązują kryteria określone w pkt. II regulaminu. 7. Warunki kontynuacji stypendium określa pkt. IV regulaminu. 8. Stypendium może być wykorzystane na pokrycie kosztów związanych z procesem kształcenia się, szczególnie na: zakup pomocy naukowych, pokrycie kosztów uczestnictwa w kółkach naukowych, kursach językowych, a także na pokrycie kosztów wyżywienia, wycieczek szkolnych i innych wydatków socjalnych. II. Kryteria przyznawania stypendium 1. Stypendium po raz pierwszy przyznawane jest wyłącznie dla uczniów siódmej i ósmej klasy szkoły podstawowej 2. Uczeń może otrzymać stypendium jeżeli spełnia następujące warunki: a) ocena z zachowania wzorowa, b) posiada szczególne uzdolnienia w jakiejś dziedzinie, c) średnia ocena za ostatni rok nauki nie niższa niż 4,75(liczona z oceną z religii, bez oceny zachowania), d) średni dochód w rodzinie ucznia- ustalony wg zasad określonych w załączniku do wniosku- nie przekracza 0,6 najniższego wynagrodzenia brutto ogłaszanego przez Ministra Pracy i Polityki Społecznej wg stanu składania wniosku o stypendium, e) otrzyma pozytywną opinię ks. proboszcza parafii zamieszkania ucznia. 3. Uczeń, który otrzyma stypendium, o ile nie przestanie spełniać warunków, może je otrzymywać przez cały okres nauki, do ukończenia szkoły średniej. 4. Stypendysta jest zobowiązany do uczestnictwa w programie formacyjnym organizowanym przez Fundację.

III. Tryb przyznawania stypendium. 1. Prośbę o stypendium składają rodzice lub opiekunowie prawni ucznia do dyrektora szkoły dołączając następujące dokumenty : - ostatnie świadectwo szkolne ucznia (potwierdzona kserokopia), - zaświadczenia o dochodach brutto, - opinie ks. proboszcza parafii, w której uczeń mieszka, - PIT 2C wypełniony przez ucznia. 2. Dyrektor, do którego wpłynęła prośba powołuje Komisję, w skład której wchodzą: - dyrektor szkoły - katecheta - przedstawiciel Rady Pedagogicznej - przedstawiciel Rady Rodziców 3. Z posiedzenia Komisji sporządzany jest protokół. 4. Komisja podejmuje rozstrzygnięcia większością głosów, przy obecności co najmniej ¾ składu Komisji. 5. Komisja składa wniosek o przyznanie stypendium tylko dla jednego ucznia ze szkoły, w uzasadnionych przypadkach Komisja może złożyć wnioski o dwa stypendia. 6. Wzór wniosku o stypendium Fundacji oraz wniosek o wznowienie stypendium zawierają załączniki do niniejszego regulaminu. 7. Praca w składzie Komisji jest wykonywana społecznie. 8. Wnioski o stypendia rozpatruje Komitet, zgodnie z ustalonym trybem, a przyznaje Zarząd. 9. Wysokość stypendium proponuje Komitet biorąc pod uwagę spełnienie kryteriów określonych w pkt. II 2 10. Zarząd może podjąć uchwałę o przyznaniu stypendium, mimo nie spełnienia któregoś z warunków, jeśli opinia szkoły jak i księdza proboszcza będzie wskazywała na szczególne uzdolnienia ucznia. IV. Kryteria przedłużenia stypendium. 1. Stypendysta może mieć przedłużone stypendium po spełnieniu następujących warunków: a) ocena z zachowania co najmniej bardzo dobra, b) średnia ocen 4,75 w szkole podstawowej i 4,0 w szkole średniej c) dochód na członka rodziny nie przekracza 0,6 najniższego wynagrodzenia brutto ogłaszanego przez Ministra Pracy i Polityki Społecznej, wg stanu składania wniosku o stypendium, d) uzyska pozytywną opinie księdza proboszcza, e) uczestniczył w spotkaniach formacyjnych w ciągu roku. 2. Jeżeli stypendysta nie spełnia tylko jednego z powyższych warunków, Komitet może wnioskować do Zarządu o kontynuowanie stypendium. V. Realizacja, cofnięcie stypendium 1. Środki stypendialne są wypłacane gotówką za potwierdzeniem odbioru, w wyjątkowych wypadkach mogą być przesłane na rachunek bankowy. 2. Prawidłowość wypłacanych stypendiów nadzoruje Zarząd Fundacji.

Załącznik nr 1 do Regulaminu WNIOSEK O STYPENDIUM FUNDACJI ŚWIATŁO NADZIEI DLA UCZNIA SZKOŁY PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 20.../20... Działając na podstawie Regulaminu przyznawania i realizacji stypendiów Fundacji Światło Nadziei, na posiedzeniu w dniu. r. Szkolna Komisja Stypendialna..w..... (nazwa szkoły) (miejscowość siedziba szkoły) w składzie: 1.. 2.. 3.. 4.. po rozpatrzeniu sprawy postanowiła złożyć do Fundacji Światło Nadziei Wniosek o stypendium na rok szkolny 20.../20... dla: Dane osobowe ucznia: Imię i nazwisko: Data i miejsce urodzenia: PESEL Imiona rodziców lub opiekunów prawnych Adres zamieszkania.. kod pocztowy poczta... Telefon.. E-mail ew. adres do korespondencji Parafia zamieszkania Inne dane o uczniu: Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym Średni dochód na osobę w rodzinie * Średnia ocen za ostatni rok nauki Ocena z zachowania w ostatnim roku nauki

Zaangażowanie w życie szkoły i parafii..... Szczególne uzdolnienia i zainteresowania ucznia.. Dodatkowe informacje: Nazwa szkoły: Adres szkoły: Telefon, fax, e-mail Imię i nazwisko dyrektora szkoły: Imię i nazwisko katechety: Podpisy członków Szkolnej Komisji Stypendialnej: 1. 2. 3. 4. Załączniki: 1. Formularz: Dane o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia ubiegającego się o przyznanie/przedłużenie stypendium z Fundacji Światło Nadziei wraz z dokumentami potwierdzającymi dochody w rodzinie (m.in. Rozliczenia roczne PIT, dochody z gospodarstwa rolnego, decyzje o zasiłkach rodzinnych i innych stałych zasiłkach pomocy społecznej) 1. Potwierdzona kopia ostatniego świadectwa szkolnego 2. Opinia księdza Proboszcza 3. Zdjęcie legitymacyjne * Wyliczony na podstawie danych ujętych w załączniku do wniosku. Wniosek wraz ze wszystkimi załącznikami należy przesłać na adres:

Fundacja Światło Nadziei ul. Żeromskiego 5-7; 43-300 Bielsko-Biała Załącznik nr 2 do Regulaminu WNIOSEK UCZNIA O PRZEDŁUŻENIE STYPENDIUM FUNDACJI ŚWIATŁO NADZIEI NA ROK SZKOLNY 20.../20... 1. Dane osobowe ucznia ubiegającego się o przedłużenie stypendium Nazwisko i imię: Data i miejsce urodzenia:... PESEL Imiona rodziców. Adres zameldowania.. kod pocztowy poczta.. Powiat.. Województwo.. Telefon dom. Telefon kom.. E-mail. Parafia zamieszkania. Ewentualnie adres do korespondencji, jeśli jest inny niż zamieszkania........ 2. Sytuacja rodzinna ucznia Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym. Czy rodzice pracują (tak/nie) ojciec matka. Czy rodzice są bezrobotni (tak/nie) ojciec matka. Czy rodzice otrzymują emeryturę (tak/nie) ojciec matka...

Podpis ucznia Podpis rodzica lub opiekuna 3. Dane szkoły Nazwa szkoły: Adres szkoły: Telefon, fax, e-mail W roku szkolnym 20.../20... uczeń ukończył klasę Średnia ocen.. Ocena z zachowania Osiągnięcia ucznia w roku szkolnym 20.../20...... Pieczątka Szkoły...... Podpis wychowawcy Załączniki do wniosku: 1. Formularz: Dane o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia ubiegającego się o przyznanie/przedłużenie stypendium z Fundacji Światło Nadziei wraz z dokumentami potwierdzającymi dochody w rodzinie (m.in. Rozliczenia roczne PIT, dochody z gospodarstwa rolnego, decyzje o zasiłkach rodzinnych i innych stałych zasiłkach pomocy społecznej) 2. Potwierdzona kopia ostatniego świadectwa szkolnego. 3. Opinia ks. Proboszcza. Wniosek wraz ze wszystkimi załącznikami należy przesłać na adres: Fundacja Światło Nadziei ul. Żeromskiego 5-7; 43-300 Bielsko-Biała

Załącznik do wniosku Dane o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia ubiegającego się o przyznanie/przedłużenie* stypendium z Fundacji Światło Nadziei Rodzina kandydata do stypendium składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: 1 L.p. Imię i nazwisko Data urodzenia Pokrewieństwo 1. Kandydat do stypendium 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Miejsce zatrudnienia lub nauki Kwota(suma) dochodu 2 za rok 20... Razem dochód: Moja rodzina posiada lub użytkuje indywidualne gospodarstwo rolne o ogólnej powierzchni przeliczeniowych ha nie posiada i nie użytkuje indywidualnego gospodarstwa rolnego. 3 W bieżącym roku kalendarzowym została podjęta (utracona) 3 praca przez członka rodziny L.p. Imię i nazwisko Data podjęcia Data utracenia Miejsce Dochód z pracy 1 W tabeli należy wymienić wszystkie osoby wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. W pozycji nr 1 należy wpisać ucznia, ubiegającego się o stypendium, a następnie pozostałych członków rodziny, określając pokrewieństwo, np. ojciec, matka, dziadek, brat, ojczym, itp. 2 Wysokość średniego dochodu miesięcznego (brutto) na osobę, ustala się na podstawie dochodów brutto w gospodarstwie domowym za cały poprzedni rok. Ustalenie to dokonuje się przez dodanie wszystkich dochodów brutto osób wymienionych w tabeli i podzielenie tej sumy przez liczbę osób, a następnie liczbę miesięcy. Należy przy tym uwzględnić wszystkie źródła dochodów, jak wynagrodzenie za pracę, zasiłki rodzinne, emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, alimenty i świadczenia z funduszu alimentacyjnego, zasiłki dla bezrobotnych, dochody z gospodarstwa rolnego, dochody z prowadzenia działalności gospodarczej, stałe zasiłki z pomocy społecznej, dodatek mieszkaniowy. 3 Niepotrzebne skreślić

pracy pracy zatrudnienia za pierwszy pełny miesiąc kalendarzowy W bieżącym roku kalendarzowym od dnia została podjęta, zakończona, zawieszona do dnia 3 działalność pozarolnicza opodatkowana na zasadach ogólnych lub opodatkowana na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne przez (imię i nazwisko członka rodziny) i dochód z tego źródła na dzień złożenia wniosku wynosi zł W bieżącym roku kalendarzowym od dnia.. zostało utracone prawo do zasiłku, renty, przez: 1. (imię i nazwisko członka rodziny) 2. (imię i nazwisko członka rodziny) 3. (imię i nazwisko członka rodziny) Średni dochód miesięczny (brutto) na jedną osobę w rodzinie wynosi. zł Świadomy odpowiedzialności karnej w przypadku podania nieprawdziwych danych oświadczam, że przedstawione informacje są zgodne ze stanem faktycznym, dnia miejscowość. podpis rodzica lub opiekuna