Fundusz Rozwiń skrzydła im. J. i J. Putka Wniosek o przyznanie stypendium

Transkrypt

1 Fundusz Rozwiń skrzydła im. J. i J. Putka Wniosek o przyznanie stypendium 1. Dane osoby ubiegającej się o stypendium Imię i nazwisko... Adres zameldowania ul.... nr domu... nr lokalu... Kod poczt.... poczta... miejscowość... Adres zamieszkania (jeśli inny niż zameldowania) ul.... nr domu... nr lokalu... Kod poczt.... poczta... miejscowość... PESEL... adres ... Telefon stacjonarny:... tel. komórkowy Nazwa i adres kończonej szkoły ponadgimnazjalnej Nazwa organizacji rekomendującej kandydata/tkę Sytuacja rodzinna i materialna kandydata/ki a. Liczba osób w rodzinie... b. Średni dochód na osobę w rodzinie (według załączonego oświadczenia o sytuacji rodzinnej i materialnej) wynosi Oceny ze świadectwa z klasy II liceum lub III technikum i I semestru bieżącego roku szkolnego: Przedmiot zachowanie język polski język... język... historia wiedza o społeczeństwie wiedza o kulturze matematyka fizyka i astronomia chemia Oceny z klasy II liceum lub III technikum Strona 1 z 5 Oceny z I semestru klasy III liceum lub IV technikum

2 biologia geografia podstawy przedsiębiorczości technologia informacyjna wychowanie fizyczne 6. Inne osiągnięcia: Wybrane przedmioty maturalne Przedmiot poziom 8. Informacje o szkole/szkołach wyższych i kierunkach, na które kandydat/ka będzie aplikować: Nazwa uczelni... Miejscowość... Kierunek studiów... Strona 2 z 5

3 Nazwa uczelni... Miejscowość... Kierunek studiów Czy kandydat/ka pragnie otrzymać stypendium rekrutacyjne na koszty związane z procesem rekrutacji? Jeśli tak, to prosimy podać następujące informacje: Czy w procesie rekrutacji na ten kierunek obowiązuje egzamin wstępny/test kompetencji?... Jak odbywa się rejestracja na wybraną uczelnię (internetowo czy osobiście)?... Proszę podać orientacyjny termin wniesienia opłaty rejestracyjnej... Prosimy oszacować koszty związane z procesem rekrutacji: opłata rejestracyjna... koszty dojazdu dom - uczelnia dom... inne (jakie?) Czy zgodnie zasadami z przyjętymi na wybranej uczelni (w poprzednim roku akademickim) przysługuje kandydatowi/tce: stypendium socjalne... w jakiej wysokości Czy kandydat/ka ubiega się o inne stypendium/dia? Jakie? Oświadczenie Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację im. Stefana Batorego dla celów związanych z informacją, promocją i archiwizacją danych dotyczących stypendiów fundowanych z Funduszu Stypendialnego Rozwiń Skrzydła im. J. i J. Putka zgodnie z jego regulaminem i zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dn r. Dz.U. Nr 133, poz.883 z późniejszymi zmianami. (data) (czytelny podpis kandydata) Do wniosku należy dołączyć: a. esej przedstawiający motywy podjęcia kształcenia na wybranym kierunku oraz plany dotyczące pracy zawodowej po ukończeniu studiów (ok. 500 słów); b. kopię świadectwa ukończenia 2 klasy liceum lub 3 klasy technikum; c. zestawienie ocen z pierwszego semestru klasy maturalnej, poświadczone przez wychowawcę lub dyrektora; d. oświadczenie o sytuacji finansowej i rodzinnej. Wszystkie wymagane dokumenty należy przesłać do 1 marca pod adresem: Fundacja im. Stefana Batorego, Warszawa, ul. Sapieżyńska 10a, z dopiskiem Fundusz Rozwiń Skrzydła (decyduje data stempla pocztowego) oraz pocztą elektroniczną (w jednym pliku) na adres: rozwinskrzydla@batory.org.pl w tym samym terminie. W tytule a należy podać imię i nazwisko osoby ubiegającej się o stypendium. Strona 3 z 5

4 Fundusz Rozwiń skrzydła im. J. i J. Putka Dlaczego chcę studiować wybrany kierunek i jakie są moje plany dotyczące przyszłej pracy? (ok. 500 słów) W eseju proszę odpowiedzieć także na pytania co robią moi rodzice (czy pracują zawodowo) i rodzeństwo (uczy się czy pracuje, gdzie), na jakie kierunki studiów/uczelnie będę aplikować rezerwowo i dlaczego, dlaczego ubiegam się o stypendium, w czym mi ono pomoże; Strona 4 z 5

5 OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I MATERIALNEJ KANDYDATA I. Imię i nazwisko kandydata/ki... II. Rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (Rodzina to osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku wspólnie zamieszkujące i gospodarujące) Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Pokrewieństwo 1. (kandydat) Miejsce zatrudnienia lub nauki III. Źródła dochodu (netto) w rodzinie średnio w miesiącu stanowią: 1. wynagrodzenia za pracę wraz z zasiłkami rodzinnymi... zł, 2. emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne... zł, 3. stałe zasiłki z pomocy społecznej... zł, 4. alimenty i świadczenia z funduszu alimentacyjnego... zł, 6. zasiłek dla bezrobotnych wraz z zasiłkami rodzinnymi... zł, 7. dochody z gospodarstwa rolnego... zł, 8. dochody z prowadzenia działalności gospodarczej... zł, 9. inne dochody... zł, Razem dochód netto:... zł. IV. Średni dochód miesięczny (netto) na 1 osobę w rodzinie wynosi... zł. Oświadczam, że przedstawione dane są zgodne ze stanem faktycznym Imię i nazwisko kandydata (miejscowość, data ) Strona 5 z 5