A g r a f k a A g o r y

Transkrypt

1 W N I O S E K O P R Z Y Z N A N I E S T Y P E N D I U M W R A M A C H P R O G R A M U Nr wniosku A g r a f k a A g o r y 1. INFORMACJE O OSOBIE UBIEGAJĄCEJ SIĘ O STYPENDIUM Imię i nazwisko... Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania: Ulica... nr... Kod... poczta...gmina... Powiat...Telefon kontaktowy INFORMACJE O WYŻSZEJ UCZELNI Nazwa uczelni Kierunek studiów... Adres uczelni : Ulica... nr... Kod... poczta...miejscowość... Powiat...Województwo. Telefon

2 3. OSIĄGNIĘCIA W NAUCE Średnia ocen z ostatniego roku nauki... Szczególne osiągnięcia (w miarę możliwości dołączyć potwierdzające załączniki) Lp. opis punkty Aktywność społeczna (w miarę możliwości dołączyć potwierdzające załączniki) Lp. opis punkty... pieczątka i podpis dyrektora / wychowawcy /rektora potwierdzające w/w osiągnięcia 2

3 4. INFORMACJA O SYTUACJI W RODZINIE rodzina niepełna niepełnosprawność stypendysty lub członka jego rodziny przewlekła choroba stypendysty lub członka jego rodziny Inne ważne okoliczności, które powinna uwzględnić Komisja Stypendialna SYTUACJA MATERIALNA * Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa 1. Dochód netto za ostatni rok podatkowy Miejsce zatrudnienia / źródło dochodu Suma Średnia na osobę * wszyscy członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym 3

4 5. ZAŁĄCZNIKI Obowiązkowe potwierdzona kserokopia świadectwa szkolnego / indeksu potwierdzona kserokopia świadectwa maturalnego udokumentowanie źródła dochodu: o zaświadczenie pracodawcy o wysokości wynagrodzenia wraz z zasiłkami, o decyzja/dowód otrzymania renty, emerytury zasiłku lub świadczenia przedemerytalnego, o zaświadczenie z gminy o otrzymaniu wszelkich zasiłków, dodatków, o zaświadczenie z urzędu gminy o powierzchni gospodarstwa rolnego w ha przeliczeniowych, o zaświadczenie z urzędu pracy, o zaświadczenie o wysokości dochodu osiąganego z prowadzonej działalności gospodarczej, o inne zaświadczenie o niepełnosprawności bądź przewlekłej chorobie stypendysty lub członka jego rodziny, potwierdzone przez odpowiedni organ (ZUS, KRUS) Zaświadczenie o opłacanych składkach KRUS, Czy pochodzisz z rodziny opłacającej składkę ubezpieczeniową w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego TAK / NIE Jeżeli TAK proszę podać adres oddziału, w którym składka jest opłacana oraz załączyć zaświadczenie wydane przez daną Placówkę Terenową: stosowne.. Dodatkowe zaświadczenia dotyczące osiągnięć i aktywności społecznej, inne: Jeżeli obecna sytuacja materialna różni się od sytuacji materialnej za ostatni rok podatkowy, należy również przedłożyć stosowne dokumenty odzwierciedlające obecną sytuację materialną. 4

5 6. OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, że otrzymywałam/em w minionym roku szkolnym stypendium z : Funduszu Stypendialnego Towarzystwa Samorządowego tak/nie* z innych źródeł niż Fundusz Stypendialny Towarzystwa Samorządowego, Jakich... W wysokości... miesięcznie / rocznie * 2. Oświadczam, iż wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą i aktualne na dzień złożenia wniosku. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, zgodnie z Ustawą z dnia r. o Ochronie Danych Osobowych, Dz. U. Nr 133, poz. 883 * niepotrzebne skreślić 5