DO WÓJTA GMINY SZYPLISZKI Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego na rok szkolny 2010/ PESEL...nr telefonu...

Transkrypt

1 DO WÓJTA GMINY SZYPLISZKI Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego na rok szkolny 2010/ 2011 I.WNIOSKODAWCA (1) 1. Imię i nazwisko... PESEL...nr telefonu Adres stałego zameldowania miejscowość... ulica/nr domu... kod pocztowy Adres zamieszkania miejscowość... ulica/nr domu... kod pocztowy... II. UZASADNIENIE WNIOSKU. (wskazać w szczególności czy w rodzinie występują: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, rodzina niepełna) III. SYTUACJA RODZINNA UCZNIA: (2) Lp Imię i nazwisko PESEL Stopień pokrewieństwa wnioskodawca Miejsce pracy -nauki 1 Wniosek mogą złożyć : rodzice ucznia, prawni opiekunowie, pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły/kolegium. 2 Uwzględniając wszystkie osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie domowym. 1

2 1. Dochód umożliwiający ubieganie się o stypendium szkolne jest to miesięczny dochód rodziny w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku nie przekraczający w przeliczeniu na osobę kwoty 351,00 zł netto. 2. Dochody (netto) rodziny uzyskane w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku: 1). wynagrodzenie ze stosunku pracy... zł 2). działalność gospodarcza wykonywana osobiście ( w tym umowy o dzieło i umowy zlecenia) :... zł, 3). dochody z gospodarstwa rolnego ( ha przeliczeniowe... x 207 zł )... zł 4). emerytura, renta, renta strukturalna... zł 5). renta socjalna... zł 6). świadczenia rodzinne: a)zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego... zł b) zasiłek pielęgnacyjny... zł c) świadczenie pielęgnacyjne... zł 7). zasiłek dla bezrobotnych... zł 8). zasiłek stały z pomocy społecznej... zł 9). alimenty... zł 10). dodatek mieszkaniowy...zł 11). pobierane inne stypendia o charakterze socjalnym...zł 12). inne dochody... zł Dochód miesięczny w rodzinie wyniósł... złotych. Wyżej wymienione dochody należy potwierdzić zaświadczeniem o ich wysokości, odcinkiem pobranej emerytury/renty lub zaświadczeniem o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. 3. Wydatki rodziny: 1). alimenty na rzecz innych osób za ostatni miesiąc wyniosły.... 2). inne.. Wyżej wymienione wydatki należy potwierdzić postanowieniem sądu, decyzją lub zaświadczeniem oraz dowodem wpłaty. 4. Dochód miesięczny (netto) na 1 osobę w rodzinie wyniósł... zł ( Od sumy dochodów należy odjąć sumę wydatków i wynik podzielić przez liczbę osób w rodzinie) wypełnia osoba przyjmująca wniosek... (podpis osoby przyjmującej wniosek) 5. Wnioskowana forma stypendium szkolnego 1) Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym (wpisać proponowany rodzaj pomocy): 2) Częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (wpisać rodzaj kosztów) **: ** dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych. 2

3 3) Całkowite pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (wpisać rodzaj kosztów) ** : ) Całkowite pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych (wpisać miejsce i rodzaj zajęć )... 5) Częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych (wpisać miejsce i rodzaj zajęć)... 6 ) Forma świadczenia pieniężnego (zadeklarować w przypadku tej formy stypendium jej wybór)... ** dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych. IV. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 1). Ja niżej podpisany/a świadomy/a i uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz.U. Nr 88 poz. 553 z późn. zmianami) o składaniu fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy oświadczam, że wszystkie powyższe dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. 2). Ja niżej podpisany/a świadomy/a i uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz.U. Nr 88 poz. 553 z późn. zmianami) o składaniu fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy, składam stosowne do art KPA w brzmieniu Jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia właściwego organu administracji, organ administracji publicznej odbiera od strony, na jej wniosek, oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania oświadczenie, iż utrzymuję się z dochodów zgodnie z przedstawionymi dokumentami. 3). Zobowiązuję się zgodnie z art. 90o ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004r. Nr 256 poz z późniejszymi zmianami) niezwłocznie informować organ przyznający stypendium o wszelkich zmianach okoliczności oraz o ustaniu przyczyn będących podstawą przyznania na mój wniosek stypendium szkolnego. 4). Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002 Nr 101 poz. 926 z późniejszymi zmianami) wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych we wniosku do realizacji programu przyznawania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów stypendium szkolne. Zostałem/am poinformowany/a o przysługującym mi prawie wglądu do danych osobowych, ich poprawieniami kontroli przetwarzania (miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy - ucznia pełnoletniego, rodzica lub opiekuna prawnego ucznia małoletniego) 3

4 V. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU *zaznaczyć złożone załączniki 1). Zaświadczenie o dochodach dla osób zatrudnionych. 2). Zaświadczenie z ZUS o otrzymywanych świadczeniach lub odcinek z renty / emerytury z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku. 3). Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o bezrobociu; zaświadczenie o pobieraniu zasiłku dla bezrobotnych. 4). Zaświadczenie z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej o charakterze stałym np. Dodatek mieszkaniowy, świadczenie opiekuńcze, itp. 5). Decyzja o przyznaniu zasiłku rodzinnego oraz dodatków o do zasiłku /kserokopia/. 6). Oświadczenie o wysokości otrzymywanych alimentów lub kserokopia dokumentu stwierdzającego otrzymywanie alimentów. 7). Zaświadczenie z urzędu Skarbowego o dochodach uzyskanych z pozarolniczej działalności gospodarczej. 8). Oświadczenie o wysokości dochodu uzyskanego z prowadzenia gospodarstwa rolnego. 9). Oświadczenie o miejscu zameldowania i zamieszkania. 10).Oświadczenie o czynnikach występujących w rodzinie, potwierdzających trudną sytuację rodzinną ucznia. 11).Oświadczenie PIT-2c do celów podatkowych 12). Postanowienie opinia Dyrektora szkoły. 13). Kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy (rodzica) lub pełnoletniego ucznia, potwierdzająca zameldowanie na terenie gminy. Załączniki inne, uzupełniające potwierdzające dane zawarte we wniosku *wymienić jakie np. orzeczenie o niepełnosprawności, skierowanie do kształcenia specjalnego, itp. 1)... 2)... 3)... 4)... 5)... STYPENDIUM PROSZĘ PRZEKAZAĆ NA KONTO BANKOWE NR:... Szypliszki, dnia ) (podpis wnioskodawcy lub osoby ubiegającej się o stypendium) 4 W przypadku osoby niepełnoletniej podpisuje jeden z rodziców lub prawny opiekun dziecka a w przypadku osoby pełnoletniej osoba ubiegająca się o stypendium. 4

5 O B J A Ś N I E N I A D O W N I O S K U I. Podstawa prawna dotycząca stypendium szkolnego:/ zasiłku szkolnego: Ustawa z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 roku Nr 256, poz , ze zm.) Rozdział 8a; Ustawa z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228, poz. ze zm.) Ustawa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593 ze zm.); Uchwała Nr XXI/155/2005 Rady Gminy Szypliszki w sprawie: Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Szypliszki z dnia 30 marca 2005 r. II. Do oświadczenia należy dołączyć odpowiednio: a) zaświadczenia z zakładu pracy o wysokości dochodów uzyskanych przez członka rodziny w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, jeżeli dochody te podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych, b) odcinek renty/emerytury za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku, c) zaświadczenie z ośrodka pomocy społecznej o uzyskiwanej pomocy materialnej, d) oświadczenie o wysokości otrzymanych alimentów (potwierdzone przekazem pocztowym, wyciągiem bankowym itp.) e) stosowne zaświadczenie z urzędu skarbowego o osiągniętym dochodzie z innych źródeł niż w pkt a d w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (według zasad określonych w ustawie o pomocy społecznej - patrz poniżej), II. Wyciąg z ustawy o pomocy społecznej (Dz. U. z 2004 roku Nr 64, poz. 593, z późn. zm.) Art. 8.( )3. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; 3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. 4. Do dochodu ustalonego w myśl ust. 3 nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń w naturze. 5. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą: 1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że: a) różnicę przychodów i kosztów ich uzyskania ustala się za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku w oparciu o wielkości wykazane w deklaracjach podatkowych za okresy od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku oraz od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego ten miesiąc; wysokość miesięcznego obciążenia podatkiem, składkami na ubezpieczenie zdrowotne oraz składkami na ubezpieczenia społeczne przyjmuje się z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku, b) jeżeli podatnik wpłaca zaliczki na podatek dochodowy w formie uproszczonej, a także jeżeli nie złożył deklaracji, jego dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, dochód ustala się w oparciu o oświadczenie tej osoby; 2) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się zadeklarowaną podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne, a jeżeli z tytułu prowadzenia tej działalności nie istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego, przyjmuje się kwotę najniższej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne. 6. W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, o którym mowa w ust. 5 pkt 1, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów. 7. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego za okresy, o których mowa w ust. 5 pkt 1, zawierającego informację o wysokości: 1) przychodu; 2) kosztów uzyskania przychodu; 3) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania; 4) dochodów z innych niż działalność gospodarcza źródeł - w przypadkach, o których mowa w ust. 6; 5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne; 6) należnych zaliczek na podatek dochodowy lub należnego podatku; 7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej. 8. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. 9. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 194 zł. 10. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. 11. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty: 1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej, 2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie - kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony. 12. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na kolejne miesiące przez okres odpowiadający okresowi, za który uzyskano dochód. 13. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej. 5

6 Przedkładam wniosek o udzielenie stypendium szkolnego/zasiłku szkolnego na rok szkolny 2010/2011 dla ucznia Dane dotyczące ucznia : 1. Imię i nazwisko Data urodzenia... PESEL Imiona rodziców Miejsce zamieszkania Miejsce zameldowania.. 6. Nazwa szkoły/kolegium (jeżeli szkoła jest w zespole podać również nazwę zespołu) 7. Klasa do której uczeń uczęszcza w roku 2010/ Adres szkoły /kolegium...telefon... Opinia dyrektora szkoły/ kolegium/ ośrodka.... dnia, (miejscowość) (podpis dyrektora) 6