INFORMATOR O DOFINANSOWANIACH

Podobne dokumenty
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DLA DZIECKA

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL

REGULAMIN Fundacji "Nasze Zdrowie" w sprawie zasad przyznawania pomocy w sprawach indywidualnych leczenia zaćmy. I. Postanowienia ogólne

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 28/2017 Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Grójcu z dnia 20 listopada 2017r.

2. Osoba niepełnosprawna musi spełniać kryterium dochodowe.

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DLA DZIECKA

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny

ZAOPATRZENIE MEDYCZNE

POiŚP. 1. Komisja lekarska ds. inwalidztwa i zatrudnienia o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III

Jak uzyskać dofinansowanie z NFZ?

POiŚP. 1. Komisja lekarska ds. inwalidztwa i zatrudnienia o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III

1. Jak uzyskad dofinansowanie z NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA?

... / imię i nazwisko / / dokładny adres zamieszkania / Nr PESEL... NIP... Nr dowodu osobistego... Nr telefonu... Nazwa banku...

WNIOSEK. Numer sprawy MOPR VII UWAGA! Wypełnia osoba niepełnosprawna a w przypadku osoby niepełnoletniej, rodzice bądź opiekun prawny

WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKANCÓW POWIATU GRODZISKIEGO

2. Adres zamieszkania(telefon) osoby niepełnosprawnej... PESEL... Seria i nr dowodu osobistego... Wydany przez...

4. Dofinansowanie jest uzasadnione potrzebami wynikającymi z niepełnosprawności.

1. Imię i Nazwisko... Adres zamieszkania (telefon)... PESEL Przedmiot dofinansowania... 3.

ul. 5-go Stycznia Wolsztyn Numer kolejny wniosku tel (wypełnia PCPR)

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny

DANE WNIOSKODAWCY (DZIECKA/PODOPIECZNEGO) właściwe podkreślić IMIĘ... NAZWISKO ULICA... NR DOMU...NR MIESZKANIA...

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny KOD POCZTOWY

Imię, imiona Nazwisko.. Data urodzenia. w. Dowód osobisty: seria.. nr. wydany w dniu.

Dane dotyczące Wnioskodawcy: Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Data urodzenia... Numer telefonu... Adres zamieszkania*...

imię i nazwisko dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez...

Imię i nazwisko opiekuna (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna)

Data urodzenia. w. Dowód osobisty: seria.. nr. wydany w dniu. IV. Adres korespondencyjny:.. (jeśli jest inny niż adres zamieszkania)

Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

PESEL Sposób przekazania dofinansowania: a) konto bankowe.. Imię i nazwisko właściciela konta ...

2. Adres zamieszkania(telefon) osoby niepełnosprawnej... PESEL... Seria i nr dowodu osób... Wydany przez...

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1

Nasze zadania. Dofinansowanie likwidacji Barier w Komunikowaniu się i Technicznych. Kto może otrzymać pomoc? Co jest przedmiotem dofinansowania?

5. Przewidywany koszt realizacji zadania:...

Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej, której dotyczy wniosek Adres zamieszkania (telefon) przedstawiciela ustawowego ...

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

NR sprawy SR /.../ 2013

Imię i nazwisko... Data urodzenia... PESEL.. kontakt tel.

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON do nabycia przez osoby niepełnosprawne sprzętu rehabilitacyjnego

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Imię i nazwisko wnioskodawcy...

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

W N I O S E K. DANE WNIOSKODAWCY (DZIECKA/PODOPIECZNEGO) właściwe podkreślić IMIĘ... NAZWISKO ULICA... NR DOMU...NR MIESZKANIA...

Nr kolejny wniosku.. (wypełnia PCPR)

nr wniosku.. POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W LEGNICY Legnica, ul. Pl. Słowiański 1, tel

- - - POiŚP. Imię PESEL ... Nazwisko.. SERIA i NUMER DOWODU. Adres zamieszkania:. Wydany przez: Imię i Nazwisko właściciela konta:

A. Dane Wnioskodawcy PESEL PESEL. Imię... Nazwisko... Adres zameldowania: Kod Miejscowość... ul... Adres zamieszkania: Kod -..

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Gołdapi

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

IMIĘ... NAZWISKO ULICA...NR DOMU...NR MIESZKANIA... PLANOWANY TERMIN UCZESTNICTWA U TURNUSIE...

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1

Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu brzeskiego

I. Dane Wnioskodawcy PESEL PESEL. Imię... Nazwisko... Adres zamieszkania: Kod -.. POZNAŃ ul... Adres korespondencyjny: Kod Miejscowość... Tel.

Data wpływu kompletnego wniosku

ZAŁĄCZNIKI WYMAGANE DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE lub REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE:

ORZECZENIE: czasowe do dnia..., na stałe I. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY (osoba niepełnosprawna) Adres zamieszkania: ul...nr domu...m...

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Data wpływu kompletnego wniosku

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych

Wniosek. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w sprzęt rehabilitacyjny Informacje o wnioskodawcy:

2. Dane personalne osoby składającej wniosek w imieniu osoby niepełnosprawnej: (we właściwym polu należy wstawić znak x)

Do Wójta Gminy w Jakubowie. (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, tel. kontaktowy, nazwa szkoły, gdy wnioskodawcą jest dyrektor)

Korzystałam/em z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON ** TAK (podać rok)... NIE. Imię i nazwisko opiekuna...

Wniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK

Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu brzeskiego

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Imię i nazwisko wnioskodawcy...

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Ortezy kończyn dolnych (z wyłączeniem opasek elastycznych): J dla dorosłych

przez Radę Powiatu w drodze uchwały zadań, na które przeznacza

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Nr sprawy: III-MP-BK /.../..

Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek

WNIOSEK O STYPENDIUM z Funduszu Stypendialnego im. Braci Potoczków DLA UCZNIA

2. DANE OSOBOWE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (OPIEKUN PRAWNY, PEŁNOMOCNIK, RODZIC DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO)

WNIOSEK DO PREZYDENTA MIASTA SIEMIANOWIC ŚLĄSKICH O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2016/2017

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

R e g u l a m i n. przyznawania pomocy materialnej w ramach Programu Charytatywno Ekologicznego Zakretki.info Pomagamy nie tylko przyrodzie

III-MP-BT /../

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie u. Gołdapska 23, Olecko

Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym..

Załącznik Nr... do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek

Pieczęć PCPR nr wniosku: PC. 4033/ /... WNIOSEK

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły

Wójt Gminy Kraśniczyn

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY PRZEZ FUNDACJĘ TIPTOP

1. Dofinansowania do turnusów rehabilitacyjnych. 2. Dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON POBYTU NA TURNUSIE REHABILITACYJNYM. 1. Imię i nazwisko: Data urodzenia: Numer PESEL...

Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH

ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania)

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. - Wyprawka szkolna

Urząd Miasta w Ostrowcu Świętokrzyskim

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

I. Dane osoby z niepełnosprawnością ubiegającej się o dofinansowanie. Nazwisko: Imię: Adres zamieszkania: ulica... nr domu... nr lokalu...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 20/26, Łuków tel./fax. ( 025 ) NIP , Regon

Transkrypt:

INFORMATOR O DOFINANSOWANIACH

ŻRÓDŁA FINANSOWANIA: NFZ MOPR/ PCPR/ MOPS (ze środków PFRON) Fundacje pożytku publicznego. Inne sposoby na pozyskanie środków na zakup sprzętu medycznego. DOFINANSOWANIE W KILKU PROSTYCH KROKACH: 1. Pobranie Wniosku od lekarza uprawnionego do wystawiania zleceń na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze. 2. Potwierdzenie wniosku w oddziale NFZ 3. Wizyta w sklepie lub kontakt z przedstawicielem w celu wybrania sprzętu 4. Złożenie wniosku o dofinansowanie do PCPR/MOPR/ inne POBRANIE WNIOSKU Wniosek na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze może wypisać lekarz, który ma podpisaną umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia na odpowiednim druku. W zależności od rodzaju sprzętu może być to: 1. LEKARZ RODZINNY 2. LEKARZ SPECJALISTA ( NEUROLOG, REHABILITACJI, REUMATOLOG ) Wykaz osób uprawnionych do wystawienia zlecenia na dany przedmiot określa załącznik do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 maja 2017 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz.U. poz. 1061) Jeśli nie minął jeszcze okres użytkowania sprzętu, a ze względu na zmiany w stanie fizycznym pacjenta i konieczny jest zakup nowego sprzętu istnieje możliwość jego skrócenia. Podstawowe kryteria przyznawania wyrobów medycznych, których okres użytkowania może ulec skróceniu: 1) u osób dorosłych w przypadkach zmian w stanie fizycznym powodujących konieczność skrócenia okresu użytkowania wyrobu medycznego, a możliwości regulacji tego wyrobu zostały wyczerpane; 2) u dzieci do 18. roku życia, gdy możliwości regulacji wyrobu zostały wyczerpane, a wystąpiły zmiany w stanie fizycznym w wyniku: a) zabiegów chirurgicznych lub jednostek chorobowych powodujących konieczność skrócenia okresu użytkowania wyrobu medycznego,

b) rehabilitacji, c) rozwoju fizycznego; Wniosek o skrócenie okresu użytkowania wyrobu medycznego wystawiony przez lekarza uprawnionego do wystawienia zlecenia, musi zawierać szczegółowe uzasadnienie medyczne zgodne z podstawowymi kryteriami przyznawania tego wyrobu. POTWIERDZENIE WNIOSKU Uprawnienia do zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze należy potwierdzić w Oddziale lub Delegaturze NFZ. Można zrobić to osobiście, lub może to za nas zrobić dowolna osoba. Istnieje możliwość złożenia wniosku w Kancelarii z prośbą o odesłanie potwierdzonego wniosku na adres, jednak wówczas czas realizacji może się znacząco wydłużyć. Można również przesłać wniosek drogą pocztową do odpowiedniego Oddziału. Spis Oddziałów NFZ [link] http://www.nfz.gov.pl/kontakt/oddzialy-nfz/ WYBÓR SPRZĘTU Z potwierdzonym wnioskiem należy udać się do sklepu zaopatrzenia medycznego, bądź skontaktować się z naszą firmą. Służymy naszą profesjonalną wiedzą i doświadczeniem w doborze odpowiedniego sprzętu. Jeśli okaże się, że kwota refundacji NFZ jest niewystarczająca na pokrycie kosztów zakupu odpowiedniego sprzętu, wówczas można postarać się o dofinansowanie pozostałej kwoty z PCPR/ MOPR.

DOFINANSOWANIE DO SPRZĘTU MEDYCZNEGO PRZEZ PCPR/MOPR: Dofinansowanie wynosi do 150% sumy ustalonego limitu ceny oraz wymaganego udziału własnego osoby niepełnosprawnej, jeśli cena zakupu jest wyższa niż ustalony limit. Np. Wózek inwalidzki specjalny Limit NFZ: 3000zł (100%) Kwota dofinansowania PCPR/MOPR: 4500zł (150%) Łączna kwota dofinasowania: 7500zł Aby uzyskać dofinansowanie, należy złożyć do PCPRu / MOPRu odpowiednie dokumenty: wypełniony wniosek o uzyskanie dofinansowania na sprzęt ksero zlecenia przyjętego do realizacji w sklepie fakturę pro formę na dany sprzęt, np. wózek kopię orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności oświadczenie o miesięcznych dochodach netto osoby niepełnosprawnej lub jej opiekuna, w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym Wszystkie potrzebne dokumenty można uzyskać w sklepie zaopatrzenia medycznego. Otrzymasz tam również pomoc w wypełnieniu wniosku o dofinansowanie. ORGANIZACJE POŻYTKU PUBLICZNEGO: Jeżeli cena zakupu sprzętu jest wyższa niż uzyskane dofinansowania można ubiegać się o dofinansowanie pozostałej kwoty przez Fundacje pożytku publicznego (Fundacja WOŚP, Fundacja TVN Nie Jesteś Sam, Fundacja Polsat).

INNE SPOSOBY NA POZYSKANIE ŚRODKÓW NA ZAKUP SPRZĘTU MEDYCZNEGO: Istnieją również inne alternatywne sposoby uzyskania środków. Są to sposoby często przez nas napotykane i bardzo często skuteczne. Nie jesteśmy w stanie opisać szczegółowo jak postępować jednak postaramy się wskazać kierunek działania, a być może będą Państwo w stanie osiągnąć zamierzony cel. Założenie Fanpage na Facebook z opisem na co Państwo zbierają. Wiemy, że ciekawy sposób przedstawienia sprawy, może czasem mieć niespodziewane efekty. Złożenie Podania z opisem sytuacji do wysoce rozwiniętych przedsiębiorstw. Czasem właściciele takich przedsiębiorstw okazują się naprawdę wielkodusznymi osobami. Złożenie Podania do zakładu pracy. Zorganizowanie akcji charytatywnej. Jeśli wyżej wymienione sposoby okażą się nie skuteczne, polecamy kontakt z nami. W pewnych przypadkach możemy spróbować wspólnie wymyślić, jak zorganizować środki na dany cel.

WIELKA ORKIESTRA ŚWIĄTECZNEJ POMOCY: W celu starania się o sprzęt do domowej rehabilitacji dla dziecka należy przesłać: 1. listowną prośbę na adres biura Fundacji (Dominikańska 19C, 02-738 Warszawa) 2. numery telefonów, pod którymi możemy skontaktować się z Państwem. 3. podpisane oświadczenie o możliwości przetwarzania danych 4. faktura proforma na wybrany sprzęt rehabilitacyjny z podaniem adresu mailowego Sprzedającego 5. informacje o dofinansowaniach wybranego sprzętu z innych źródeł 6. orzeczenie o niepełnosprawności dziecka 7. zaświadczenie lekarskie o konieczności stosowania danego sprzętu 8. informacje o dochodach rodziny (np. PIT-37, zaświadczenie o zarobkach z zakładu pracy, informacje z opieki społecznej, informacje o wysokości alimentów)

FUNDACJA ZDĄŻYĆ Z POMOCĄ Aby założyć subkonto należy przesłać oryginały następujących dokumentów: 1. Podanie z prośbą o założenie subkonta z opisem choroby oraz oświadczeniem o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych. Należy zwrócić się z prośbą o założenie subkonta i krótko przedstawić historię choroby kandydata na podopiecznego (tylko osoby niepełnoletnie). Prośba powinna zawierać oryginalny podpis rodzica bądź prawnego opiekuna kandydata, a także dokładny adres zwrotny. 2. Oryginalne Zaświadczenie lekarskie stwierdzające chorobę kandydata w języku polskim. Może być ono wystawione zarówno przez lekarza specjalistę, jak i lekarza pierwszego kontaktu. Ważne! Przyjmujemy tylko oryginały zaświadczeń lekarskich lub kserokopie poświadczone przez lekarza za zgodność z oryginałem. 3. Jeżeli kandydat na podopiecznego posiada orzeczenie o niepełnosprawności należy przesłać nam kopię tego dokumentu. 4. Zaświadczenie o dochodach lub własnoręcznie napisane oświadczenie zawierające informację o średnich miesięcznych zarobkach rodziny. 5. Zdjęcie kandydata podpisane na odwrocie.

FUNDACJA TVN Nie jesteś Sam DOKUMENTY WYMAGANE DO FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO 1) Dokumenty finansowe: a) zaświadczenie o zarobkach, pobieranej rencie, emeryturze, alimentach b) decyzje o zasiłkach chorobowych i zasiłkach społecznych lub zaświadczenie o statusie osoby bezrobotnej, zaświadczenie o niepobieraniu zasiłków, c) deklaracja PIT ( w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej) 2) zaświadczenie lekarskie potwierdzające chorobę 3) ksero kart informacyjnych ze szpitali ( z ostatniego okresu) 4) faktura pro forma wystawiona na osobę ubiegającą się o dofinansowanie 5) kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności 6) opinia z Ośrodka Pomocy Społecznej (tzw. karta informacyjna) 7) formularz zgody na przetwarzanie danych osobowych podpisany przez wszystkie osoby pełnoletnie w gospodarstwie domowym

FUNDACJA POCZTOWY DAR DOKUMENTY WYMAGANE DO FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO: 1) prawidłowo wypełniony wniosek 2) dokumenty potwierdzające chorobę (orzeczenie o niesprawności) i konieczność zakupu sprzętu 3) zaświadczenia potwierdzające przyznanie bądź odmowę przyznania dofinansowania NFZ 4) wskazanie sklepu ze sprzętem medycznym 5) określenie przewidywanych kosztów zakupu sprzętu rehabilitacyjnego / medycznego 6) dokumenty określające sytuację materialną Za dokumenty określające sytuację materialną osób ubiegających się o Pomoc uznaje się w szczególności zaświadczenia o dochodach z tytułu: 1) wynagrodzeń z umów o pracę i umów cywilnoprawnych, 2) zasiłków wypłacanych przez ZUS, ośrodki pomocy społecznej, 3) zasiłków dla bezrobotnych i innych, 4) świadczeń przedemerytalnych, 5) stypendiów, 6) emerytur i rent, 7) alimentów, 8) prowadzenia działalności gospodarczej, 9) prowadzenia gospodarstwa rolnego. 7) dokumenty określające sytuację życiową i rodzinną Za dokumenty określające sytuację życiową i rodzinną osób ubiegających się o Pomoc uznaje się w szczególności pisemną informację z: 1) Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie,

2) Miejskiego/ Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej.