Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych

Transkrypt

1 Nr sprawy (wypełnia PCPR)... Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych Miejscowość... Data... Imię i nazwisko... PESEL... NIP... Dowód osobisty seria... numer... wydany przez... w dniu... Adres zamieszkania Miejscowość..., ulica... nr domu... nr lokalu... kod poczta... nr telefonu... Do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie ul. Sienkiewicza Kępno Zwracam się z prośbą o dofinansowanie zaopatrzenia sprzęt rehabilitacyjny ( wymienić jakie?) I. Przewidywany koszt realizacji zadania... zł, słownie:...zł II. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON...zł, słownie... co stanowi 40% ceny brutto, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł. W przypadku ubiegania się o dofinansowanie zobowiązuje się do zapłacenia z własnych środków pełnej kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy ceną zakupu sprzętu, urządzenia pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł, a przyznaną ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych kwotą dofinansowania. Krótkie uzasadnienie składanego wniosku:

2 OŚWIADCZENIE: Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił. zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi III. Deklarowany udział własny Wnioskodawcy i/lub sponsora 1. deklarowana przez Wnioskodawcę kwota pokrycia kosztów realizacji zadania udział własny ( min. 60% wartości zadania) 2. deklarowana przez sponsora kwota pokrycia kosztów zadania* 3. informacja o innych źródłach finansowania* * udokumentowana informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł, przeznaczonym na ten sam cel. Pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej art. 233 K.K, oświadczam że podane wyżej informacje są zgodne z stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dotyczących mojej osoby, polegających w szczególności na ich zbieraniu, utrwalaniu, przechowywaniu i udostępnianiu. Ustawa o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku ( Dz.U. Nr 133, poz. 883 ), daje Pani / Panu prawo wglądu do swoich danych, ich poprawiania, żądania zaprzestania przetwarzania danych oraz prawo żądania ich wykreślenia, które należy zgłosić administratorowi bazy danych.... czytelny podpis Wnioskodawcy 2

3 Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik Imię i nazwisko... PESEL... NIP... Dowód osobisty seria... numer... wydany przez... w dniu... Adres zamieszkania Miejscowość..., ulica... nr domu... nr lokalu... kod poczta... nr telefonu... Ustanowiony opiekunem*/ pełnomocnikiem*... (postanowieniem Sądu rejonowego z dn.... sygn. akt*... na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn.... repet. Nr data *zaznacz właściwe czytelny podpis Przedstawiciela ustawowego*, pełnomocnika, opiekuna prawnego W załączeniu przedkładam: - kopia ważnego orzeczenia zespołu ds. orzekania o niepełnosprawności*/ wypisu z treści orzeczenia lekarza orzecznika ZUS*/ orzeczenia KIZ*/ inne (podać jakie?)..., - kosztorys na sprzęt rehabilitacyjny lub faktura Pro Forma, - aktualne zaświadczenie lekarskie potwierdzające konieczność zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny, - oświadczenie o braku zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, - pełnomocnictwo, jeśli czynności związane z uzyskaniem dofinansowania, o którym mowa we wniosku mają być dokonane przez pełnomocnika, - inne dokumenty:

4 Adnotacje przyjmującego wniosek (wypełnia PCPR) I. Opinia merytoryczna co do kompletności wniosku i załączników oraz zasadności zaproponowanego przez Wnioskodawcę zakresu zadania: II. Decyzja o przyznaniu dofinansowania... data i podpis... data i podpis 4

5 . pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE potwierdzające konieczność zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny I. DANE PACJENTA: Imię i nazwisko... Data urodzenia:...pesel... Adres zamieszkania:... II. ROZPOZNANIE (wpisać czytelnie w języku polskim): III. ZAOPATRZENIE W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE (aktualnie używane przez osobę) oprotezowanie / zaaparatowanie kończyn górnych / dolnych (jednostronne, obustronne) wózek inwalidzki kule łokciowe inne... IV. ZALECANY SPRZĘT REHABILITACYJNY (podać dokładną nazwę): V. UZASADNIENIE ZAOPATRZENIA W WW. SPRZĘT REHABILITACYJNY DO PROWADZENIA REHABILITACJI W WARUNKACH DOMOWYCH: data podpis i pieczątka lekarza 5

6 ......, dnia r. imię i nazwisko... adres zamieszkania telefon OŚWIADCZENIE Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz nie rozwiązałem/am w ciągu trzech lat przed dniem złożenia wniosku z przyczyn leżących po mojej stronie, umowy zawartej z Państwowym Funduszem Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych podpis pracownika podpis składającego przyjmującego oświadczenie oświadczenie 6