WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Transkrypt

1 pieczęć Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śl.... nr kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku... data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY DANE WNIOSKODAWCY (DZIECKA/PODOPIECZNEGO) IMIĘ... NAZWISKO... DATA URODZENIA... DANE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO PEŁNOMOCNIKA IMIĘ... NAZWISKO... DATA URODZENIA... PESEL ADRES ZAMIESZKANIA: PESEL ADRES ZAMIESZKANIA: MIEJSCOWOŚĆ... KOD POCZTOWY - ULICA... NR DOMU...NR MIESZKANIA... DOWÓD OSOBISTY SERIA..nr... WYDANY W DNIU PRZEZ.... TELEFON... MIEJSCOWOŚĆ... KOD POCZTOWY - ULICA... NR DOMU...NR MIESZKANIA... DOWÓD OSOBISTY SERIA..nr... WYDANY W DNIU PRZEZ... TELEFON Przedmiot dofinansowania... należy podać nazwę urządzenia Przewidywany koszt realizacji zdania:... zł Słownie:...zł Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania:...zł (max do 80% kosztu realizacji zadania) Słownie:... zł W przypadku ubiegania się o dofinansowanie zobowiązuje się do zapłacenia z własnych środków pełnej kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy ceną zakupu urządzenia, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł, a przyznaną ze środków PFRON kwotą dofinansowania. Proszę o przekazanie dofinansowania na: 1: Nr konta (nazwa banku i numer konta bankowego) 2: konto wskazane w fakturze* *niepotrzebne skreślić 1

2 2. Informacje o Wnioskodawcy. I. POSIADANE ORZECZENIE (wstawić X w odpowiednim polu): a) I grupa Znaczny stopień Całkowita niezdolność do pracy oraz samodzielnej egzystencji II grupa Umiarkowany stopień Całkowita niezdolność do pracy III grupa Lekki stopień Częściowa niezdolność do pracy b) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia c) o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym ważne do. II. Rodzaje niepełnosprawności ( właściwe zaznaczyć) Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; brak albo amputacja dłoni lub rąk Inna dysfunkcja narządu ruchu (jaka)..., Dysfunkcja narządu wzroku Dysfunkcja narządu słuchu Dysfunkcja narządu mowy Deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) Niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia Inna. III. Liczba osób niepełnosprawnych mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą... IV. Sytuacja zawodowa Wnioskodawcy Zatrudniony*/ prowadzi działalność gospodarczą* Młodzież w wieku w wieku od 18 do 24 lat, ucząca się w systemie szkolnym*/ lub studiująca Bezrobotny poszukujący pracy*/ rencista poszukujący pracy* Rencista*/ emeryt*/ bezrobotny* nie zainteresowany podjęciem pracy Dzieci i młodzież do lat 18 V. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych korzystałem/ łam TAK NIE Lp Numer umowy (jeśli dotyczy) Cel umowy Data przyznanego dofinansowania Kwota przyznanego dofinansowania Stan rozliczenia * niepotrzebne skreślić 2

3 VI. Miejsce realizacji zadania... Cel dofinansowania (uzasadnienie składanego wniosku) data Oświadczenie o wysokości dochodu Wnioskodawcy oraz osób wspólnie gospodarujących z Wnioskodawcą Niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku Wynosił:...zł. (słownie...zł) Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi: data Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art , 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. Zobowiązuję się niezwłocznie poinformować Dyrektora PCPR o wszelkich zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku, mających wpływ na sposób jego rozpatrzenia. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm. ) w bazie danych Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śl. w celu realizacji procedury dofinansowania data 3

4 pieczęć przychodni/ gabinetu lekarskiego ZAŚWIADCZENIE LEKARZA SPECJALISTY O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb PCPR w Wodzisławiu Śląskim celem przyznania dofinansowania ze środków PFRON do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego Imię nazwisko pacjenta... data urodzenia...pesel.. 1. Rozpoznanie i opis choroby zasadniczej: 2. Opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia niepełnosprawności: 3. Zalecany sprzęt rehabilitacyjny stosowny do potrzeb wynikających z niepełnosprawności oraz przewidywane skutki/rezultaty jego stosowania: Ponadto stwierdzam potrzebę prowadzenia codziennej rehabilitacji przy użyciu w/w sprzętu rehabilitacyjnego w warunkach domowych... Data..... Pieczątka i podpis lekarza specjalisty wystawiającego zaświadczenie 4

5 Załączniki wymagane do wniosku: Nazwa załącznika Dołączono do wniosku * 1. Kopia orzeczenia, o którym mowa w art. 1 lub art. 62 ustawy, a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy, kopię orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przez dniem 1 stycznia 1998r. (oryginał do wglądu) 2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą w przypadku takich osób (oryginał do wglądu). 3. Jedna oferta wnioskowanego sprzętu wraz z specyfikacją. * właściwe zaznaczyć WYPEŁNIA PCPR TABELA OCENY WNIOSKU OCENA FORMALNA WNIOSKU (kompletność wymaganych dokumentów) NEGATYWNA Data... Podpis... OCENA MERYTORYCZNA (spełnianie warunków określonych przepisami) NEGATYWNA Data... Podpis... OPINIA KIEROWNIKA SEKCJI NEGATYWNA (uzasadnienie)... Data... Podpis... DECYZJA DYREKTORA PCPR NEGATYWNA (uzasadnienie)... Data... Podpis... 5

6 ! Podczas składania wniosku należy przedłożyć do wglądu dokument potwierdzający wysokość dochodu dla każdego pełnoletniego członka wspólnego gospodarstwa domowego. Przykłady dokumentów potwierdzających dochód: zaświadczenie o zarobkach z zakładu pracy, decyzja o przyznaniu renty lub emerytury, ostatnia waloryzacja emerytury, ostatni odcinek wypłaty renty lub emerytury, zaświadczenie z ZUS/KRUS o otrzymywaniu renty lub emerytury, itp. 6