Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

Transkrypt

1 ( pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*. Nr telefonu... Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji ** dysfunkcja narządu ruchu osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim dysfunkcja narządu wzroku choroba psychiczna schorzenie układu krążenia dysfunkcja narządu słuchu upośledzenie umysłowe padaczka inne (jakie?). Konieczność pobytu opiekuna na turnusie NIE TAK uzasadnienie. Uwagi: * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu ** Właściwe zaznaczyć.. (data) (pieczątka i podpis lekarza)

2 Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Informacja o stanie zdrowia NAZWISKO I IMIĘ... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... ADRES... (Miejsce pobytu*)... Rozpoznanie choroby zasadniczej... Choroby współistniejące, przebyte operacje... Uczulenia... Przyjmowane leki (nazwa i dawkowanie), zaopatrzenie ortopedyczne Odchylenia w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych Przebyte choroby zakaźne dotyczy osób do 16 roku życia Szczepienia ochronne (daty) dotyczy osób do 16 roku życia (data) pieczątka i podpis lekarza * Wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej.

3 Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania *.... Data urodzenia Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym POSIADANE ORZECZENIE ** a) o stopniu niepełnosprawności znacznym umiarkowanym lekkim b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III c) o całkowitej o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON ** TAK (podać rok) NIE Jestem zatrudniony(a) w zakładzie pracy chronionej ** TAK NIE Imię i nazwisko opiekuna (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna ) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił. zł Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi.. Uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art.233 1,2 i 3 ustawy z dnia r.- Kodeks karny(t.j. Dz.U. z 2018r. poz. 1600, 2077) oświadczam, ze dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawa z dnia r. o ochronie danych osobowych ( tj. Dz. U.z 2016r. poz.992, z 2018r. poz.138,723) Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia. ***.. (data).. (czytelny podpis wnioskodawcy Opiekuna prawnego, Pełnomocnika, Przedstawiciela ustawowego) * w przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu ** właściwe zaznaczyć *** dotyczy turnusu rehabilitacyjnego którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne =========================================================================== Wypełnia PCPR (data wpływu do PCPR). (Pieczęć PCPR i podpis pracownika)

4 Wypełnia Wnioskodawca Zgoda na przetwarzanie danych osobowych, w tym danych szczególnych kategorii Czy wyraża Pan/Pani zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie zwanym dalej PCPR, z siedzibą w Starachowicach, w celu realizacji przez PCPR ustawowych zadań dotyczących Pana/Pani osoby lub sprawy, które Pan/Pani przekazał/a nam w składanym wniosku/dokumentacji/oświadczeniu, w tym danych o Pana/Pani stanie zdrowia, Ponieważ dane szczególnych kategorii w tym dotyczące zdrowia/inne chronione są szczególnie, musimy prosić Pana/Panią o wyrażenie wyraźnej zgody na ich przetwarzanie. Prosimy, wyraźnie potwierdzić (postawić znak krzyżyk przy właściwej odpowiedzi), że zgadza się Pan/Pani, abyśmy przetwarzali podane przez Pana/Panią dane, o których mowa wyżej: NIE Nie zgadzam się na to, abyście przetwarzali podane przeze mnie dane, o których mowa TAK Tak, zgadzam się na to, abyście przetwarzali podane przeze mnie dane, o których mowa Klauzula informacyjna: Zgodnie z art.13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informujemy, iż: 1) administratorem Pana/Pani danych osobowych jest PCPR z siedzibą w Starachowicach, 2) inspektorem ochrony danych osobowych jest Pan Michał Stępień (m.stepien@pcpr.starachowice.pl, tel ), 3) Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji przez PCPR ustawowych zadań dotyczących Pana/Pani osoby lub sprawy na podstawie Pana/Pani zgody (podstawa z art.6 ust.1 RODO), 4) odbiorcą Pana/Pani danych osobowych będą pracownicy PCPR\członkowie komisji ds. rozpatrywania wniosków, 5) Pana/Pani dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do celów realizacji Pana/Pani sprawy oraz wymagany prawem okres archiwizacji dokumentów, 6) posiada Pan/Pani prawo dostępu do treści swoich danych, a także otrzymania kopii oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, 7) ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do PUODO gdy uzna, iż przetwarzanie Pana/Pani danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. 8) podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest warunkiem rozpatrzenia sprawy, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie odmowa jej wszczęcia.. data.. czytelny podpis

5 Wypełnia Opiekun Zgoda na przetwarzanie danych osobowych, w tym danych szczególnych kategorii Czy wyraża Pan/Pani zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie zwanym dalej PCPR, z siedzibą w Starachowicach, w celu realizacji przez PCPR ustawowych zadań dotyczących Pana/Pani osoby lub sprawy, które Pan/Pani przekazał/a nam w składanym wniosku/dokumentacji/oświadczeniu, w tym danych o Pana/Pani stanie zdrowia, Ponieważ dane szczególnych kategorii w tym dotyczące zdrowia/inne chronione są szczególnie, musimy prosić Pana/Panią o wyrażenie wyraźnej zgody na ich przetwarzanie. Prosimy, wyraźnie potwierdzić (postawić znak krzyżyk przy właściwej odpowiedzi), że zgadza się Pan/Pani, abyśmy przetwarzali podane przez Pana/Panią dane, o których mowa wyżej: NIE Nie zgadzam się na to, abyście przetwarzali podane przeze mnie dane, o których mowa TAK Tak, zgadzam się na to, abyście przetwarzali podane przeze mnie dane, o których mowa Klauzula informacyjna: Zgodnie z art.13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informujemy, iż: 1) administratorem Pana/Pani danych osobowych jest PCPR z siedzibą w Starachowicach, 2) inspektorem ochrony danych osobowych jest Pan Michał Stępień (m.stepien@pcpr.starachowice.pl, tel ), 3) Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji przez PCPR ustawowych zadań dotyczących Pana/Pani osoby lub sprawy na podstawie Pana/Pani zgody (podstawa z art.6 ust.1 RODO), 4) odbiorcą Pana/Pani danych osobowych będą pracownicy PCPR\członkowie komisji ds. rozpatrywania wniosków, 5) Pana/Pani dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do celów realizacji Pana/Pani sprawy oraz wymagany prawem okres archiwizacji dokumentów, 6) posiada Pan/Pani prawo dostępu do treści swoich danych, a także otrzymania kopii oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, 7) ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do PUODO gdy uzna, iż przetwarzanie Pana/Pani danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. 8) podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest warunkiem rozpatrzenia sprawy, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie odmowa jej wszczęcia.. data.. czytelny podpis

6 Dane opiekuna: OŚWIADCZENIE (wypełnia opiekun) Nazwisko Imię.. Adres. PESEL Ja niżej podpisany uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art ,2,3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 Kodeks Karny (t.j. Dz.U. z 2018r. poz. 1600,2077.) oświadczam, że : - Nie będę pełnił funkcji członka kadry na turnusie ( 4 pkt2 lit a Rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i polityki Społecznej z dnia r., w sprawie turnusów rehabilitacyjnych Dz.U.Nr 230 poz z późn.zm.), - Nie jestem osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby ( 4 pkt 2 lit. b w/w rozporządzenia), - ukończyłem 18 lat albo ukończyłem 16 lat i wspólnie zamieszkuję z osobą niepełnosprawną ( 4 pkt 2 lit.c,d w/w rozporządzenia)... (podpis opiekuna) OŚWIADCZENIE (wypełnia wnioskodawca) Ja niżej podpisany uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art ,2,3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 Kodeks Karny (t.j. Dz U. z 2018r. poz.1600, 2077.) oświadczam, że: - mam zaległości lub zobowiązania wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych TAK/NIE - byłem/am w ciągu trzech ostatnich lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie TAK/NIE niepotrzebne skreślić ( podpis wnioskodawcy, opiekuna prawnego, pełnomocnika, przedstawiciela ustawowego)

7 Dokumenty niezbędne do wniosku o turnus rehabilitacyjny: 1. Kopia ważnego orzeczenia o niepełnosprawności Wnioskodawcy, bądź kopia orzeczenia o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem r. (oryginał do wglądu). 2. Zaświadczenie o dochodach ( wszelkie dochody podlegające opodatkowaniu i dochody nie podlegające opodatkowaniu) Wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z Wnioskodawcą -dochód netto za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku (zaświadczenie z zakładu pracy, odcinki emerytury, renty bądź decyzje z ZUS o wysokości tych świadczeń) ( tylko do wglądu). 3. Kopie decyzji świadczeń pobieranych z MOPS, GOPS, alimenty otrzymywane, alimenty z funduszu alimentacyjnego, stypendia (tylko do wglądu). 4. Zaświadczenie z Urzędu Gminy lub Miasta o posiadaniu gospodarstwa rolnego i wysokości dochodu z niego (tylko do wglądu). 5. Dokumenty potwierdzające pobieranie z Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa dopłat Unijnych do posiadanego gospodarstwa rolnego (tylko do wglądu). 6. Postanowienie Sądowe dla wnioskodawców częściowo lub całkowicie ubezwłasnowolnionych. Jeżeli wnioskodawca nie może osobiście podpisać wniosku w siedzibie PCPR to podpis składa jego opiekun prawny w oparciu o Pełnomocnictwo udzielone przez wnioskodawcę i poświadczone przez uprawnione organy. W przypadku osoby małoletniej podpis na wniosku składa jej przedstawiciel ustawowy. 7. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych, w tym danych,,szczególnych kategorii - jeden egzemplarz wypełnia wnioskodawca- drugi egzemplarz wypełnia opiekun.