FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Transkrypt

1 Formularz zgłoszeniowy będzie rozpatrzony wyłącznie wtedy, gdy zostanie dołączony do niego komplet wymaganych dokumentów Data wysłania wniosku: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE OSOBY PROSZĄCEJ O POMOC ORAZ OSOBY, KTÓREJ PROŚBA DOTYCZY: imię i nazwisko osoby proszącej o pomoc (osoba pełnoletnia) Ulica kod pocztowy miejscowość numer telefonu adres e- mail imię i nazwisko osoby, której prośba dotyczy ulica kod pocztowy miejscowość numer telefonu powód pomocy* cel pomocy** adres e- mail * zgodnie z zapisami w statucie fundacji ( 8, pkt. 1 i 2), np. utrata jednego z rodziców, trudna sytuacja dziecka uniemożliwiająca edukację i rozwój talentu, itp. ** zgodnie z zapisami w statucie fundacji ( 8, pkt. 3-5), np. edukacja, rozwój talentu, zdrowie, podstawowe potrzeby (wyżywienie, leki, środki higieny, ), itp.

2 CZY KORZYSTAJĄ PAŃSTWO LUB SKORZYSTALI W PRZESZŁOŚCI Z POMOCY ORGANIZACJI POMOCOWYCH/CHARYTATYWNYCH INNYCH NIŻ FUNDACJA IM. GRZEGORZA DZIEDZICA: NIE TAK, prosimy o podanie nazw tych organizacji oraz zakresu i terminu uzyskanej pomocy: zakres uzyskanej pomocy: zakres uzyskanej pomocy: zakres uzyskanej pomocy: CZY W PRZYSZŁOŚCI PLANUJĄ PAŃSTWO SKORZYSTAĆ Z POMOCY ORGANIZACJI POMOCOWYCH /CHARYTATYWNYCH INNYCH NIŻ FUNDACJA IM. GRZEGORZA DZIEDZICA: NIE TAK, prosimy o podanie nazw tych organizacji oraz zakresu pomocy o jaką się Państwo staracie: zakres oczekiwanej pomocy: zakres oczekiwanej pomocy: zakres oczekiwanej pomocy:

3 LIST OKREŚLAJĄCY CZEGO DOTYCZY PAŃSTWA PROŚBA WRAZ Z OPISEM ZAISTNIAŁEJ SYTUACJI RODZINNEJ (ZDARZENIE LOSOWE, STATUS MATERIALNO - BYTOWY, DZIECKO SZCZEGÓLNIE UTALENTOWANE, itp.): PROSIMY O PODANIE DANYCH KONTAKTOWYCH DO OSÓB I INSTYTUCJI MOGĄCYCH POTWIERDZIĆ PODANE PRZEZ PAŃSTWA INFORMACJE (np. pracownik opieki społecznej, dyrektor szkoły, lekarz, itp.): imię i nazwisko nazwa instytucji adres siedziby nr telefonu adres

4 PROSIMY O SZCZEGÓŁOWE OKREŚLENIE POTRZEB (LISTA RZECZY/POTRZEB WRAZ ZE WSTĘPNYM KOSZTORYSEM, NP. PODRĘCZNIKI, OPŁATY SZKOLNE, KONSULTACJE MEDYCZNE, DOJAZD DO SZKOŁY, ITP.): lp. potrzeba Dostawca przybliżony koszt czytelny podpis osoby proszącej o pomoc

5 ZAŁĄCZNIK 1 - Oświadczenie o prawdziwości danych Ja, niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym... (nr i seria dokumentu) wydanym przez... (nazwa organu wydającego) będąc świadomym odpowiedzialności karnej za poświadczenie nieprawdy mogące doprowadzić Fundację im. Grzegorza Dziedzica do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia w błąd (art. 286 kodeksu karnego 1 ), Oświadczam, że potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych w Formularzu Zgłoszeniowym oraz załącznikach. czytelny podpis osoby proszącej o pomoc 1 Zgodnie z Art Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

6 ZAŁĄCZNIK 2 - Oświadczenie o nieotrzymaniu innej pomocy dotyczącej tych samych wydatków Ja, niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) Oświadczam, że nie otrzymałem/am pomocy od innych organizacji pomocowych/charytatywnych dotyczącej tych samych wydatków oraz że nie będę się starał/a* o pomoc w finansowaniu tych samych wydatków przez inne organizacje pomocowe/ charytatywne. czytelny podpis osoby proszącej o pomoc * w przypadku nie uzyskania pomocy od Fundacji im. Grzegorza Dziedzica ten zapis przestaje zobowiązywać

7 ZAŁĄCZNIK 3 - Oświadczenie o przychodach Ja, niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) Oświadczam, że nie posiadam wystarczających środków finansowych na zakup dóbr i usług wymienionych przeze mnie w Formularzu Zgłoszeniowym, w poprzednim roku (proszę wpisać rok) uzyskałam/em łączne przychody w wysokości złotych, a źródłami przychodów były: nazwa płatnika/źródło przychodu: Kwota: w poprzednim miesiącu (proszę wpisać miesiąc) uzyskałam/em łączne przychody w wysokości złotych, źródłami przychodów były: nazwa płatnika/żródło przychodu: Kwota: oraz że posiadam do wglądu dokumenty zaświadczające o zarobkach. czytelny podpis osoby proszącej o pomoc

8 ZAŁĄCZNIK 4 - Deklaracja sposobu rozliczenia Ja, niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) deklaruję, że w przypadku uzyskania zgody na udzielenie pomocy przez Fundację im. Grzegorza Dziedzica, będę rozliczać się z fundacją w następujący sposób*: dokonam samodzielnego zakupu rzeczy i usług, będących przedmiotem dofinansowania, zwrot kosztów nastąpi po przesłaniu na adres Fundacji im. Grzegorza Dziedzica wszystkich uzyskanych przeze mnie faktur. samodzielnie znajdę dostawców produktów lub usług będących przedmiotem dofinansowania, którzy zgodzą się na realizację zakupu gdzie płatnikiem będzie Fundacja im. Grzegorza Dziedzica. Zapłata za sprzedane produkty lub dostarczone usługi nastąpi po przesłaniu faktury na adres Fundacji im. Grzegorza Dziedzica. wyślę szczegółową listę potrzebnych produktów do Fundacji im. Grzegorza Dziedzica. Zakupione przez pracowników fundacji produkty zostaną wysłane do mnie pocztą. wyślę szczegółową specyfikację potrzebnych usług do Fundacji im. Grzegorza Dziedzica. Usługi zostaną wykonane na moją rzecz po zamówieniu ich przez fundację. proszę o udzielenie zaliczki na poczet zakupów (możliwe tylko w wyjątkowych sytuacjach**) czytelny podpis osoby proszącej o pomoc * szczegółowe zasady rozliczania poniesionych kosztów opisane będą w dokumencie formalizującym zasady pomocy udzielonej przez fundację ** możliwe tylko za zgoda prezesa zarządu i jednego z członków zarządu fundacji po uprzednim przedstawieniu dodatkowych dokumentów

9 ZAŁĄCZNIK 5 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych i wykorzystanie wizerunku, podpisana przez wszystkie osoby pełnoletnie, pozostające w gospodarstwie domowym Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) będący opiekunem prawnym małoletniego /małoletnich:... (imiona i nazwiska podopiecznych) wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie moich danych osobowych oraz moich podopiecznych przez Fundację im. Grzegorza Dziedzica z siedzibą w Warszawie (02-634), przy ul. Racławickiej 99 lok. 1A 125, w rozumieniu ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r., w celu niezbędnym do wykonania statutowych zadań Fundacji im. Grzegorza Dziedzica. Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a, iż administratorem danych osobowych jest Fundacja im. Grzegorza Dziedzica z siedzibą w Warszawie (02-634), przy ul. Racławickiej 99 lok. 1A 125, o przysługującym mi prawie dostępu do treści danych osobowych i ich poprawiania, a także o dobrowolności przekazania danych osobowych. Moja zgoda na określone powyżej czynności z zakresu przetwarzania danych osobowych obejmuje przetwarzanie tych danych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel ich przetwarzania. W przypadku udzielenia pomocy przez Fundację im. Grzegorza Dziedzica wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych i danych moich podopiecznych (imiona i nazwiska, zdjęcia oraz uzgodniony tekst nt zaistniałej sytuacji rodzinnej) na stronie internetowej oraz w broszurach, ulotkach, i innych nośnikach reklamowych, wyłącznie dla celów informacyjnych działań Fundacji. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę, powielanie oraz publiczne udostępnianie zdjęć oraz tekstu informacyjnego. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a przez Fundację im. Grzegorza Dziedzica o celu wykorzystania mego wizerunku i miejscach publikacji zdjęć i tekstów informacyjnych, w których wykorzystany będzie mój i moich podopiecznych wizerunek. Oświadczam, że wykorzystanie wizerunku zgodnie z niniejszą zgodą nie narusza niczyich dóbr osobistych ani praw. Czytelny podpis osoby proszącej o pomoc

10 DOKUMENTY POTRZEBNE DO ROZPATRZENIA PROŚBY: 1. Formularz Zgłoszeniowy 2. Oświadczenie o prawdziwości danych (załącznik 1) 3. Oświadczenie o nieotrzymaniu innej pomocy dotyczącej tych samych wydatków (załącznik 2) 4. Oświadczenie o przychodach (załącznik 3) 5. Deklaracja sposobu rozliczenia (załącznik 4) 6. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych i wykorzystanie wizerunku, podpisana przez wszystkie osoby pełnoletnie, pozostające w gospodarstwie domowym (załącznik 5) DOKUMENTY DODATKOWE, KTÓRYCH DOSTARCZENIE BĘDZIE KONIECZNE W ZALEŻNOŚCI OD ZAISTNIAŁEJ SYTUACJI: 7. Opinia z Ośrodka Pomocy Społecznej (zwana inaczej kartą informacyjną) 8. Dokumenty finansowe: zaświadczenie o zarobkach, pobieranej rencie, emeryturze, alimentach, decyzje o zasiłkach chorobowych i zasiłkach społecznych lub zaświadczenie o statusie osoby bezrobotnej, zaświadczenie o niepobieraniu zasiłków, deklaracja PIT (tylko w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej) 9. Oświadczenie o tym, że współmałżonek nie żyje lub akt zgonu opiekuna prawnego dziecka 10. Zaświadczenie lekarskie potwierdzające chorobę i koszty leczenia/ rehabilitacji 11. Świadectwa szkolne lub karty ocen dziecka, opinie nauczycieli 12. Oświadczenie sklepu, usługodawcy, apteki/sklepu medycznego 13. Zaświadczenia dokumentujące zakres otrzymanej pomocy od organizacji pomocowych/charytatywnych w okresie ostatnich 3 lat 14. Oświadczenie o korzystaniu z pomocy innych organizacji w przyszłości 15. Kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności 16. Kserokopia dowodu osobistego z adnotacją za zgodność z oryginałem poświadczoną podpisem osoby proszącej o pomoc UMOWY I POROZUMIENIA MIĘDZY FUNDACJĄ A BENEFICJENTAMI I/LUB ICH OPIEKUNAMI: W zależności od wyboru sposobu rozliczenia (załącznik 4), obowiązywać będą następujące dokumenty formalizujące zasady pomocy: 17. Porozumienie w sprawie zwrotu poniesionych kosztów 18. Umowa darowizny 19. Umowa zaliczki na poczet zakupów (tylko w wyjątkowych sytuacjach)