Załącznik Nr... do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek

Transkrypt

1 Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik Nr... do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika 1. Imię i nazwisko Adres zamieszkania(telefon) PESEL... Seria i nr dowodu osob... Wydany przez Przedmiot dofinansowania (ilość godzin) 3. Pouczony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania (art. 233 Kodeksu Karnego w związku z art. 75 Kodeksu Postępowania Administracyjnego) niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił... zł Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi Nazwa i siedziba banku oraz numer rachunku bankowego 5. Miejsce realizacji zadania i cel dofinansowania 6. Przewidywany koszt realizacji zadania słownie złotych:...

2 7. Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnospranych... słownie złotych: Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania Data rozpoczęcia realizacji zadania... Data zakończenia realizacji zadania Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON Tak: Nie: Numer i data zawarcia umowy Kwota przyznanego dofinanasowania Cel dofinansowania Stan rozliczenia Zostałem/łam poinformowany/na, że wysokość dofinansowania usług tłumacza migowego lub tłumacza-przewodnika nie może być wyższa niż 2 % przeciętnego wynagrodzenia za godzinę jej świadczenia. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym oraz, że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. Zobowiązuję się do poinformowania MOPS DWRiS o wszelkich zmianach mających wpływ na realizację wniosku.... data... czytelny podpis wnioskodawcy Do wniosku należy dołączyć: 1) kopię orzeczenia lub kopię wypisu z treści orzeczenia, o którym mowa w art.1 lub art. 62 ustawy z dnia 1997r o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011r Nr 127 poz. 721 ze zm.),a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy, kopię orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanym przed 1 stycznia 1998r., /do wglądu należy przedstawić oryginał orzeczenia/. 2) oświadczenie o dochodach wnioskodawcy i osób zamieszkujących wspólnie z Wnioskodawcą, 3) oświadczenie Wnioskodawcy o nie posiadaniu zaleglości wobec PFRON, 4) aktualne zaświadczenie lekarskie (informację) uzasadniające konieczność i zasadność korzystania z usług tłumacza migowego lub przewodnika-tłumacza, 5) fakturę proforma/wycenę na wnioskowaną usługę, 6) dokumenty potwierdzające dochody tj. : - w przypadku emerytów i rencistów decyzje o wysokości emerytury /renty z... - w przypadku osób pracujących zaświadczenie z zakładu pracy o przeciętnym miesięcznym dochodzie w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku tj. za miesiące... - w przypadku osób pobierających zasiłek, decyzję lub pismo informujące o wysokości zasiłku za miesiące...

3 Oświadczenie o dochodach Ja niżej podpisany... zamieszkały(a)... kod pocztowy miejscowość ulica i numer domu w związku z ubieganiem się o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych: likwidacji barier architektonicznych*, likwidacji barier w komunikowaniu się*, likwidacji barier technicznych*, zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny*, zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze przyznawane osobom niepełnosprawnym*, usług tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika*, oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają osoby: L.p. Imię Nazwisko Dane dotyczące wnioskodawcy Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą Dochód miesięczny (netto) Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego RAZEM Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił... zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi.... Pouczony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania (art. 233 Kodeksu Karnego w związku z art. 75 Kodeksu Postępowania Administracyjnego) oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe data podpis czytelny *właściwe zaznaczyć

4 Oświadczenie o nie posiadaniu zległości wobec PFRON Ja niżej podpisany... zamieszkały(a)... kod pocztowy miejscowość ulica i numer domu w związku z ubieganiem się o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych: likwidacji barier architektonicznych*, likwidacji barier w komunikowaniu się*, likwidacji barier technicznych*, zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny*, zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze przyznawane osobom niepełnosprawnym*, usług tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika*, oświadczam, że nie posiadam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz że w ciągu trzech lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem(łam) stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. Pouczony(a) o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania (art. 233 Kodeksu Karnego w związku z art. 75 Kodeksu Postępowania Administracyjnego) oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe data podpis czytelny *właściwe zaznaczyć

5 pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Zaświadczenie lekarskie * Imię i nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania... Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji: Uzasadnienie konieczności korzystania z usług tłumacza migowego lub przewodnika-tłumacza: data... podpis i pieczęć lekarza zaświadczenie winno być wypełnione czytelnie w języku polskim

6 Płock, dnia... OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie w tym na przekazywanie podanych przeze mnie następujących danych osobowych /imię i nazwisko, adres zamieszkania, PESEL, seria i nr dowodu osobistego/ na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 r. ze zm.) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Płocku. Celem przetwarzania danych osobowych jest realizowanie przez tutejszy Ośrodek zadań określonych art. 35 a ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz.U. z 2011 r. nr 127 poz. 721 ze zm). Jednocześnie oświadczam, że zostałem /am poinformowany/a o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania. [ ] TAK* [ ] NIE *... data i podpis osoby składającej oświadczenie * właściwe zaznaczyć

7 Płock, dnia... OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż jako osoba prowadząca wspólne gospodarstwo domowe wyrażam zgodę na przetwarzanie w tym na przekazywanie podanych przeze mnie następujących danych osobowych /imię i nazwisko, adres zamieszkania/ na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 r. ze zm.) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Płocku. Celem przetwarzania danych osobowych jest realizowanie przez tutejszy Ośrodek zadań określonych art. 35 a ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz.U. z 2011 r. nr 127 poz. 721 ze zm). Jednocześnie oświadczam, że zostałem /am poinformowany/a o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania. [ ] TAK* [ ] NIE *... data i podpis osoby składającej oświadczenie * właściwe zaznaczyć

8 INFORMACJA dot. dofinansowania usług tłumacza języka migowego i przewodnika-tłumacza osoba uzupełnia wniosek o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub przewodnika-tłumacza, do wniosku należy załączyć zaświadczenie lekarskie, w którym lekarz opisuje rodzaj schorzenia osoby ubiegającej się i wskazuje zakup konkretnej usługi, uzasadnia konieczność i zasadność zakupu, do wglądu przedstawić należy oryginał orzeczenia o grupie inwalidzkiej oraz dokumenty potwierdzające dochody osoby ubiegającej się oraz osób prowadzących z nią wspólne gospodarstwo domowe za miesiące... Dokumentami potwierdzającymi dochody są : w decyzji o wysokości emerytury/renty z..., w przypadku emerytów i rencistów decyzje o wysokości emerytury/renty z..., w przypadku osób pracujących zaświadczenie z zakładu pracy o przeciętnym miesięcznym dochodzie w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku tj. za miesiące..., w przypadku osób które są na zasiłkach, decyzje lub pismo informujące o wysokości zasiłku za miesiące..., UWAGA! Nie należy kupować usługi przed otrzymaniem informacji o przyznaniu dofinansowania i podpisaniu umowy z MOPS. Usługa zakupiona przed podpisaniem umowy nie podlega refundacji.