Czy dyslipidemia przetrwała w czasie remisji zespołu nerczycowego ma podłoże genetyczne?

ARTYKUŁ ORYGINALNY Czy dyslipidemia przetrwała w czasie remisji zespołu nerczycowego ma podłoże genetyczne? Ocena znaczenia polimorfizmów genetycznych białek bio rących udział w meta bolizmie lipoprotein u dzieci i młodzieży z zespołem nerczycowym Joanna Książek 1, Andrzej Ciechanowicz 2, Aldona Wierzbicka 3, Małgorzata Syczewska 4, Ryszard Grenda 1 1 Klinika Nefro logii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego, Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa 2 Katedra Diagnostyki Laboratoryjnej i Medycyny Nuklearnej, Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin 3 Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa 4 Klinika Rehabilitacji Pediatrycznej, Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa Słowa kluczowe apolipoproteina E, białko A1 kasety ABC (ABCA1), CETP, dyslipidemia, polimorfizm genetyczny Adres do korespondencji: prof. dr hab. med Ryszard Grenda, Klinika Nefrologii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego, Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, Al. Dzieci Polskich 20, 04 730 Warszawa, tel.: 022 815 74 91, fax: 022 815 15 41, e mail: r.grenda@czd.pl Praca wpłynęła: 27.08.2008. Przyjęta do druku: 29.10.2008. Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Pol Arch Med Wewn. 2009; 119 (1 2): 11 17 Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2009 Streszczenie Wprowadzenie U części chorych w trakcie remisji zespołu nerczycowego nie dochodzi do normalizacji wtórnych zaburzeń lipidowych. Cele Celem pracy było określenie znaczenia polimorfizmów genetycznych wybranych białek bio rących udział w meta bolizmie lipoprotein dla utrzymywania się zaburzeń lipidowych u chorych z zespołem nerczycowym w czasie remisji. Pacjenci i metody 50 chorych w wieku 5,8 16,6 roku (śr. 10,45 ±3,04) ze steroidoopornym (n = 12) i steroidozależnym (n = 38) zespołem nerczycowym w okresie remisji trwającej co najmniej 8 tygodni. Oceniono związki między występowaniem zaburzeń profilu lipidowego i polimorfizmem V771M, V825I, R1587K genu kodującego białko A1 kasety ABC (ABCA1), genu ε kodującego apolipoproteinę E (apoe) oraz genu kodującego białko przenoszące estry cholesterolu (cholesterol ester transfer protein CETP). Wyniki Zaburzenia lipidowe stwierdzono u 10 z 13 (76,9%) chorych z polimorfizmem V8251 vs 27 z 37 (73%) pozostałych chorych i u 16 z 21 (76,2%) pacjentów z polimorfizmem R1587K vs 21 z 29 (72,4%) pozostałych. Polimorfizm V771M stwierdzono tylko u 2 (4%) chorych, a u jednego z nich profil lipidowy był nieprawidłowy. W obecności polimorfizmu genu CETP zaburzony profil lipidowy stwierdzano u 22 z 31 (71%) chorych vs 15 z 19 (78,9%) pozostałych. Najczęstszy w zdrowej populacji genotyp ε3ε3 apoe stwierdzono u większości (n = 35; 70%) chorych. Najczęściej stwierdzano go również u chorych z nieprawidłowym profilem lipidowym (u 26 z 37; 70,3%). Analiza statystyczna całej populacji (ANOVA) nie wykazała istotnych zależności między para metrami lipidowymi a którymkolwiek z badanych polimorfizmów. Wnioski Nie potwierdzono związku polimorfizmu genetycznego transportera ABCA1 i CETP oraz apoe z utrzymywaniem się zaburzeń lipidowych w okresie remisji zespołu nerczycowego. Wprowadzenie Dyslipoproteinemia występuje u większości pacjentów z zespołem nerczycowym. Za jej przyczynę uznaje się przed e wszystkim mechanizm kompensacyjny, w przebiegu którego dochodzi do wzmożonej wątrobowej syntezy lipoprotein w odpowiedzi na utratę białka z moczem. Białkomocz jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju powikłań sercowo naczyniowych. 1 ARTYKUŁ ORYGINALNY Czy dyslipidemia przetrwała w czasie remisji zespołu nerczycowego 1

Tabela 1 Charakterystyka kliniczna badanych chorych Pacjenci Ogółem Płeć męska Płeć żeńska Steroidooporność liczba (n) odsetek (%) 50 100 35 70 15 30 12 24 średni wiek (lata) SD 10,45 3,04 10,5 3,13 10,35 2,82 całkowity okres leczenia (lata) SD 7,09 2,88 6,88 3,14 7,55 2,19 rozpoznanie histopato logiczne MCNS 21 14 7 1 MPGN 26 19 7 9 FSGS 3 1 2 2 Skróty: FSGS ogniskowe szkliwienie kłębuszków, MCNS zmiana minimalna, MPGN rozplemowe mezangialne kłębuszkowe zapalenie nerek, SD odchylenie standardowe Wśród wtórnych zaburzeń lipidowych szczególnie niekorzystny wpływ ma zmniejszenie konwersji frakcji cholesterolu o małej gęstości (low density lipoprotein cholesterol LDL C) do frakcji o dużej gęstości (high-density lipoprotein cholesterol HDL C) i nieprawidłowa dystrybucja frakcji HDL. 2 Kluczową rolę w regulacji stężenia cholesterolu i oksysteroli w komórkach oraz stężenia HDL C w surowicy odgrywa białko błonowe A1, należące do adenozynotrifosforanozależnych transporterów jelitowych kasety ABC. Jest ono głównym regulatorem eliminacji cholesterolu i fosfolipidów z komórki poprzez ułatwianie ich wiązania z apolipoproteiną A1 (apoa1), związanej z frakcją HDL i zwiększenie stężenia HDL w osoczu, co warunkuje skuteczne usuwanie cholesterolu ze ścian naczyń. 3 5 Niezestryfikowane kwasy tłuszczowe zawarte w LDL C ułatwiają aktywację polimorficznego białka przenoszącego estry cholesterolu (cholesterol ester transfer protein CETP), determinującego wielkość cząsteczek lipoprotein i ich podatność na katabolizm. Zwiększenie aktywności CETP przyśpiesza konwersję HDL2 do HDL3 o mniejszym powinowactwie do apoa1 i zmniejsza inkorporację apoa1 do cząsteczek HDL, zwiększając ich klirens nerkowy, co nasila hiperlipoproteinemię. 6,7 Istotne znaczenie dla nasilenia i utrzymywania się zaburzeń profilu lipidowego w surowicy może mieć także niedobór apolipoproteiny E (apoe), wynikający z jej polimorfizmu genetycznego. Wariantowi apoe odpowiada określone stężenie lipoprotein. Obecność allelu E2 koreluje z małym stężeniem cholesterolu i dużym stężeniem triglicerydów. Niedobór apoe ułatwia gromadzenie cholesterolu związanego z frakcją lipoprotein LDL C i frakcji o bardzo małej gęstości (very low density lipoprotein cholesterol VLDL C) w kłębuszku nerkowym i sprzyja rozplemowi komórek oraz macierzy mezangialnej. 8,9 Doniesienia na temat częstości występowania poszczególnych alleli apoe w przypadkach zespołu nerczycowego są niejednoznaczne. Częstsze ich występowanie stwierdzano u pacjentów z zespołem nerczycowym i u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek, ale i nie potwierdzano różnic w częstości występowania poszczególnych haplotypów apoe u osób zdrowych i chorych. 10,11 W badaniach klinicznych wykazano, że u blisko połowy chorych z zespołem nerczycowym zaburzenia lipidowe utrzymują się także w okresie remisji choroby, co ze względu na skutki kliniczne znacznie obciąża odległe rokowanie. 12,13 Celem pracy była ocena genotypu i polimorfizmu genetycznego wybranych białek bio rących udział w meta bolizmie lipoprotein, takich jak białko A1 kasety ABC (ABCA1), apoe oraz CETP u dzieci i młodzieży z idiopatycznym zespołem nerczycowym oraz ocena korelacji polimorfizmu genetycznego tych białek z występowaniem nieprawidłowego profilu lipidowego w okresie remisji. Pacjenci i metody Do badań zakwalifikowano 50 chorych w wieku 5,8 16,6 roku (średnio 10,45 ±3,04) z idiopatycznym zespołem nerczycowym o przebiegu steroidoopornym w 12 i steroidozależnym w 38 przypadkach. Okres trwania choroby wynosił 2,6 13,8 roku (średnio 7,09 ±2,88). U 46 pacjentów profil lipidowy surowicy oceniano w okresie pełnej remisji trwającej co najmniej 8 tygodni, a u pozostałych 4 w okresie częściowej remisji. W okresie wykonywania badań w 7 przypadkach stosowano wyłącznie prednizon, w 42 prednizon w skojarzeniu z cyklosporyną A (którą następnie u 7 chorych zastąpiono mykofenolanem mofetylu), w jednym przypadku wyłącznie inhibitor konwertazy angiotensyny w skojarzeniu z antagonistą receptora angiotensyny. Dane kliniczne badanych chorych przed stawiono w TABELI 1. Krew do badań pobierano rano, na czczo, po 12 godzinach od spożycia ostatniego posiłku. Stężenie cholesterolu całkowitego oznaczano metodą enzymatyczną (cholesterol oxidase phenol 4 aminoantipyrine CHOD PAP) z użyciem zestawu firmy Spin Reack. Stężenie LDL C i VLDL C izolowano metodą ultrawirowania i precypitacji chemicznej z użyciem siarczanu poliwinylu. HDL C izolowano metodą precypitacji chemicznej z użyciem kwasu fosfowolframowego w obecności jonów magnezu, a następnie w wyizolowanych frakcjach oznaczano stężenie cholesterolu. Stężenie oksydowanych cząsteczek LDL C oznaczano 2 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009; 119 (1 2)

Tabela 2 Porównanie median wartości poszczególnych para metrów lipidogramu między pacjentami z utrwaloną dyslipidemią (n = 37) i chorymi z normolipidemią (n = 13) w okresie remisji zespołu nerczycowego Parametr n = 13 n = 37 Wartość p a TC (mg/dl) 175,8 232 <0,0001 HDL C (mg/dl) 55 49 NS LDL C (mg/dl) 100,66 163,29 <0,0001 VLDL C (mg/dl) 14,2308 21,6 0,0015 TG (mg/dl) 77,2222 156,25 0,00007 ApoB (g/dl) 0,8067 1,22 0,000004 ApoA1 (g/dl) 1,52 1,51 NS Oxy LDL C (mu/ml) 278,28 504,9 0,0022 GPX (u/ghb) 32,30 30,71 0,0016 Lp(a) (mg/dl) 10,20 15,62 0,0184 albuminy (g/l) 40,73 37,52 0,0014 a test Manna i Whitneya Skróty: ApoA1 apolipoproteina A1, ApoB apolipoproteina B, GPX peroksydaza glutationu, HDL C cholesterol frakcji HDL, LDL C cholesterol frakcji LDL, Lp(a) lipoproteina a, NS nieistotne statystycznie, oxy LDL C oksydowana frakcja LDL C, TC cholesterol całkowity, TG triglicerydy, VLDL C cholesterol frakcji VLDL Tabela 3 Liczba chorych z obecnością polimorfizmów genetycznych białka A1 kasety ABC Pacjenci n = 38 Rodzaj polimorfizmu V771M V825I R1587K V825I + R1587K GA GA AA GA AA GA GA GA AA s d ns 2 9 1 11 2 5 1 n = 12 s r ns 3 6 2 2 1 Ogółem 2 13 21 9 n = 50 (4%) (26%) (42%) (18%) Skróty: AA, GA, GG warianty alleliczne, s d ns steroidozależny zespół nerczycowy, s r ns steroidooporny zespół nerczycowy, V771M, V825I, R587K niesynonimiczne polimorfizmy pojedynczych nukleotydów genu białka A1 kasety ABC metodą ELISA z użyciem odczynników firmy Bio Medica. Stężenie triglicerydów oznaczano metodą enzymatyczną GPO PAP z użyciem zestawu firmy Spin Reack. Stężenie apoa1 i apolipopoprotein B oznaczano metodą immunoturbidymetryczną z użyciem zestawów firmy Orion Diagnostica. Stężenie lipoproteiny (a) i apoe oznaczano metodą radioimmunodyfuzji na żelu agarozowym z użyciem specyficznych przeciw ciał. Stężenie acylotransferazy lecytyno cholesterolowej oznaczano metodą enzymatyczną z użyciem zestawu firmy Wak Chemie. Stężenie glutationu oraz peroksydazy glutationu w wyizolowanych erytrocytach oznaczano metodą spektrometryczną z użyciem zestawu firmy Oxis. Wyniki badań oceniano w odniesieniu do norm opracowanych dla zdrowej populacji warszawskiej w wieku 6 20 lat i opublikowanych przez autorów z Centrum Zdrowia Dziecka. 14 Jednocześnie u wszystkich pacjentów pobrano krew w celu oznaczenia polimorfizmu genetycznego V771M, V825I, R1587K białka AB CA1 oraz CETP i apoe. Badania te przeprowadzono w Katedrze Diagnostyki Laboratoryjnej i Medycyny Nuklearnej Akademii Medycznej w Szczecinie. Polimorfizm typu ε genu kodującego apoe oznaczano zaadaptowaną metodą reakcji łańcuchowej polimerazy z oceną polimorfizmu długości fragmentów restrykcyjnych (polymerase chain reaction restrictive fragments length polymorphism PCR RFLP) opracowaną w 1990 roku przez Hixsona i Verniera. 15 Polegała ona na amplifikacji genomowego DNA z parą starterów: primerem sensownym i primerem anty sensownym, oraz trawieniu otrzymanego produktu enzymem restrykcyjnym Hha I, a następnie rozdzieleniu fragmentów restrykcyjnych elektroforezą w 4% żelu agarozowym wybarwianym bromkiem etydyny. Genotypy heterozygotyczne identyfikowano na podstawie obecności fragmentów restrykcyjnych swoistych dla tworzących je alleli. Trzy uwarunkowane tranzycją guaniny (G) przez adeninę (A) polimorfizmy tj. V771M, V825I i R1587K z 6 niesynonimicznych nukleotydów genu dla syntezy białka ABCA1 warunkującego stężenie HDL C oznaczano metodą własną PCR RFLP z użyciem enzymu restrykcyjnego Tai I dla oznaczenia polimorfizmu V771M, enzymu restrykcyjnego MboI dla określenia polimorfizmu V8251 i enzymu restrykcyjnego Bgl II dla oznaczenia polimorfizmu R1587K. Tranzycja G przez A w pozycji 2310 cdna ABCA1 powoduje substytucję waliny przez metioninę w pozycji 771 łańcucha polipeptydowego białka AB CA1 (polimorfizm V771M G2310A). Tranzycja G przez A w pozycji 2472 cdna powoduje substytucję waliny przez izoleucynę w pozycji 825 łańcucha polipeptydowego białka ABCA1 (polimorfizm V825I G2472A). Tranzycja G przez A w pozycji 4759 cdna powoduje substytucję argininy przez lizynę w pozycji 1587 łańcucha polipeptydowego białka ABCA1 (polimorfizm R1587K G4759A). Polimorfizm CETP oznaczano podobnie jak ABCA1 metodą amplifikacji genomowego DNA z parą starterów dla restrykcji pojedynczych nukleotydów w pozycji -629 i -38. Analiza statystyczna Porównano mediany poszczególnych para metrów lipidogramu z wartościami referencyjnymi oraz między grupami wyodrębionymi na podstawie występowania lub braku zaburzeń lipidowych w czasie remisji choroby. Przeprowadzono ocenę korelacji polimorfizmów genetycznych badanych białek z występowaniem zaburzeń profilu lipidowego w okresie remisji zespołu nerczycowego. Normalność rozkładów wartości para metrów profilu lipidowego analizowano testami Kołmogorowa i Smirnowa oraz Shapiro i Wilka. Ze względu na nienormalny rozkład zmiennych porównanie wartości wybranych para metrów lipidowych w surowicy między grupami przeprowadzono za pomocą testu Manna i Whitneya. Ze względu na nienormalny rozkład zmiennych do analizy korelacji zastosowano test ANOVA ARTYKUŁ ORYGINALNY Czy dyslipidemia przetrwała w czasie remisji zespołu nerczycowego 3

Tabela 4 Częstość występowania istotnych (w porównaniu z zakresem wartości referencyjnych) zaburzeń profilu lipidowego u chorych z poszczególnymi polimorfizmami genetycznymi białka A1 kasety ABC Polimorfizm V771M n = 2 (4%) GA AA V825I n = 13 (26%) GA R1587K n = 21 (42%) GA V8251 + R1587K n = 9 (18%) Zaburzenia lipidowe n = 2 n = 12 n = 1 n = 17 n = 4 n = 7 n = 2 TC 1 2 1 TC + TG 1 2 3 1 2 2 TC + TG + HDL C 2 4 1 1 TC + HDL C 1 1 TG + HDL C 1 1 1 + HDL C 2 1 2 1 1 ogółem 1 10 16 7 50% 76,9% 76,2% 77,8% bez zaburzeń lipidowych 1 3 5 2 50% 23,1% 33,8% 22,2% Skróty: AA, GA, GG warianty alleliczne, HDL C frakcja HDL cholesterolu, TC cholesterol całkowity, TG triglicerydy, V771M, V825I, R587K niesynonimiczne polimorfizmy pojedynczych nukleotydów genu białka A1 kasety ABC AA AA GA GA GA AA Tabela 5 Częstość występowania istotnych (w porównaniu z zakresem wartości referencyjnych) zaburzeń profilu lipidowego u chorych z poszczególnymi polimorfizmami genetycznymi CETP Polimorfizm Typ GA n = 25 Typ AA n = 6 Zaburzenia (50%) (12%) TC + TG 3 2 TC + TG + HDL C 3 2 TG + HDL C 1 TC + HDL C 1 TC 4 1 HDL C 4 1 ogółem 22/31 71% bez zaburzeń 9/31 29% Skróty: GA, GG warianty polimorfizmów poszczególnych genów, HDL C frakcja HDL cholesterolu, TC cholesterol całkowity, TG triglicerydy Kruskala i Wallisa, będący nieparametrycznym odpowiednikiem analizy wariancji. Zachowano zasady etyczne w zakresie badań klinicznych, zgodnie z Deklaracją Helsińską. Rodzice niepełnoletnich pacjentów zostali poinformowani o celu badań i wyrazili na nie świadomą zgodę. Zgodę uzyskano także bezpośrednio od pacjentów, którzy ukończyli 16. rok życia. Protokół badań bio chemicznych i genetycznych został zaakceptowany przez Komisję Etyczną Instytutu Centrum Zdrowia Dziecka. Wyniki U 37 na 50 (74%) badanych stwierdzono utrzymywanie się zaburzeń profilu lipidowego w okresie remisji zespołu nerczycowego. Porównanie median poszczególnych para metrów u chorych z dys- i normolipidemią oraz wynik analizy statystycznej przed stawiono w TABELI 2. Wykazano istotnie większe wartości większości badanych para metrów w grupie chorych z dyslipidemią. Nie wykazano istotnej różnicy w zakresie średnich wartości poszczególnych parametrów lipidogramu między chorymi o steroidoopornym i steroidozależnym przebiegu choroby. Stwierdzono jedynie istotnie mniejsze stężenie albumin w surowicy u chorych steroidoopornych (p = 0,028). Dane na temat liczby i procentowego rozkładu poszczególnych polimorfizmów genetycznych białka ABCA1 w badanej grupie przed stawiono w TABELI 3. Wariant GA polimorfizmu V771M genu dla ABCA1 stwierdzono u 2 (4%) chorych. Polimorfizm V825I genu ABCA1 typu GA stwierdzono u 12 z 50 (24%) chorych. Polimorfizm V825I typu AA stwierdzono u 1 pacjenta z małym stężeniem HDL C w okresie remisji. Łącznie polimorfizm V8251 stwierdzono u 13 z 50 (26%) chorych. Polimorfizm R1587K genu ABCA1 typu GA stwierdzono u 17 z 50 (34%) chorych. Polimorfizm R1587K typu AA stwierdzono u 4 na 50 (8%) chorych. U wszystkich 4 pacjentów profil lipidowy był nieprawidłowy. Łącznie polimorfizm R1587K stwierdzono u 21 z 50 chorych (42%). Obecność 2 polimorfizmów (V825I i R1587K) stwierdzono u 9 z 50 (18%) chorych. W tej grupie chorych wariant GA GA stwierdzono u 7, a wariant GA AA u 2 pacjentów. Zaburzenia profilu lipidowego występowały u 7 z 9 (77,8%) tych chorych. Częstość występowania istotnych statystycznie (w porównaniu z zakresem wartości referencyjnych) zaburzeń profilu lipidowego w poszczególnych podgrupach badanych polimorfizmów genetycznych przed stawiono w TABELI 4. W tabeli tej, w celu zwiększenia przejrzystości informacji, pominięto elementy lipidogramu 4 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009; 119 (1 2)

Tabela 6 Częstość występowania istotnych (w porównaniu z zakresem wartości referencyjnych) zaburzeń profilu lipidowego u chorych z poszczególnymi polimorfizmami genetycznymi apoe Zaburzenia Genotyp apoe lipidowe ε3ε3 n = 35 ε3ε4 n = 6 ε2ε3 n = 5 ε2ε4 n = 1 ε4ε4 n = 2 ε2ε2 n = 1 (70%) TC + TG + HDL C 4 2 2 1 TG + HDL C 1 1 HDL C 5 1 1 1 TC 7 1 TC + TG 7 1 TC + HDL C 2 ogółem 26 (74,3%) 5 3 1 1 1 bez zaburzeń 9 (25,7%) 1 2 1 Skróty: apoe apolipoproteina E, HDL C frakcja HDL cholesterolu, TC cholesterol całkowity, TG triglicerydy Tabela 7 Zbiorcze porównanie częstości występowania istotnych (w porównaniu z zakresem wartości referencyjnych) zaburzeń profilu lipidowego u chorych z poszczególnymi polimorfizmami genetycznymi i bez nich Polimorfizm u dzieci z polimorfizmem Zaburzenia lipidogramu u dzieci bez polimorfizmu V771M n = 2/50 1/2 (50%) 36/48 (76,6%) V825I n = 13/50 10/13 (76,9%) 27/37 (73%) R1587K n = 21/50 16/21 (76,2%) 21/29 (72,4%) CETP n = 31/50 22/31 (71%) 15/19 (78,9%) apoe ε3ε3 n = 35/50 26/35 (74,35) pozostałe typy apoe apoe, n = 15/50 12/15 (73,3%) Skróty: apoe apolipoproteina E, CETP białko przenoszące estry cholesterolu, V771M, V825I, R587K niesynonimiczne polimorfizmy pojedynczych nukleotydów genu białka A1 kasety ABC o wartościach nieróżniących się istotnie od wartości referencyjnych. Badane polimorfizmy genetyczne białka ABCA1 stwierdzono łącznie u 27 (54%) pacjentów. Nieprawidłowy profil lipidowy stwierdzono u 10 z 13 (76,9%) chorych z polimorfizmem V8251. Wśród 37 pozostałych pacjentów (tj. niewykazujących tego polimorfizmu) zaburzenia lipidowe stwierdzono łącznie w 27 (73%) przypadkach. Wśród 21 chorych z polimorfizmem R1587K nieprawidłowy profil lipidowy stwierdzano u 16 (76,2%). Wśród 31 (62%) chorych z polimorfizmem genu CETP (w tym u 25 typu GA i u 6 typu AA), zaburzenia profilu lipidowego stwierdzono u 22 (71%). Dane przed stawiono w TABELI 5. Wśród pozostałych 19 chorych (tj. bez tego polimorfizmu) zaburzenia lipidowe stwierdzono u 15 (78,9%). Najczęstszy (występujący w zdrowej populacji) genotyp apoε3ε3 stwierdzono u 35 (70%) chorych. Nieprawidłowy lipidogram stwierdzono u 26 (74,3%) z tych chorych. Dane przed stawiono w TABELI 6. W TABELI 7 przed stawiono zbiorczo podsumowanie częstości występowania poszczególnych polimorfizmów genetycznych u chorych z zaburzeniami profilu lipidowego i normolipidemią. W TABELI 8 przed stawiono wyniki analizy (ANOVA) powiązań wszystkich analizowanych para metrów bio chemicznych oraz poszczególnych genotypów w całej badanej populacji (n = 50). Nie stwierdzono istotności statystycznej w żadnym przypadku. Wykazano jedynie tendencję (p = 0,067) w zakresie związku między stężeniem triglicerydów a występowaniem genotypu R1587K, ale bez istotności statystycznej. Omówienie Doniesienia dotyczące profilu lipidowego u chorych z zespołem nerczycowym zgodnie wskazują, że zaburzenia lipidowe mogą utrzymywać się także w okresie remisji, 13,16 dlatego rozważa się występowanie uwarunkowań genetycznych mogących determinować zaburzenia aktywności receptorów komórkowych lub białek bio rących udział w przemianach lipoprotein w ustroju. 17 Wśród patomechanizmów rozwoju tych zmian wymienia się hipo albuminemię oraz zaburzenia aktywności wątrobowego receptora LDL. 18 Niektórzy badacze jako przyczynę nieprawidłowego meta bolizmu lipoprotein sugerowali genetyczny polimorfizm apoe. Prace kliniczne dotyczące częstości występowania poszczególnych alleli apoe są nieliczne. Sugerowano związek genotypu apoe z genetyczną predyspozycją do występowania postępujących glomerulopatii i jego rolę w patogenezie ogniskowego szkliwienia kłębuszków (focal segmental glomerulosclerosis FSGS). Atilla wykazał większą częstość występowania allelu ε2 i genotypu ε2/ε3 u dzieci z FSGS. 10 Oda stwierdził większą częstość występowania alleli apoε2 u chorych na schyłkową niewydolność nerek. 8 W materiale własnym, podobnie jak u Brushi i wsp., nie potwierdzono częstszego występowania alleli apoε4 i apoε2 u chorych z FSGS. 11 Także u tych chorych dominował allel apoε3. Rozważa się wpływ wariantów genetycznych transportera ABCA1 na profil lipidowy w populacji ogólnej. 17 Brakuje doniesień dotyczących wpływu polimorfizmu genetycznego białek kasety ABC i CETP na utrzymywanie się zaburzeń lipidowych u chorych z zespołem nerczycowym. Wyniki badania nie potwierdzają istnienia tych zależności. Jedną z istotnych przyczyn utrwalonej dyslipdemii może być przewlekła farmako terapia obejmująca podawanie cyklosporyny A oraz kortykosteroidów, których działania niepożądane obejmują niekorzystny wpływ na profil lipidowy. 19 21 Leki te podawano w okresie remisji (podtrzymywały ją) u niemal wszystkich chorych objętych tym badaniem. ARTYKUŁ ORYGINALNY Czy dyslipidemia przetrwała w czasie remisji zespołu nerczycowego 5

Tabela 8 Wyniki analizy statystycznej (ANOVA) (liczby odzwierciedlają poziom istotności statystycznej) asocjacji między wartościami parametrów lipidogramu a występowaniem poszczególnych genotypów (cała populacja, n = 50) Zmienna (stężenie w surowicy) V771M V825I R1587K ApoE CETP Suma polimorfizmów TC 0,363 0,146 0,841 0,385 0,524 0,827 HDL C 0,164 0,664 0,580 0,498 0,189 0,713 LDL-C 0,419 0,190 0,867 0,239 0,173 0,704 VLDL-C 0,834 0,660 0,130 0,251 0,323 0,717 triglicerydy 0,959 0,404 0,067 0,647 0,462 0,578 ApoB 0,474 0,169 0,976 0,248 0,294 0,762 ApoA1 0,582 0,622 0,719 0,616 0,333 0,720 oxy LDL C 0,484 0,423 0,103 0,229 0,468 0,625 LCAT 0,099 0,285 0,763 0,470 0,592 0,927 GPX 0,247 0,591 0,259 0,659 0,157 0,663 glutation 0,582 0,463 0,812 0,513 0,263 0,520 Skróty: ApoB apolipoproteina B, ApoA1 apolipoproteina A1, GPX peroksydaza glutationu,, HDL C cholesterol frakcji HDL, LCAT acylotransferaza lecytyno cholesterolowa, LDL C cholesterol frakcji LDL, oxy LDL C oksydowana frakcja LDL C, TC cholesterol całkowity, VLDL C cholesterol frakcji VLDL Należy podkreślić, że ważnym ograniczeniem tego badania była mała liczebność badanej grupy (50 chorych), dlatego też wyniki te należy uznać za obserwację wymagającą weryfikacji w większej populacji w ramach badań wielo ośrodkowych. Ze względu na znaczący koszt badań genetycznych nie dysponowaliśmy liczną grupą kontrolną, utworzoną w celu analizy rozkładu poszczególnych genotypów w zdrowej populacji, choć pozwoliłaby ona na zwiększenie mocy analizy statystycznej oraz stosowanie testów para metrycznych do jej przeprowadzenia. Wyniki wskazują na konieczność monitorowania profilu lipidów nie tylko w czasie aktywności, ale również w okresie długo trwałej remisji zespołu nerczycowego oraz rozważenie wprowadzenia postępowania hipo lipemizującego u chorych z utrwalonymi zaburzeniami. U większości (74%) chorych w okresie remisji zespołu nerczycowego stwierdzono utrwalone zaburzenia profilu lipidowego. W analizie 50 osobowej grupy chorych nie potwierdzono istotnego wpływu polimorfizmów genetycznych wybranych białek uczestniczących w meta bolizmie lipoprotein w ustroju na utrzymywanie się zaburzeń profilu lipidowego w okresie remisji zespołu nerczycowego. Podziękowania Badania finansowane z grantu Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego nr 2 PO 5E 03628. Piśmiennictwo 1 Sulikowska B, Manitius J. Białkomocz jako wskaźnik ryzyka powikłań sercowo naczyniowych nowe dane. Pol Arch Med Wewn. 2007; 117: 411 414. 2 Muntner P, Coresh J, Smith JC, et al. Plasma lipids and risk of developing renal dysfunction: The Atherosclerosis Risk in communities Study. Kidney Int. 2000; 58: 293 301. 3 Small DM. Role of ABC transporters in secretion of cholesterol from liver into bile. PNAS. 2003; 100: 4 6. 4 Brewer HB, Santamarina Fojo S. New insights into the role of the adenosine triphosphate binding cassette transporters in high density lipoprotein meta bolism and reverse cholesterol transport. Am J Card. 2003; 91: 3 11. 5 Brewer HB, Santamarina Fojo S. Clinical significance of high density lipoproteins and the development of atherosclerosis: focus on the role of the adenosine triphosphate binding cassette protein A1 transporter. Am J Card. 2003; 92: 10 16. 6 Braschi S, Mason D, Rostoker G et al. Role of lipoprotein bound NEFA s in enhancing the specific activity of plasma CETP in the nephrotic syndrome. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1997; 11: 1559 1567. 7 Thompson JF, Lloyd DB, Lira ME, et al. Cholesterol ester transfer protein promoter single nucleotide polymorphisms in Sp1 binding sites affect transcription and are associated with high density lipoprotein cholesterol. Clin Gen. 2004; 66: 223 230. 8 Oda H, Yorioka M, Ueda C, et al. Apolipoprotein E polymorphism and renal disease. Kidney Int. 1999; 71: S25 S27. 9 Asami T, Ciomartan T, Hayakama H, et al. Apolipoprotein E epsilon 4 allele and nephrotic glomerular disease in children. Pediatr Nephrol. 1999; 13: 233 236. 10 Attila G, Noyan A, Karabay Bayazit A, et al. Apolipoprotein E polymorphism in childhood in nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol. 2002; 17: 359 362. 11 Brushi M, Catarsi P, Candiano G, et al. Apolipoprotein E in idiopathic nephrotic syndrome and focal segmental glomerulosclerosis. Kidney Int. 2003; 63: 686 695. 12 Bodalski J. Ocena metabolizmu lipidów u dzieci nerczycowym okresie remisji zespołu nerczycowego trwającej ponad 2 lata. Prz Pediat. 1997; 27: 226 230. 13 Merouani A, Levy E, Mongeau JG, et al. Hyperlipidemic profiles during remission in childhood idiopathic nephrotic syndrome. Clin Biochem. 2003; 36: 571 574. 14 Litwin M, Śladowska J, Antoniewicz J, et al. Metabolic abnormalities, insulin resistance and meta bolic syndrome in children with primary hypertension. Am J Hypertens. 2007; 20: 875 882. 15 Hixson JE, Vernier DT. Restriction isotyping of human apolipoprotein E by gene amplification and cleavage with Hhal. J Lipid Res. 1990; 31: 545 548. 16 Tsukuhara H, Karuki S, Hiraoka M, et al. Persistent hypercholesterolemia in frequently relapsing steroid responsive nephrotic syndrome. J Paediatr Child Health. 1997; 33: 253 255. 17 Pajukanta P. Do DNA sequence variants in ABCA1 contribute to HDL cholesterol levels in the general population? J Clin Invest. 2004; 114: 1244 1247. 18 Zhang C, Yao M, Wang X, et al. Effect of hypoalbuminemia on the increased serum cholesteryl ester transfer protein concentration in children with idiopathic nephrotic syndrome. Clin Biochem. 2007; 40: 869 875. 19 Tory S, Sachs Barrable K, Hill JS, Wasan KM. Cyclosporine A and Rapamycin induce in vitro cholesteryl ester transfer protein activity and suppress lipoprotein lipase activity in human plasma. Int J Pharm. 2008; 358: 219 223. 20 Al Rayyes O, Wallmark A, Floren CH. Reversal of cyclosporine inhibited low density lipoprotein receptor activity in HepG2 cells by 3 hydroxy 3-methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitors. Hepatology. 1997; 25: 991 994. 21 Pascual J, Quereda C, Zamora J, et al. for Spanish Group for Evidence Based Medicine in Renal Transplantation. Steroid withdrawal in renal transplant patient on triple therapy with calcineurin inhibitor and mycophenolate mofetil: a meta analysis of randomized controlled trial. Transplantation. 2004; 78: 1548 1556. 6 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009; 119 (1 2)