Czy przyszedł czas na zmianę rekomendacji diagnostycznych w celiakii?
Husby et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54(1):136-60
Rozpoznanie celiakii bez biopsji jelitowej stare wytyczne ESPGHAN U pacjentów pediatrycznych z objawami sugerującymi celiakię, u których stwierdza się: 1. dodatnie przeciwciała anty-ttg w klasie IgA w wysokim stężeniu 10-krotnie przewyższającym górną granicę normy (ta wartość jest różna w zależności od testu!!!) 2. dodatnie EMA (oceniane w drugiej próbce krwi, aby uniknąć błędów laboratoryjnych, np. zamiany probówek) 3. obecność haplotypu HLA-DQ2 lub -DQ8 w badaniach genetycznych Husby et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54(1):136-60
Badania genetyczne haplotypu HLA-DQ2/DQ8 nie zwiększają czułości badań serologicznych PPV (Positive Predictive Value) badań serologicznych wynosi >99%!!! Badanie genetyczne haplotypu HLA-DQ2/DQ8 nie zwiększa czułości 50% dzieci z objawami sugerującymi celiakię i dodatnimi p. anty-ttg-iga >10 razy GGN + EMA może mieć rozpoznaną celiakię bez biopsji jelitowej U tych chorych nie ma potrzeby wykonywania badań genetycznych
Pytanie 1 Czy rekomendacje 2012 nadal są aktualne? TAK! ALE SĄ ZMODYFIKOWANE
Pytanie 2 Czy konieczne jest wykonywanie badań genetycznych, gdy rozpoznajemy celiakię bez biopsji i inne kryteria są spełnione? NIE!
HISTOLOGIA Husby, ESPGHAN, Genewa 2018
HISTOLOGIA Dzieci z podejrzeniem celiakii z pozytywnymi przeciwciałami anty-ttg-iga z 3 ośrodków w Finlandii i Rumunii (n=163, średnia wieku 7 lat, 71% dziewcząt) Dodatkowo wykonano ocenę EMA, badania HLA-DQ2/DQ8 Do badań histologicznych pobrano co najmniej 2 wycinki z opuszki i 4 z części dystalnej dwunastnicy Badania histologiczne wykonywano w lokalnych ośrodkach podstawowych, centralnie wykonano badania morfometryczne Porównywano serologię i histologię w grupie z wysokimi ( 10 GGN) i niższymi stężeniami anty-ttg-iga (<10 GGN)
WYNIKI (Popp A, ESPGHAN, Genewa, 2018) 88 (54%) dzieci miało wysokie anty-ttg-iga (( 10 ULN) Wszystkie te dzieci miały (+) EMA i HLA-DQ2/DQ8 Celiakia w badaniu histologicznymi: lokalna analiza 87/88 (98.9%) przy wysokim stężeniu anty-ttg-iga i 65 (86,7%) przy niskim anty-ttg-iga analiza morfometryczna: 100% versus 93%
WYNIKI (Popp A, ESPGHAN, Genewa, 2018) Co 8. dziecko (9/75) z przeciwciałami anty-ttg-iga <10 GGN miało błędną diagnozę histologiczną!
Ocena histologiczna nowe rekomendacje STAN WIEDZY: Ocena długości kosmków (V) i głębokości krypt (C): wskaźnik V:C > 2 wykluczenie celiakii V:C <2 cecha typowa dla celiakii Ocena bioptatów z opuszki zwiększa szanse prawidłowej diagnozy Ośrodki diagnozujące celiakię powinny posiadać własnego patologa specjalizującego się w diagnostyce histologicznej celiakii NOWE REKOMENDACJE: Do diagnozy histologicznej celiakii należy pobierać co najmniej 2 bioptaty z opuszki dwunastnicy i 4 bioptaty z odcinka dystalnego Husby, ESPGHAN, Genewa 2018
Podsumowanie - nowe rekomendacje ESPGHAN, 2018 Zmiana 1 badania genetyczne ESPGHAN 2012 przy rozpoznaniu celiakii bez biopsji wykonaj badania genetyczne HLA-DQ2/DQ8 ESPGHAN 2018 badanie HLA-DQ2/DQ8 nie jest konieczne, gdy pozostałe kryteria diagnostyczne (wywiad, serologia) są spełnione Husby, ESPGHAN, Genewa 2018
Podsumowanie - nowe rekomendacje ESPGHAN, 2018 Zmiana 2 liczba bioptatów do oceny histologicznej ESPGHAN 2012 co najmniej 1 bioptat z opuszki i 4 z odcinka dalszego dwunasticy ESPGHAN 2018 co najmniej 2 bioptaty z opuszki i 4 z odcinka dalszego dwunasticy Husby, ESPGHAN, Genewa 2018
Podsumowanie - nowe rekomendacje ESPGHAN, 2018 Zmiana 3 diagnoza bez biopsji ESPGHAN 2012 ESPGHAN 2018 nie ma żadnych dowodów naukowych na to, że brak biopsji wiąże się z obawą niewykrycia celiakii decyzja o niewykonywaniu biopsji powinna być podjęta bez obawy, że można postawić inną diagnozę Husby, ESPGHAN, Genewa 2018
Co dalej? Możliwe, że diagnoza celiakii bez biopsji zostanie rozszerzona w przyszłości na dzieci bezobjawowe, z grup ryzyka (Paul et al. Evidence Supporting Serology-based Pathway for Diagnosing Celiac Disease in Asymptomatic Children From High-risk Groups. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Apr;66(4):641-644. doi: 10.1097/MPG.0000000000001757) Brak dyskusji dotyczącej badań przesiewowych w grupach ryzyka: Badania genetyczne pierwszoplanowe? Jak długo i jak często badania serologiczne?