Obraz kliniczny celiakii u dzieci w Polsce

Transkrypt

1 Obraz kliniczny celiakii u dzieci w Polsce Clinical evaluation of coeliac disease in Polish children Anna Rybak 1,11, Piotr Socha 1,11, Anna Stolarczyk 1,11, Bożena Cukrowska 2, Łukasz Obrycki 1, Aldona Wierzbicka 3, Beata Oralewska 1,11, Anna Szaflarska-Popławska 4, Barbara Iwańczak 5, Elżbieta Jarocka-Cyrta 6,7, Urszula Grzybowska-Chlebowczyk 8, Wojciech Cichy 9, Grażyna Czaja-Bulsa 10, Jerzy Socha 1,11 1 Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania, Instytut Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa 2 Zakład Patologii, Instytut Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa 3 Zakład Biochemii, Radioimmunologii i Medycyny Doświadczalnej, Instytut Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa 4 Zakład Endoskopii i Badań Czynnościowych Przewodu Pokarmowego Wieku Rozwojowego Collegium Medicum, Bydgoszcz 5 Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia, Uniwersytet Medyczny, Wrocław 6 Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Alergologii Dziecięcej, Uniwersytecki Dziecięcy Szpital Kliniczny im. L. Zamenhofa, Białystok 7 Klinika Pediatrii, Dziecięcy Szpital Kliniczny, Olsztyn 8 Klinika Pediatrii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, Oddział Gastroenterologiczny, Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka, Katowice 9 I Katedra Pediatrii, Klinika Gastroenterologii Dziecięcej i Chorób Metabolicznych, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego, Poznań 10 Zakład Pediatrii i Pielęgniarstwa Pediatrycznego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego; Oddział Pediatrii, Gastroenterologii i Reumatologii SPS ZOZ Zdroje, Szczecin 11 Grupa robocza Zespołu ds. Żywienia Dzieci i Młodzieży Komitetu Nauki o Żywieniu Człowieka PAN Praca została zrealizowana w ramach grantu pt. Czynniki ryzyka miażdżycy w celiakii u dzieci (grant MNiSW nr 1171/B/P01/2010/39) STRESZCZENIE Celiakia (CD) jest wieloczynnikową, układową chorobą o podłożu autoimmunizacyjnym. Jest też wyjątkową chorobą autoimmunizacyjną, gdyż znamy wywołujący ją czynnik zewnętrzny - gluten. Mimo znajomości czynnika indukującego, patomechanizm CD wciąż nie jest do końca poznany. Podkreśla się rolę wrodzonych i nabytych mechanizmów układu immunologicznego, podłoża genetycznego i czynników środowiskowych. Obraz kliniczny choroby jest bardzo zróżnicowany, co powoduje często trudności w ostatecznym postawieniu rozpoznania. Co więcej, zauważono, że obraz CD zmienia się wraz z wiekiem - w pierwszych latach życia dominuje postać klasyczna CD, z przewagą objawów atypowych i postaci niemej w wieku późniejszym. Z ostatnich badań wynika, że klasyczny do niedawna objaw choroby trzewnej - niedożywienie, występuje już tylko u niewielkiej części pacjentów z nowo rozpoznaną celiakią. Natomiast u wielu pacjentów zarówno u dzieci, jak i dorosłych obserwuje się nadwagę, a nawet otyłość. Otyłość, zaburzenia lipidowe oraz psychospołeczne czynniki ryzyka występujące w dzieciństwie są, według niektórych badań, bezpośrednio związane z większym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych w wieku dorosłym. W prezentowanej pracy przedstawiamy obraz kliniczny celiakii u polskich dzieci, ze szczególnym zwróceniem uwagi na obraz kliniczny choroby, stan odżywienia, a także przestrzeganie diety. Standardy Medyczne/Pediatria 2014 T SŁOWA KLUCZOWE: CELIAKIA OBJAWY POSTAĆ KLINICZNA STAN ODŻYWIENIA DIETA BEZGLUTENOWA ABSTRACT Coeliac disease (CD) is a complex autoimmune disorder occurring in genetically susceptible individuals. It is a unique autoimmune disorder due to the fact that we know its triggering factor - gluten. However, the pathomechanism of this disease remains unknown. Clinical presentation of coeliac disease is diverse, therefore making diagnosis difficult. There are observations showing that clinical presentation also differs with respect to the patients age. There are also studies showing increasing prevalence of overweight and obesity in patients with coeliac disease. There is also data on the impact of obesity, improper lipid profile and psychosocial factors on the risk of developing cardiovascular diseases later in life. Therefore we aimed to evaluate the clinical presentation, nutritional status, as well as adherence to the gluten-free diet. Standardy Medyczne/Pediatria 2014 T KEY WORDS: COELIAC DISEASE SYMPTOMS CLINICAL PRESENTATION NUTRITIONAL STATUS GLUTEN-FREE DIET STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

2 GŁÓWNE TEZY Tabela 1. Prezentacja kliniczna celiakii i objawy POSTAĆ KLINICZNA CELIAKII Klasyczna Atypowa Niema Biegunka tłuszczowa Wzdęcia Utrata masy ciała Niedobór wagi Obrzęki Zmęczenie Drażliwość Przewlekła biegunka Wymioty Zaparcia OBJAWY Przewlekłe bóle brzucha Brak apetytu Opóźnienie wzrostu Niedokrwistość z niedoboru żelaza Hipoplazja szkliwa zębów stałych Opóźnione dojrzewanie Osteopenia, osteoporoza Podwyższona aktywność enzymów wątrobowych Bezpłodność Poronienia Bóle kości, złamania Zapalenie stawów Nawracające afty jamy ustnej Zespół jelita drażliwego Wtórna niedoczynność przytarczyc Rumień guzowaty Refluks żołądkowo-przełykowy Zapalenie mięśnia sercowego Makroamylazemia Zaburzenia neuropsychiatryczne: - ataksja - depresja - zaburzenia lękowe - polineuropatia obwodowa - padaczka - migrena Opryszczkowate zapalenie skóry (Dermatitis herpetiformis) 1. Celiakia (CD) jest wieloczynnikową, układową chorobą o podłożu autoimmunizacyjnym, której obraz kliniczny zmienia się na przestrzeni lat. 2. U wielu pacjentów z celiakią, także u dzieci, obserwuje się nadwagę, a nawet otyłość. 3. Otyłość, zaburzenia lipidowe oraz psychospołeczne czynniki ryzyka występujące w dzieciństwie są, według niektórych badań, bezpośrednio związane z większym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych w wieku dorosłym. 4. Jedna czwarta pacjentów nie przestrzega ściśle diety bezglutenowej w pierwszym roku leczenia, co wskazuje na konieczność regularnej oceny autoprzeciwciał, ale również potrzebę wsparcia dietetycznego, aby wykluczyć tzw. ukryte źródła glutenu. Wprowadzenie Celiakia jest wieloczynnikową, układową chorobą o podłożu autoimmunizacyjnym. Jest też wyjątkową chorobą autoimmunizacyjną, gdyż znamy wywołujący ją czynnik zewnętrzny - gluten, czyli białko roślinne występujące w ziarnach zbóż (pszenicy, żyta i jęczmienia), a dokładniej jego komponenty: trzy frakcje gliadyny (alfa, gamma i omega) 1. Odpowiednikami gliadyny w pozostałych zbożach są: hordeina w jęczmieniu i sekalina w życie. Mimo znajomości czynnika indukującego, patomechanizm celiakii wciąż nie jest do końca poznany. Podkreśla się rolę wrodzonych i nabytych mechanizmów układu immunologicznego, podłoża genetycznego, czynników środowiskowych oraz glutenu. Obraz kliniczny choroby jest bardzo zróżnicowany, co powoduje często trudności w ostatecznym postawieniu rozpoznania. Spektrum objawów celiakii jest bardzo szerokie i może dotyczyć praktycznie wszystkich układów i organów w ludzkim organizmie. Co więcej, zauważono, że obraz celiakii zmienia się wraz z wiekiem - w pierwszych latach życia dominuje postać klasyczna celiakii, z przewagą objawów atypowych i postaci niemej w wieku późniejszym 2. Postaci kliniczne choroby trzewnej i objawy przedstawia Tabela 1. Specyficzne dla celiakii testy serologiczne obejmują oznaczenie w surowicy stężenia przeciwciał przeciw tkankowej transglutaminazie typu 2 (anty-ttg), przeciw endomysium (anty-ema) lub przeciw deamidowanym peptydom gliadyny (anty-dgp). Warto podkreślić, że każdy test serologiczny używany w diagnostyce celiakii powinien być sprawdzany w odniesieniu do wartości referencyjnych, jakimi są anty-ema lub wynik badania histopatologicznego w populacji pediatrycznej (test diagnostyczny uznawany jest za wiarygodny, gdy wykazuje >95% zgodność w odniesieniu do wartości referencyjnych). Anty-tTG oraz anty-dgp powinny być oznaczane 298 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

3 ilościowo, wraz z podaniem klasy immunoglobulin, w jakiej zostały oznaczone i granicą wartości prawidłowych (ang. cut-off value). Do interpretacji wyniku badania serologicznego niezbędna jest znajomość całkowitego stężenia IgA w surowicy, wieku pacjenta, wzorca spożywania glutenu oraz przyjmowania leków immunosupresyjnych. Jeśli ekspozycja na gluten była krótka lub pacjent był/ jest na diecie bezglutenowej, wówczas negatywne wyniki testów nie mają wartości diagnostycznej i nie są wiarygodne. U pacjentów z prawidłowym stężeniem immunoglobulin IgA w surowicy, wyjściowo oznacza się przeciwciała w klasie IgA. U pacjentów z niskim stężeniem IgA w surowicy (IgA < 0,2g/L) wnioski diagnostyczne powinny być ustalone na podstawie wyniku stężenia specyficznych dla celiakii przeciwciał w klasie IgG. W ramach diagnostyki u dzieci i młodzieży z objawami sugerującymi celiakię eksperci Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN) zalecają w pierwszej kolejności ocenę przeciwciał anty-ttg w klasie IgA łącznie z badaniem stężenia całkowitego IgA. Zarówno pozytywna, jak i negatywna wartość predykcyjna badania poziomu ttg-iga wynosi ponad 98% i nie ma potrzeby rozszerzania pierwszego badania o inne testy serologiczne. Wyjątek mogą stanowić dzieci poniżej 2 roku życia, u których można dodatkowo ocenić stężenie przeciwciał anty-dpg lub EmA w klasie IgA. W przypadku deficytu IgA należy oznaczyć przeciwciała anty-dpg w klasie IgG. Jeżeli laboratorium nie dysponuje takim testem można wykonać badanie przeciwciał anty-ttg lub EmA w klasie IgG. Ostatecznym potwierdzeniem rozpoznania jest uwidocznienie zaniku kosmków jelitowych w bioptacie błony śluzowej dwunastnicy. Aktualnie rozpoznanie celiakii dokładnie definiują opublikowane w 2012 roku wytyczne ESPGHAN 3, których omówienie wykracza poza ramy niniejszej pracy. Klasyczna triada objawów klasycznej celiakii obejmuje niedożywienie, tłuszczową przewlekłą biegunkę oraz wzdęcie brzucha. Takich pacjentów w praktyce klinicznej widujemy coraz rzadziej. Atypowa i niema postać celiakii nastręczała lekarzom wielu trudności diagnostycznych, jednak dostępność badań serologicznych znacząco poprawiła wykrywalność choroby trzewnej. Jest to ważne, szczególnie biorąc pod uwagę coraz częstsze występowanie postaci atypowej, co obserwowane jest zarówno w Polsce 4, jak i na świecie 5,6. Niema postać celiakii wykrywana jest w przypadku badań przesiewowych u krewnych I stopnia pacjentów z celiakią lub w grupach ryzyka - tj. u pacjentów z innymi chorobami predysponującymi do większego ryzyka współwystępowania celiakii 7. Obraz kliniczny celiakii zmienił się na przestrzeni ostatnich dwóch dekad - zarówno w zakresie prezentacji klinicznej, jak i stanu odżywienia. Coraz częściej publikowane są dane dotyczące występowania nadwagi i otyłości u pacjentów z celiakią 8,9, choć dane te wydają się zależeć od uwarunkowań społecznych i kulturowych 10,11. Cel Celem niniejszej pracy była ocena kliniczna pacjentów z celiakią w Polsce, z uwzględnieniem prezentacji klinicznej choroby, stanu odżywienia, a także przestrzegania diety u dzieci z rozpoznaną celiakią. Metodyka Niniejsze badanie jest częścią wieloośrodkowego projektu pt.: Czynniki ryzyka miażdżycy w celiakii u dzieci (grant MNiSW nr 1171/B/P01/2010/39) prowadzonego w latach Do badania zrekrutowano 277 pacjentów z rozpoznaną celiakią z 7 ośrodków klinicznych (Warszawa, Wrocław, Poznań, Białystok, Bydgoszcz, Katowice, Szczecin). (Rycina 1). 210 pacjentów włączono do grupy retrospek Białystok 54 Bydgoszcz Katowice 39 Poznań Szczecin Warszawa Wrocław RYC. 1 Liczby pacjentów zrekrutowanych do badania przez poszczególne ośrodki kliniczne STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

4 tywnej (pacjenci z rozpoznaną celiakią, minimum 5 lat od postawienia rozpoznania). Rekrutacja pacjentów do grupy prospektywnej (n=67) prowadzona była przez 12 miesięcy i dotyczyła pacjentów z nowym rozpoznaniem celiakii. W grupie prospektywnej obserwacje prowadzono przez okres 12 miesięcy. Diagnostyka choroby była prowadzona zgodnie z obowiązującymi dla danego przedziału czasowego kryteriami w poszczególnych ośrodkach klinicznych (kryteria NASPGHAN z 2005 roku lub kryteria ESPGHAN z 2012 roku) 12,3. Dla każdego z pacjentów wypełniono ankietę zawierającą wybrane dane kliniczne, pomiary antropometryczne (wzrost, masa ciała, BMI - ang. body mass index) oraz ankietę oceny sposobu żywienia. U pacjentów w grupie prospektywnej ocenę przestrzegania diety przeprowadzono po 12 miesiącach od rozpoznania. Od każdego z pacjentów pobrano 5 ml krwi celem wykonania pomiaru stężenia przeciwciał anty-ttg w klasie IgA lub anty-dpg w klasie IgG w przypadku pacjentów z selektywnym niedoborem IgA. Badanie wykonano metodą immunoenzymatyczną przy użyciu komercyjnych testów Celikey-Varelisa firmy Phadia i GAF3x firmy Euroimmun zgodnie z zaleceniami producentów. Badanie przeprowadzono w Zakładzie Patologii IPCZD. Za wynik dodatni, świadczący o nieprzestrzeganiu diety bezglutenowej, uznano poziom ttg > 8 IU/ml u pacjentów immunokompetentnych lub DPG > 25 IU/ml u pacjentów z selektywnym niedoborem IgA. Analizie poddano prezentację kliniczną celiakii (z podziałem na prezentację klasyczną, atypową i niemą) oraz stan odżywienia pacjentów przy rozpoznaniu choroby trzewnej, oceniony za pomocą wskaźnika masy ciała BMI i zdefiniowany w czterech stopniach jako norma, niedowaga (< 3 centyla), nadwaga ( 85 centyla) i otyłość ( 95 centyla) - zgodnie z najnowszymi normami rozwojowymi wskaźnika masy ciała 13. Dla dzieci poniżej 3 roku życia BMI odniesiono do siatek centylowych WHO 14, natomiast dla dwojga pacjentów w wieku 19 i 21 lat ustalono niedowagę dla BMI <18,5. Dodatkowo ocenie poddano przestrzeganie diety bezglutenowej przez pacjentów, oceniając aktualny poziom przeciwciał anty-ttg w klasie IgA lub IgG oraz dodatkowo przeciwciała anty-dpg w klasie IgG u pacjentów z selektywnym niedoborem IgA. Analizie poddano zależność średniej wartości z-score BMI od prezentacji klinicznej celiakii w całej badanej grupie, natomiast w grupie retrospektywnej oceniono wpływ przestrzegania diety (ocenionego na podstawie wyniku badania serologicznego przeciwciał) na średni wzrost z-score BMI oraz średnią wartość z-score BMI. Wyniki analizy przedstawiono jako średnie z odchyleniami standardowymi. Opracowanie statystyczne Tabela 2. Charakterystyka pacjentów DANE LICZBA PACJENTÓW Pacjenci płci żeńskiej 164 Pacjenci płci męskiej 113 RAZEM 277 Miejsce zamieszkania: - Miasto Wieś 76 - brak danych 27 Wiek pacjentów: - Minimum 5 miesięcy - Maksimum 21 lat - Średni 7 lat Stopień zaniku kosmków jelitowych wg skali Oberhubera-Marsha: - Stopień I 5 - Stopień II 7 - Stopień III brak danych 32 Prezentacja kliniczna celiakii: - Klasyczna Atypowa 82 - Niema 12 - brak danych 32 Choroby współistniejące: - Autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy 4 - Przewlekła pokrzywka autoimmunizacyjna 2 - Łysienie plackowate 1 - Depresja 4 - Zaburzenia lękowe 13 - Padaczka 4 - Migrena 7 - Selektywny niedobór IgA STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

5 uzyskanych wyników przeprowadzono przy użyciu arkusza kalkulacyjnego pakietu oprogramowania Microsoft Office Excel 2007 (Microsoft Corp. Waszyngton, WA, USA) oraz przy użyciu programu SPSS v (SPSS Inc., Chicago, IL, USA ). Wyniki Do badania włączono 277 pacjentów (164 płci żeńskiej, 113 płci męskiej), w wieku od 5 miesięcy do 21 lat (średnia: 7 lat). Charakterystykę pacjentów przedstawia Tabela 2. Większość zrekrutowanych pacjentów (70%) była mieszkańcami miast. U przeważającej większości pacjentów (n=233, 95%) w badaniu histopatologicznym rozpoznano zanik kosmków III stopnia wg skali Oberhubera-Marsha. U 7 pacjentów obserwowano zanik II stopnia, u 5 pacjentów obserwowano jedynie limfocytozę śródnabłonkową w błonie śluzowej dwunastnicy (stopień I wg skali Oberhubera-Marsha). U większości chorych (97%) w momencie diagnozy stwierdzono występowanie swoistych przeciwciał (anty-ema lub anty-ttg - w zależności od ośrodka przeprowadzającego badanie). Dla 7 pacjentów nie uzyskaliśmy danych odnośnie autoprzeciwciał. Prezentacja kliniczna celiakii Ponad połowa pacjentów (n=156; 62%) prezentowała klasyczne objawy celiakii (Rycina 2). Pozostała część pacjentów miała postać atypową (n=82; 33%) lub niemą (n=12; 4,8%) celiakii. W badanej grupie 55 pacjentów (20%) miało choroby współistniejące (Tabela 2), przy czym najczęściej występowały zaburzenia lękowe (n=13; 4,6%) i selektywny niedobór immunoglobulin w klasie IgA (n=20; 7,2%). Stan odżywienia Pomiary antropometryczne były dostępne dla 235 pacjentów (139 płci żeńskiej, 96 płci męskiej) (Rycina 3 i 4). Dla ponad połowy pacjentów (n=134; 57%) wskaźnik masy ciała BMI był w normie dla wieku. Jedna trzecia pacjentów (n=82; 35%) miała niedowagę, ale 19 pacjentów (8%) miało nadwagę lub było otyłych przy rozpoznaniu (odpowiednio n=13; 5,5% i n=6, 2,6%). Nie wykazano zależności średniego wzrostu z-score BMI od prezentacji klinicznej celiakii (współczynnik F=0,9874, p=0,375) (Rycina 5), ani również od aktywności fizycznej (definiowanej jako ilość godzin spędzonych na uprawianiu sportu). Przestrzeganie diety Badanie kontrolne przeciwciał, wykonane w celu oceny przestrzegania diety bezglutenowej (DBG), przeprowadzono u 257 pacjentów. U 20 pacjentów badania nie wykonano z powodu braku surowicy (n=8) lub wyniki były niejednoznaczne (n=12) i pacjenci zostali usunięci z dalszej analizy. W badanej grupie, 194 pacjentów (75,5%) miało ujemne wyniki przeciwciał anty-ttg w klasie IgA (u osób immunokompetentnych) lub ujemne wyniki oznaczenia przeciwciał anty-dpg w klasie IgG u pacjentów z selektywnym niedoborem IgA (n=20) (Rycina 6) U 63. pacjentów (24,5%) wykryto dodatnie wyniki przeciwciał przeciw ttg lub DPG (w tym u 6 pacjentów z selektywnym niedoborem IgA). W analizie wpływu przestrzegania diety na średni wzrost z-score BMI oraz średnią wartość z-score BMI, wyniki nie były istotne statystycznie (Tabela 3). Dyskusja Spektrum objawów celiakii jest bardzo szerokie i może dotyczyć praktycznie wszystkich układów i organów w ludzkim organizmie. W prezentowanym badaniu pacjenci z niewielkimi zmianami histopatologicznymi w błonie śluzowej jelita cienkiego (I stopień w skali Marsha-Oberhubera, n=5) prezentowali klasyczne i atypowe objawy celiakii: nie- 63% 32% 5% Klasyczna Atypowa Niema RYC. 2 Udział procentowy poszczególnych prezentacji klinicznych celiakii w badanej grupie pacjentów STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

6 8% 35% 57% Niedowaga Norma Nadwaga/Otyłość RYC. 3 Stan odżywienia w badanej grupie pacjentów (dane prezentują procent pacjentów w poszczególnych grupach stanu odżywienia; n=235). Tabela 3. Wyniki testu t studenta porównania grupy zmian średniej wartości z-score BMI oraz średniego wzrostu z-score BMI w odniesieniu do przestrzegania diety bezglutenowej. Wartości są obliczone dla grupy retrospektywnej (n= 188) NIE PRZESTRZEGA DIETY PRZESTRZEGA DIETĘ 95% CI ZMIENNA ŚREDNIA ODCH. STAND. ŚREDNIA ODCH. STAND. WARTOŚĆ p MIN MAX Średnia wartość z-score BMI -1,06 0,72 0,41 12,18 0,6224-7,32 4,40 Średni wzrost z-score BMI 0,36 0,40 0,91 8,58 0,8409-5,98 4,89 (Odch. stand. odchylenie standardowe; CI przedział ufności, ang. confidence interval) Razem K% M% Niedowaga Norma Nadwaga/Otyłość RYC. 4 Stan odżywienia policzony dla całej grupy pacjentów oraz z podziałem na płci. Dane na wykresie oznaczają odsetek pacjentów z danym stanem odżywienia 302 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

7 ,5 Średnia wartośc z-score BMI 0-0,5-1 -1,5-0,19-0,43-1, (75,5%) 63 (24,5%) -2 Klasyczna Atypowa Niema Postać kliniczna celiakii 0 Przestrzega DBG Nie przestrzega DBG RYC. 5 Wyniki analizy wariancji zależności średniego wzrostu z-score BMI od postaci klinicznej celiakii dobór masy ciała (n=2), przewlekłą biegunkę (n=2), przewlekłe bóle brzucha (n=2), zaparcie (n=1), zmęczenie (n=1), drażliwość (n=1), brak apetytu (n=1), opóźnienie wzrastania (n=2). U jednego pacjenta z tej grupy rozpoznano opryszczkowate zapalenie skóry (dermatitis herpetiformis). Wszyscy ci pacjenci mieli dodatnie wyniki oznaczenia charakterystycznych dla choroby trzewnej autoprzeciwciał w klasie IgA. U wszystkich pacjentów zaobserwowano również poprawę kliniczną i obniżenie stężenia przeciwciał po wprowadzeniu diety bezglutenowej, co wzmocniło rozpoznanie celiakii w tej grupie. W ostatnich dwóch dekadach obserwuje się stopniowy wzrost częstości występowania celiakii atypowej, szczególnie u dzieci powyżej 8-9 roku życia 2. W analizie prezentacji klinicznej celiakii w całej badanej grupie (277 pacjentów) nadal większość pacjentów (63%) ma objawy celiakii klasycznej, a jedna trzecia dzieci prezentowała objawy atypowe. Porównując dwie grupy wiekowe (dzieci poniżej i powyżej 8 roku życia) wykazano, że w grupie dzieci powyżej 8 roku życia objawy atypowe celiakii występują częściej (21% vs 11%). W prezentowanej analizie stanu odżywienia u dzieci z rozpoznaną celiakią wykazaliśmy, że u 8% pacjentów (n=19) BMI wskazywało na nadwagę lub otyłość. W porównaniu z innymi doniesieniami o zwiększającej się częstości występowania nadwagi i otyłości u pacjentów z celiakią, są to wartości porównywalne. Venkatasubramani i wsp. w retrospektywnej ocenie dzieci z celiakią wykazali, że 5% pacjentów ma BMI RYC. 6 Przestrzeganie diety bezglutenowej w badanej grupie (n=257) powyżej 95 percentyla. Dominującymi objawami u tych pacjentów były bóle brzucha, biegunka oraz cukrzyca. W pracy Tucker i wsp. 15 oceniającej 187 dorosłych pacjentów z celiakią wykazano, że 44% pacjentów miało BMI 25, w tym aż 13% prezentowało BMI > 30, co świadczy o znacznej liczbie pacjentów z nadwagą i otyłością w tej grupie i może wpływać na zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. W wynikach prezentowanej pracy zwraca uwagę nadal wysoki odsetek pacjentów z niedoborem masy ciała (35%). Podsumowanie Obraz kliniczny choroby jest bardzo zróżnicowany, co powoduje często trudności w ostatecznym postawieniu rozpoznania. Nadal najczęściej obserwuje się występowanie celiakii z objawami klasycznymi, szczególnie u młodszych dzieci. Mimo doniesień o coraz częstszym występowaniu nadwagi i otyłości pacjentów z celiakią, nadal duży odsetek dzieci jest niedożywionych. Niemal jedna czwarta pacjentów nie przestrzega ściśle diety bezglutenowej w pierwszym roku leczenia, co wskazuje na konieczność regularnej oceny autoprzeciwciał, ale również potrzebę wsparcia dietetycznego, aby wykluczyć tzw. ukryte źródła glutenu. Wobec różnych doniesień dotyczących zmiany obrazu klinicznego celiakii optymalnym rozwiązaniem (obecnym w niektórych krajach) byłoby prowadzenie rejestru pacjentów i nowych zachorowań. Celiakia jest ważnym problemem, zarówno w pediatrii jak STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

8 DO ZAPAMIĘTANIA 4 Szaflarska-Popławska A, Karczewska K, Zabka A i wsp. Występowanie celiakii w 1. Obraz kliniczny celiakii jest bardzo zróżnicowany, co może powodować trudności w ostatecznym postawieniu rozpoznania. 2. Nadal najczęściej obserwuje się występowanie choroby z objawami klasycznymi, szczególnie u młodszych dzieci. Należy jednak pamiętać o tej chorobie nawet u pacjentów z nadwagą lub otyłych. 3. Istotnym problemem jest ścisłe przestrzeganie diety bezglutenowej - wskazana jest regularna ocena autoprzeciwciał celem weryfikacji diety oraz opieka i wsparcie dietetyka. i w medycynie dorosłych i takie rozwiązanie wydaje się być warte rozważenia w przyszłości. Podziękowania Autorzy pracy dziękują za wkład i zaangażowanie wszystkim osobom z grupy roboczej grantu Czynniki ryzyka miażdżycy w celiakii u dzieci (grant MNiSW nr 1171/B/P01/2010/39), dzięki którym projekt został zrealizowany. Grupa robocza (w kolejności alfabetycznej): Barbara Czapla, Roman Janas, Maciej Kaczmarski, Małgorzata Matuszczyk, Brygida Targońska, Krzysztof Warnawin, Zbigniew Wawer, Halina Woś. dr n. med. Anna Rybak Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania Instytut Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka Warszawa, Al. Dzieci Polskich 20 Polsce - badanie wieloośrodkowe. Pediatria Współczesna Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka 2009;11: Mäki M, Kallonen K, Lähdeaho ML, Visakorpi JK. Changing pattern of childhood coeliac disease in Finland. Acta Paediatr Scand 1988;77: Rampertab SD, Pooran N, Brar P i wsp. Trends in the presentation of celiac disease. Am J Med 2006;119:355.e Romanos J, Rybak A, Wijmenga C, Wapenaar MC. Molecular diagnosis of celiac disease: are we there yet? Expert Opinion on Medical Diagnostics 2008;2: Venkatasubramani N, Telega G, Werlin SL. Obesity in pediatric celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;51: Sonti R, Green PHR. Celiac disease: Obesity in celiac disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012;9: Brambilla P, Picca M, Dilillo D i wsp. Changes of body mass index in celiac children on a gluten-free diet. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2011; 11 Balamtekin N, Baysoy G, Demir H. Differences in the prevalence of obesity in children with celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;52:784; author reply Hill ID, Dirks MH, Liptak GS i wsp. Guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease in children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40: Rozdzynska-Swiatkowska A, Kulaga Z, Grajda A i wsp. Wartości referencyjne wysokości, masy ciala i wskaznika masy ciala dla oceny wzrastania i stanu odzywienia dzieci i mlodziezy w wieku 3-18 lat. Standardy Medyczne Pediatria 2013;10: Tucker E, Rostami K, Prabhakaran S, Al Dulaimi D. Patients with coeliac disease are increasingly overweight or obese on presentation. J Gastrointestin Liver Dis 2012;21:11-5. a.rybak@czd.pl Autorstwo manuskryptu: Anna Rybak, Piotr Socha, Jerzy Socha - opracowanie koncepcji badania/pracy naukowej, zestawienie danych, analiza i interpretacja danych, analiza statystyczna, napisanie artykułu, merytoryczna recenzja artykułu, nadzór nad ostateczną wersją artykułu, Anna Stolarczyk, Bożena Cukrowska, Aldona Wierzbicka - analiza i interpretacja danych, merytoryczna recenzja artykułu, nadzór nad ostateczną wersją artykułu, Łukasz Obrycki - zestawienie danych, analiza i interpretacja danych, Beata Oralewska, Anna Szaflarska-Popławska, Barbara Iwańczak, Elżbieta Jarocka-Cyrta, Urszula Grzybowska-Chlebowczyk, Wojciech Cichy, Grażyna Czaja-Bulsa - zestawienie danych, merytoryczna recenzja artykułu. PIŚMIENNICTWO 1 Koning F. Celiac disease: quantity matters. Semin Immunopathol 2012;34: Fasano A. Clinical presentation of celiac disease in the pediatric population. Gastroenterology 2005;128(4 suppl 1): Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó IR i wsp. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54: STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T