PRENATALNE ZAMKNIĘCIE PRZEWODU TĘTNICZEGO OPIS PRZYPADKU

POLSKA KARDIOLOGIA PRENATALNA Echo Płodu, 2013, 3 (10) Praca kazuistyczna PRENATALNE ZAMKNIĘCIE PRZEWODU TĘTNICZEGO OPIS PRZYPADKU Streszczenie Premature closure of the ductus arteriosus - case presentation Autorzy: Małgorzata Soroka 1, Maciej Słodki 2, Ludmiła Bartoszewicz 3, Izabela Krukiewicz- Ruta 4, Tadeusz Żurawik 1, Anna Dobrzańska 3 1 Oddział Ginekologii i Położnictwa - Szpital Św. Trójcy w Płocku, 2 Zakład Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych ICZMP, 3 Klinika Neonatologii, Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka - Instytut Pomnik- Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie, 4 Odział Neonatologii - Szpital Św. Trójcy w Płocku Polska Kardiologia Prenatalna ECHO PŁODU, 2013, 3 (10), 28-33 DOI 10.12847/09135 Idiopatyczne prenatalne zamknięcie przewodu tętniczego jest zjawiskiem dość rzadkim, które często powoduje znaczną zachorowalność i śmiertelność. Omówiono przypadek chorego płodu (z niewykrytą prenatalnie wadą układu kostnego), u którego w terminie okołoporodowym wykryto prenatalne zamknięcie przewodu tętniczego. U 23-letniej ciężarnej, przyjętej do szpitala w 39 tyg. ciąży, w badaniu ultrasonograficznym stwierdzono nieprawidłowy obraz 4 jam serca. W trakcie badania echokardiograficznego postawiono podejrzenie prenatalnego zamknięcia przewodu tętniczego. Ciążę ukończono w ciągu następnej godziny poprzez cesarskie cięcie. Pacjentka urodziła córkę w zamartwicy, donoszoną 2640 g, ocenioną na 0/2/4/6 punktów w skali Apgar. Słowa kluczowe: przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego, diagnostyka prenatalna, przerost prawej komory, echokardiografia Abstract Spontaneous premature closure of the human fetal ductus arteriosus is an uncommon event that often results in significant morbidity and mortality. We present a case of a fetus with prenatal previously not detected bone defect that presented with idiopathic intrauterine closure of the ductus arteriosus. A 23-year-old mother at 39 weeks of gestation was admitted to the hospital because of an abnormal findings in four chamber screening view of the fetal heart on routine ultrasonography. The fetal echocardiography showed no detectable flow through the ductus arteriosus. Cesarean section was performed 1 hour later. A female newborn weighing 2640 g with Apgar scores of 0, 2, 4 and 6 at 1, 3, 5, and 10 minutes, respectively, was delivered. Key words: premature closure of the ductus arteriosus, prenatal diagnosis, ventricular hypertrophy, echocardiography OPIS PRZYPADKU Pierwiastka, lat 23, przyjęta do Szpitala Św. Trójcy w Płocku w 39 tyg. ciąży z powodu nieregularnej czynności skurczowej. Wcześniej w 34 tyg. ciąży hospitalizowana z powodu zagrażającego porodu przedwczesnego oraz zakażenia dróg moczowych. Otrzymywała tokolizę dożylną, a następnie doustną (Fenoterol, Isoptin), sterydoterapię (Dexaven) oraz antybiotykoterapię (Biocefal). W wywiadzie padaczka, leczona przed ciążą Depakine Chrono. W trakcie ciąży nieleczona, bez napadów drgawek. W wywiadzie rodzinnym u siostry pacjentki stwierdzono autyzm, niedosłuch i padaczkę, natomiast u ojca dziecka wykonano w dzieciństwie operację neurochirurgiczną mózgu brak dokumentacji medycznej. W ciążę zaszła w sposób naturalny. Badania ultrasonograficzne w 13 i 20 tyg. ciąży opisano jako prawidłowe. W 31/32 tyg. ciąży, w trakcie rutynowej wizyty ginekologicznej oceniono budowę i rozwój płodu, nie stwierdzając odchyleń od normy. Dodatkowo wykonano badanie dopplerowskie przepływu w tętnicy środkowej mózgu, tętnicy pępowinowej, potwierdzając dobrostan płodu. W 39 tyg. ciąży ciężarna zgłosiła się na oddział ginekologiczno-położniczy z nieregularnymi pobolewaniami w dole brzucha i okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Zapis KTG był prawidłowy, reaktywny, bez deceleracji, zmienna krótkoterminowa 6,4 msek. W badaniu ultrasonograficznym ponownie wykonano biometrię oraz badanie dopplerowskie przepływu w tętnicy środkowej mózgu i tętnicy pępowinowej bez odchyleń od normy. Ilość płynu owodniowego była w normie. W drugiej dobie hospitalizacji czynność skurczowa nasiliła się. W badaniu położniczym rozwarcie 3 cm, część pochwowa zgładzona. Zapis KTG był nieprawidłowy oscylacje milczące 52,5%, oscylacje zawężone 32,8%, 28

/ zmienna krótkoterminowa 2,7 msek, 2 akceleracje. Wykonano kontrolny zapis KTG po 2 godzinach. Oscylacje milczące 30%, oscylacje zawężone 40%, zmienna krótkoterminowa 4,1 msek, 3 akceleracje. W kontrolnym badaniu ultrasonograficznym stwierdzono nieprawidłowy obraz 4 jam serca. W badaniu echokardiograficznym stwierdzono kardiomegalię, upośledzoną funkcję skurczową prawej komory, holosystoliczną niedomykalność zastawki trójdzielnej, przyśpieszony przepływ przez zastawkę aortalną z Vmax 180 cm/s, szeroki pień płucny. Nie uwidoczniono przepływu przez przewód tętniczy. Ze względu na podejrzenie prenatalnego zamknięcia przewodu tętniczego oraz zagrażającą zamartwicę wewnątrzmaciczną płodu ciężarną w trybie pilnym zakwalifikowano do cięcia cesarskiego. Noworodek płci żeńskiej o masie 2640g/49cm po urodzeniu został oceniony na 0 punktów w skali Apgar (siny, wiotki, bez oddechu i bez akcji serca). W kolejnych minutach otrzymał 2/4/6 punktów w skali Apgar. Z a s t o s o w a n o s t y m u l a c j ę, odśluzowanie, wentylację workiem Ambu, masaż pośredni serca oraz tlenoterapię. Dziecko zaintubowano przez usta i wentylowano mechanicznie. Do żyły pępowinowej podano adrenalinę, uzyskując akcję serca, początkowo 100 potem >120-140. Przy oddechu wspomaganym dziecko zaróżowione, reagujące na bodźce. Założono sondę do żołądka. Oceniano parametry życiowe saturacja od 70%->86%->93-95%, AS 140-129, RR 76/55, temperatura w odbycie 37,4 C. Wykładniki stanu zapalnego w normie (CRP - 0,01 mg/l). W stanie ciężkim dziecko zostało przeniesione do Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie. Początkowo noworodek przebywał w Oddziale Intensywnej Terapii, gdzie prowadzono wentylację mechaniczną na stopniowo zmniejszanych parametrach. Stwierdzano mierne obrzęki obwodowe, świsty i furczenia nad polami płucnymi po obu stronach. Krążeniowo HR 100-130, RR 70/45 wartości porównywalne na wszystkich kończynach. Saturacja Fot.1. Zapis kardiotokograficzny u płodu z przedwczesnym zamknięciem przewodu tętniczego. Fot.1 Foetal cardiotocogram with spontaneous closure of the ductus arteriosus. 29

POLSKA KARDIOLOGIA PRENATALNA Echo Płodu, 2013, 3 (10) Fot.2. Droga wypływu z lewej komory, upośledzona kurczliwość prawej komory serca. Fot. 2 Doppler tracing of left ventricular outflow. Impaired right ventricular systolic function. 92-95%. W echo serca, wykonywanym w trybie cito, stwierdzono drożny otwór owalny z balotującą zastawką otworu owalnego i dwukierunkowym przepływem krwi, prawą komorę o nieprawidłowej i bardzo przerośniętej mięśniówce, bez przyśpieszenia przepływu krwi w jej świetle. Nie uwidoczniono przepływu krwi na wysokości przewodu tętniczego. W rtg klatki piersiowej miąższ płucny bez zagęszczeń, indeks 0,61, ślad płynu w jamie opłucnowej po stronie lewej. Dziecko nie wymagało katecholamin, włączono leczenie moczopędne (Furosemid). W drugiej dobie życia wystąpił jednorazowy epizod drgawek klonicznych, który opanowywano Rivotrilem, leczenie kontynuowano Luminalem. Fot.3. Obraz czterech jam serca u płodu z prenatalnym zamknięciem przewodu tętniczego. Kardiomegalia. Przerost prawej komory serca (LA - lewy przedsionek; LV - lewa komora; RA - prawy przedsionek; RV - prawa komora). Fot. 3 Foetal four-chamber view with prenatal ductus arteriosus closure. Cardiomegaly. Right ventricular hypertrophy. LA, left atrium; LV, left ventricle; RA, right atrium; RV, right ventricle Fot.4. Wrodzone tyłozgięcie goleni (Zakład Diagnostyki Obrazowej - Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka). Fot. 4 Congenital tibial bending Po poprawie stanu ogólnego i rozintubowaniu w 3 dobie życia noworodka przekazano do Kliniki Neonatologii, Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka. Przy przyjęciu w stanie ogólnym średnim, z nieznacznie wzmożonym wysiłkiem oddechowym. Osłuchowo pojedyncze trzeszczenia, niewielkie wydłużenie fazy wydechowej, cichy szmer skurczowy słyszalny nad koniuszkiem serca, ciche głuche tony serca. Uwagę zwracały dyskretne cechy dysmorfii dość duży nos, ukośne ustawienie szpar powiekowych, cofnięta żuchwa. Dodatkowo stwierdzono skrócenie kończyny dolnej prawej o ok. 1,5 cm, tyłozgięcie osi goleni prawej, palpacyjnie niebolesne, bez patologicznej ruchomości w obrębie kości piszczelowej i strzałkowej, obie kości obecne radiologicznie potwierdzono wrodzone tyłozgięcie goleni (tibia retrocurvata cong.). Dziecko początkowo wymagało niewielkiej tlenoterapii biernej, wysiłek oddechowy stopniowo ustępował, w kontroli ultrasonograficznej nie stwierdzano wcześniej opisywanego płynu w opłucnej. W kontrolnym badaniu echo serca znaczna poprawa w stosunku do badania wykonywanego w 2 dobie życia: ASD/PFO z przepływem lewo-prawym, bez cech nadciśnienia płucnego, utrzymywał się przerost prawej komory grubość ściany przedniej RV=4,5mm (n=1,4-3,6mm). Dodatkowo stwierdzono dyskinetyczny ruch przegrody międzykomorowej. W EKG rytm zatokowy miarowy, prawogram, cechy przerostu prawej komory. Stężenia enzymów sercowych przez cały okres hospitalizacji utrzymywały się w granicach prawidłowych. 30

/ PRZEDWCZESNE ZAMKNIĘCIE PRZEWODU TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIE PŁUCNE NORMA U NOWORODKA DYSFUNKCJA ZASTAWKI PNIA PŁUCNEGO "AGENEZJA" ZASTAWKI PNIA PŁUCNEGO BRONCHOMALACJA Fot. 5. Schemat przedstawiający możliwości wystąpienia patologii po prenatalnym zamknięciu przewodu tętniczego. 1 Fot.5 Schematic diagram of possibilities after pre-natal ductal closure. Podejrzewając możliwość kardiomiopatii jako tła wyżej wymienionych zaburzeń, wykonano szereg badań metabolicznych. Otrzymano prawidłowe wyniki GCMS (Gas Chromatography Mass Spectrometry) i MS/MS (Tandem Mass Spectrometry), profil karnityn prawidłowy, wykluczono zaburzenia glikozylacji. W moczu początkowo stwierdzano nieprawidłowy wynik oceny chromatograficznej wydalania oligosacharydów w moczu normalizacja w badaniu kontrolnym. Z uwagi na cechy dysmorfii oceniono kariotyp wynik żeński prawidłowy 46,XX. Dziecko zostało wypisane do domu w stanie ogólnym dobrym z masą ciała 2755 g, z zaleceniem dalszej obserwacji i opieki wielospecjalistycznej, z ostatecznym rozpoznaniem w karcie wypisowej: zaburzenia sercowonaczyniowe rozpoczynające się w okresie okołoporodowym przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego. Z zapisów obserwacji w trybie ambulatoryjnym wiadomo, że dziecko obecnie rozwija się prawidłowo, jest aktywne i wesołe. Nie obserwuje się cech niewydolności serca, kontrolne EKG rytm zatokowy miarowy, normogram oraz fizjologicznie zaznaczona przewaga prawej komory. W kontrolnym echo serca utrzymuje się duży lewo-prawy przepływ na poziomie otworu owalnego, dyskinetyczny ruch przegrody międzykomorowej oraz przerost prawej komory. Indeks serca w rtg klatki piersiowej 0,6. Dziecko otrzymuje Verospiron, zostało zakwalifikowane do badania izotopowego serca. DYSKUSJA Wewnątrzmaciczne zamknięcie przewodu tętniczego jest zjawiskiem dość rzadkim, nie do końca poznanym i w większości przypadków trudnym do zdiagnozowania 1. Częstość występowania, tak jak i rokowanie, nie są znane 2. Przewód tętniczy występuje prawidłowo tylko w krążeniu płodowym, łącząc pień płucny z aortą, w miejscu gdzie cieśń aorty przechodzi w aortę zstępującą. Jego rola polega na włączaniu rzutu prawej komory głównie do krążenia systemowego zamiast do nieaktywnych oddechowo w tym okresie życia płuc. W okresie płodowym drożność przewodu tętniczego utrzymywana jest głównie dzięki wysokiemu stężeniu prostaglandyny PGE2 oraz krwi o mniejszym stopniu utlenowania (60-65%). W miarę rozwoju ciąży przewód tętniczy staje się mniej wrażliwy na rozszerzające działanie prostaglandyn i większa jest wrażliwość na działanie inhibitorów cyklooksygenazy. Prawidłowo obkurczenie powinno nastąpić w ciągu pierwszych 24 godzin po porodzie, natomiast trwałe zamknięcie w pierwszych tygodniach życia noworodka 2,3,4. Zamknięcie przewodu tętniczego może być idiopatyczne 2, 5 lub spowodowane działaniem leków podawanych ciężarnej. Udowodniono, że inhibitory oksygenazy niesteroidowe leki przeciwzapalne, jak i również niektóre leki ziołowe, mogą powodować zamykanie przewodu tętniczego 6. W pewnych produktach duża zawartość związków polifenolowych może zmieniać metabolizm płodowych prostaglandyn, prowadząc do przymykania przewodu tętniczego 7,8. Dyskusyjna jest rola kortykosteroidów. Niektóre publikacje zwracają uwagę na powszechnie stosowane kortykosteroidy jako czynnik powodujący zamykanie przewodu tętniczego 5,9, inne natomiast zdecydowanie wykluczają udział kortykosteroidów w patogenezie 10,11. 31

POLSKA KARDIOLOGIA PRENATALNA Echo Płodu, 2013, 3 (10) W prezentowanym przypadku pacjentka otrzymała w 34 tyg. ciąży Deksametazon celem prewencji zaburzeń oddychania z powodu porodu przedwcześnie zagrażającego. Kontrolne badanie ultrasonograficzne wykonane kilka dni po podaniu kortykosteroidów nie wykazało nieprawidłowości w obrazie 4 jam serca. Kardiomegalię po raz pierwszy zaobserwowano 5 tygodni później. Ciężarna nie przyjmowała leków przeciwzapalnych. Przed erą ultrasonografii wewnątrzmaciczne zamknięcie przewodu tętniczego było diagnozowane jedynie po śmierci noworodka 12. Podejrzenie przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego jest bardzo trudne, a wręcz niemożliwe do wykrycia podczas rutynowego badania ultrasonograficznego, dlatego istotne wydaje się powszechne wykonywanie badania echokardiograficznego u ciężarnych z nieprawidłowym obrazem 4 jam serca płodu w 3 trymestrze ciąży (po zobrazowaniu prawidłowej budowy serca we wcześniejszych badaniach ultrasonograficznych), na co zwraca uwagę w licznych publikacjach prof. Maria Respondek-Liberska 13. W obrazie ultrasonograficzno-echokardiograficznym dominuje kardiomegalia, poszerzenie gałęzi tętnicy płucnej 14, niedomykalność zastawki trójdzielnej oraz płucnej, brak przepływu w przewodzie tętniczym oraz czasami obrzęk płodu 11,12. We wszystkich znalezionych pracach najczęstszym objawem pojawiającym się w badaniu echokardiograficznym był przerost prawej komory 5. Innym objawem przedwczesnego zamykania przewodu tętniczego może być małowodzie, rzadziej bezwodzie 2 (nieliczne prace mówią również o wielowodziu) 5,6. W prezentowanym przypadku nie obserwowaliśmy nieprawidłowości związanych z ilością płynu owodniowego. Dominowała kardiomegalia z przerostem prawej komory z upośledzeniem jej funkcji skurczowej, niedomykalność zastawki trójdzielnej oraz brak wizualizacji przepływu przez przewód tętniczy. Podczas diagnostyki przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego warto zwrócić uwagę na zapisy kardiotokograficzne, które często wykazują nieprawidłowości 5. Uwagę w naszym przypadku zwrócił zwiększony procent oscylacji milczących i zawężonych oraz nieprawidłowa zmienna krótkoterminowa. Hofstadler opisuje przypadki pacjentek z nieprawidłowym zapisem kardiotokograficznym oraz podejrzeniem zamknięcia przewodu tętniczego (rozstrzeń prawej komory, niedomykalność zastawki trójdzielnej, bez obrzęków u płodu). W związku z postawionym rozpoznaniem porody były indukowane, z czego u jednej z pacjentek po 18 godzinach braku postępu wykonano cesarskie cięcie, u drugiej nastąpił poród drogami i siłami natury. Poporodowe wyniki badania echo potwierdziły zamknięcie przewodu tętniczego. W żadnej pracy dotyczącej prenatalnego zamknięcia przewodu tętniczego nie określono momentu wystąpienia okluzji i czasu jej trwania przed postawieniem rozpoznania 5. Nie możemy w związku z tym dokładnie określić norm czasowych, w których dochodzi do znacznego uszkodzenia mięśnia sercowego po zamknięciu przewodu tętniczego. Diagnoza przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego najczęściej jest stawiana w przedziale 32-34 tyg.ciąży 15. Przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego u płodu może powodować objawy niewydolności krążenia i jego obumarcie, a u noworodka może dojść do niewydolności prawokomorowej serca i zgonu dziecka 11,16. Wewnątrzmaciczne zamknięcie przewodu tętniczego powoduje zwiększenie obciążenia następczego prawej komory serca, co skutkuje dysfunkcją skurczową tej komory, jej przerostem lub rozstrzenią, niedomykalnością zastawki trójdzielnej, niedokrwieniem mięśni brodawkowatych 5,17, a także pojawianiem się płynu w osierdziu 11. W zaawansowanym stadium dochodzi do obrzęku płodu 5 oraz pulsacji w żyle pępowinowej 5. U trzech noworodków z ośmiuset martwo urodzonych, które poddano sekcji zwłok, zgon nastąpił z powodu całkowitego zamknięcia przewodu tętniczego. W badaniu sekcyjnym stwierdzono kardiomegalię, rozstrzeń prawej komory i przekrwienie płuc 16,18. Poród płodu z zamknięciem przewodu tętniczego może się odbyć zarówno przez cesarskie cięcie, jak i drogami natury. Biorąc pod uwagę progresję zmian w prawej komorze serca i niedomykalność zastawki trójdzielnej, należy podjąć decyzję o terminie ukończenia ciąży 11. W przypadku występowania obrzęku płodu oraz znacznego uszkodzenia prawej komory preferuje się operacyjne ukończenie ciąży 5. U 5/8 płodów opisanych przez Gewilliga przystąpiono do pilnego ukończenia ciąży, celem uniknięcia niewydolności serca, nadciśnienia płucnego oraz arytmii serca 2,5. Opóźnienie porodu istotnie zwiększa ryzyko obumarcia wewnątrzmacicznego płodu. W większości przypadków, w których zachodzi podejrzenie zamknięcia przewodu tętniczego, ciąże są ukończone poprzez cesarskie cięcie. Nieliczne są przypadki, kiedy pomimo zmian w sercu, sugerujących zamykanie przewodu tętniczego, ciąża jest nadal kontynuowana 1,5,15. Gewillig opisuje przypadek płodu w 20 tyg. ciąży, z przerostem prawej komory, łagodnym zwężeniem tętnicy płucnej, ciężką niedomykalnością zastawki płucnej i brakiem przewodu tętniczego, gdzie ciążę ukończono dopiero w 37 tygodniu. W prezentowanym przez nas przypadku mimo ukończenia ciąży w ciągu następnej godziny, noworodek urodził się w zamartwicy, otrzymał 0/2/4/6 punktów w skali Apgar. Większość noworodków po ostrej zamartwicy okołoporodowej, w ciągu kilku kolejnych dni, a nawet godzin szybko normalizuje parametry życiowe i osiąga dobre wyniki. Janiak obserwowała w pierwszym dniu życia dysfunkcję prawej komory u 27% płodów z zamkniętym przewodem tętniczym, która ustąpiła w przeciągu 6 miesięcy od porodu 15. Niekiedy niestety istnieje ryzyko występowania stałej dysfunkcji prawej komory 5. 32

/ PODSUMOWANIE W artykule zaprezentowano przypadek chorego płodu, u którego w terminie okołoporodowym wykryto prenatalnie zamknięcie przewodu tętniczego. Przebieg ciąży obciążony był zagrażającym porodem przedwczesnym, przebytym w ciąży zakażeniem dróg moczowych, leczonym farmakologicznie, oraz dodatnim wywiadem rodzinnym (padaczka, głuchota). Poza jednorazową podażą kortykosteroidów nie stwierdzano znanych czynników ryzyka dla przedwczesnego zamykania się przewodu tętniczego. Zaburzenie wykryto na podstawie badania echokardiograficznego, które zostało wykonane w trybie pilnym po zobrazowaniu kardiomegalii w kontrolnym badaniu ultrasonograficznym. Z uwagi na nieznaną częstość występowania schorzenia, nie do końca poznane czynniki ryzyka oraz tragiczne następstwa warto podkreślić istotność wykonywania badania echo u płodu w każdym przypadku nieprawidłowego obrazu 4 jam serca w USG, które może być jedyną wskazówką zachodzących zmian patologicznych. W przypadku opisywanego płodu zwracały uwagę także nieprawidłowości zapisu KTG, które również często są opisywane u dzieci z prenatalnym zamykaniem się przewodu tętniczego. Opisywaną ciążę ukończono w trybie pilnym cięciem cesarskim. Decyzję o czasie i sposobie ukończenia ciąży należy podejmować oceniając dojrzałość płodu oraz zaawansowanie zmian patologicznych w sercu. Pilne ukończenie ciąży może zapobiec progresji uszkadzania mięśnia sercowego i poprawić rokowanie u tych noworodków. Adres do korespondencji: maciejslodki@op.pl Piśmiennictwo: 1. Gewillig M., Brown S.C., Catte L.D., Debeer A., Eyskens B., Cossey V., Van Schoubroeck D., Van Hole C., Devlieger R.: Premature foetal closure of the arterial duct: clinical presentations and outcome. Eur Heart J 2009;30(12):1530-1536. 2. Gregor M., Hodik K., Tosner J.: Premature closure of the ductus arteriosus. Int J Gynaecol Obstet 2011;114:76-88. 3. Clyman R.I.: Mechanisms regulating the ductus arteriosus. Biol Neonate 2006;89:330-335. 4. Huhta J.C., Cohen A.W., Wood D.C.: Premature constriction of the ductus arteriosus. J Am Soc Echocardiogr 1990;3(1):30-34. 5. Hofstadler G., Tulzer G., Altmann R., Schmitt K., Danford D., Huhta JC.: Spontaneous closure of the human fetal ductus arteriosus. A cause of fetal congestive heart failure. Am J Obstet Gynecol 1996;174(3):879-883. 6. Kapadia V., Embers D., Wells E., Lemler M., Rosenfeld C.R.: Prenatal closure of the ductus arteriosus and maternal ingestion of anthocyanins. J Perinatol 2010;30:291-294. 7. Zielinsky P., Piccoli AL Jr., Manica J.L., Nicoloso L.H., Menezes H., Busato A., Moraes M.R., Silva J., Bender L., Pizzato P., Aita L., Alievi M., Vian I., Ameida L.: Maternal consumption of polyphenol-rich foods in late pregnancy and fetal ductus arteriosus flow dynamics. J Perinatol 2010;30(1):17-21. 8. Zielinsky P., Piccoli A.L Jr., Manica J.L., Nicoloso L.H.: New insights on fetal ductal constriction: role of maternal ingestion of polyphenol-rich foods. Expert Rev Cardiovasc Ther 2010;8(2):291-298. 9. Respondek-Liberska M.: Kardiologia prenatalna dla położników i kardiologów dziecięcych. Lublin 2006;23-27. 10. Kahler C., Schleussner E., Moller A.: Doppler measurements in fetoplacental vessels after maternal betamethasone administration. Fetal Diagn Ther 2004;19:52-57. 11. Soslow J.H., Friedberg M.K., Silverman N.H.: Premature Closure of the Ductus Arteriosus: An indication for Early Delivery. Echocardiography 2008;25:650-652. 12. Trevett T.N., Cotton J.: Idiopathic constriction of the fetal ductus arteriosus. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23:517-519. 13. Respondek-Liberska M.: Echokardiografia prenatalna w 1,2,3 trymestrze (w ciąży pojedynczej) przegląd piśmiennictwa. Polska Kardiologia Prenatalna. Echo Płodu 2012;2(4) 14. Sun Wei, Cai Ailu, Zhang Ying, Zhao Yili: Idiopathic Occlusion of the Fetal Ductus Arteriosus without Lumen Narrowing. Echocardiography 2011;28(4):85-88. 15. Janiak K., Respondek-Liberska M.: Prenatal constriction of ductus arteriosus analysis of 30 cases. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:456-546. 16. Becker A.E., Becker M.J., Wagenvoort C.A.: Premature contraction of the ductus arteriosus: a cause of fetal death. J Pathol 1977;121(3):187-191. 17. Nygaard S.I., Petersen O.B., Garne E., Sørensen K.E.: Spontaneous prenatal ductal closure: postnatal diagnosis? Pediatr Cardiol 2009;30:176-180. 18. Kohler H.G.: Premature closure of the ductus arteriosus (P.C.D.A.): A possible cause of intrauterine circulatory failure. Early Hum Dev 1998;2(1):15-23. 33