DZIECKO W PRZYCHODNI DZIECI CHORYCH JAK DIAGNOZOWAĆ? JAK LECZYĆ? Chłopiec z głośnym szmerem nad sercem dr n.med. Anna Turska-Kmieć Klinika Kardiologii Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa
Szmery i tony serca W warunkach prawidłowych przepływ krwi przez serce i łożysko naczyniowe jest laminarny bezdźwięczny Szmer jest dźwiękiem powstającym w następstwie turbulentnego przepływu krwi przez poszczególne struktury serca i/lub naczynia. Większość szmerów nad sercem jest pochodzenia wewnątrzsercowego Pierwszy i drugi ton serca czyli tony podstawowe są wytwarzane przez zamykanie się zastawek. Dodatkowe skurczowe dźwięki serca noszą nazwę klików. Do dodatkowych rozkurczowych dźwięków należy wczesnorozkurczowy trzask otwarcia zastawki, III i IV ton serca oraz stuk osierdziowy
Podczas osłuchiwania serca należy ustalić który z tonów serca jest tonem I (ton zgodny w czasie z falą tętna) ocena szmeru polega na ustaleniu: umiejscowienia szmeru w cyklu serca maksymalnej głośności szmeru pola maksymalnego nasilenia szmeru promieniowania szmeru zmian głośności szmeru pod wpływem fazy oddechowej, zmiany pozycji ciała, próby Valsalvy
Szmery serca umiejscowienie w cyklu a kierunek fali krwi ZASTAWKI PÓŁKSIĘŻYCOWATE (komora tętnica) ZASTAWKI PÓŁKSIĘŻYCOWATE (tętnica komora) SZMER SKURCZOWY SZMER ROZKURCZOWY ZASTAWKI PRZEDSIONKOWO- KOMOROWE (komora przedsionek) ZASTAWKI PRZEDSIONKOWO- KOMOROWE (przedsionek komora)
Szmery serca umiejscowienie w cyklu Skurczowy romboidalny wyrzutowy (ASDII) Ton I Ton II Ton I Ton II Skurczowy wstęgowy z niedomykalności, ubytek przegrody międzykomorowej Rozkurczowy decrescendo Skurczowo-rozkurczowy maszynowy (zespolenie systemowo-płucne, przetrwały przewód tętniczy) Skurczowy i rozkurczowy (niedomykalność i zwężenie zastawki Ao/płucnej)
Głośność szmerów skurczowych ocenia się w skali sześciostopniowej, rozkurczowych w czterostopniowej. Rodzaj szmeru Skurczowy (skala według Levine a) Stopień skali Kryteria głośności szmeru 1/6 Bardzo słabo słyszalny 2/6 Cichy, słabo słyszalny ale natychmiast wpadający w ucho 3/6 Średnio głośny, łatwo wysłuchiwany 4/6 Głośny, łatwo wysłuchiwany i związany z palpacyjnie stwierdzanym drżeniem 5/6 Bardzo głośny, słyszalny przez słuchawkę lekko przyłożoną do klatki piersiowej 6/6 Wysłuchiwany nawet bez przyłożenia słuchawki Rozkurczowy 1/4 Bardzo słabo słyszalny 2/4 Cichy, słabo słyszalny, ale natychmiast wpadający w ucho 2/4 Średnio głośny, łatwo wysłuchiwany 4/4 Bardzo głośny
Anatomiczne pola osłuchiwania serca Aortalne II mż pbm Płucne II mż lbm Punkt Erba III mż lbm Trójdzielne IV(V) mż lbm Mitralne (Koniuszkowe) V mż w lewej linii środkowoobojczykowej Międzyłopatkowa Pod/nadobojczykowa Wcięcia jarzmowego Wyrostek mieczykowaty mostka Czaszka. Szyja. Brzuch
Szmer można wysłuchać u niemal 90% dzieci Baza Polkard poradnie referencyjne 14554 pacjentów Przyczyny skierowania: szmer -55,3%, Średni wiek 4,1 lata. U 73% dzieci ze szmerem nie stwierdzono żadnej patologii w układzie krążenia
Szukajmy przyczyny szmeru gdy: Noworodek (Częstość występowania wad wrodzonych serca 5-10/1000, 3500 noworodków z wws co roku w Polsce) ma szmer nad sercem Szmer + inne objawy: upośledzony rozwój fizyczny (57% wws), męczenie się (48% wws), sinica (57% wws) / niska saturacja, omdlenia, ból w klatce piersiowej, gorączka oporna na leczenie/ nawracające stany podgorączkowe objawy niewydolności serca nieprawidłowy ekg/rtg cechy zespołu genetycznie uwarunkowanego, wada serca w rodzinie
Schemat diagnostyczny szmer Johnson i wsp (2005) Szmer Wiek poniżej 6 tygodni Wiek równy / powyżej 6 tygodni Tętno słabo wyczuwalne Nieprawidłowe RR /SAT/EKG Nie Badanie kontrolne po 1 tygodniu Tak Skierowanie od razu do referencyjnego ośrodka kardiologicznego Badanie norma, Bez objawów Badanie kontrolne po 6 tygodniach Niskie SAT, ból, omdlenie, niewydolność serca, nawracająca gorączka Szmer nadal jest Tak Skierowanie do kardiologa Nie Nie wymaga dalszej diagnostyki Szmer nadal jest Tak Hospitalizacja oddział pediatryczny lub kardiologiczny Skierowanie do kardiologa
Wywiad i badanie przedmiotowe Pomiar RR tętniczego na 4 kończynach oraz SAT Morfologia (w razie wątpliwości) EKG wstępne badanie diagnostyczne pomimo małej czułości i specyficzności w rozpoznawaniu wad serca RTG kl. piersiowej (?) niska czułość i specyficzność u dzieci ze szmerem bez innych objawów EKG i RTG są prawidłowe w szmerze niewinnym i w części szmerów patologicznych ECHO (złoty standard) decyduje o ostatecznym rozpoznaniu charakteru szmeru i współistniejącej patologii serca Diagnostyka szmeru VSD
Pytanie 1. Szmery czynnościowe są to zjawiska akustyczne w sercu zdrowym anatomicznie i czynnościowo 2. Szmery niewinne (przygodne = fizjologiczne) to skurczowe szmery wyrzutowe spowodowane nieprawidłowym (nadmiernym i/lub turbulentnym) przepływem krwi przez prawidłowe zastawki, wtórnym do zaburzeń hemodynamicznych spowodowanych przyczyną pozasercową występujące np. w niedokrwistości, gorączce. 3. Szmery rozkurczowe zawsze są niewinne? Wybierz prawidłową odpowiedz: A. Wszystkie odpowiedzi są prawidłowe (1,2,3) B. Żadna z odpowiedzi nie jest prawidłowa C. Prawidłowa jest tylko pierwsza odpowiedz(1)
Szmery patologiczne (organiczne) Kliniczny podział uwzględniający mechanizm ich powstawania: szmery przepływu, wyrzutowe, fali zwrotnej i przecieku Szmery czynnościowe Szmery serca spowodowane są nieprawidłowym (nadmiernym i/lub turbulentnym) przepływem krwi przez prawidłowe anatomicznie zastawki, wtórnym do zaburzeń hemodynamicznych wynikających z innej patologii wewnątrzsercowej lub spowodowanych przyczyną pozasercową. Czynnościowe skurczowe szmery wyrzutowe występują np. w niedokrwistości, nadcz. tarczycy, gorączce, ciąży, bradykardii. Szmery niewinne (przygodne = fizjologiczne) zjawiska akustyczne w sercu zdrowym anatomicznie i czynnościowo. 8-12% niemowląt, 32-96% dzieci 3-14 rż 73% okres pokwitania. Szmery rozkurczowe nigdy nie są niewinne
Pytanie 1. Szmery czynnościowe są to zjawiska akustyczne w sercu zdrowym anatomicznie i czynnościowo 2. Szmery niewinne (przygodne = fizjologiczne) to skurczowe szmery wyrzutowe spowodowane nieprawidłowym (nadmiernym i/lub turbulentnym) przepływem krwi przez prawidłowe zastawki, wtórnym do zaburzeń hemodynamicznych spowodowanych przyczyną pozasercową występujące np. w niedokrwistości, gorączce. 3. Szmery rozkurczowe zawsze są niewinne? Wybierz prawidłową odpowiedz: 1. Wszystkie odpowiedzi są prawidłowe (1,2,3) 2. Żadna z odpowiedzi nie jest prawidłowa 3. Prawidłowa jest tylko pierwsza odpowiedz(1)
Charakterystyka organicznych szmerów serca Szmer wyrzutu Turbulenteny przepływu krwi przez ujście tętnicze w fazie wyrzutu krwi z komór serca Zmiany organiczne lub względne zwężenie Szmer przepływu Rozmiar ujścia przedsionkowokomorowego jest za mały w stosunku do objętości krwi przepływającej z przedsionka do komory Szmer fali zwrotnej Fala krwi przepływającej przez niedomykalna zastawkę p-k lub tętniczą w nieprawidłowym kierunku (wstecznie) Szmer przecieku Przepływ krwi (zwykle L P) - połączenia między krążeniem płucnym a systemowym (różny poziom)
Szmer u noworodka Szmer serca może być trudny do wykrycia w okresie noworodkowym i niemowlęcym ze względu na nakładanie się szmeru oddechowego, tachykardię i niepokój dziecka w czasie badania. Szmer dobrze słyszalny tuż po urodzeniu jest zwykle spowodowany przez wadę serca powodującą zwężenia na drodze przepływu krwi. Brak szmeru u noworodka nie wyklucza istnienia wady wrodzonej serca (przełożenie wielkich pni tętniczych) Natomiast w niektórych innych wadach szmery pojawiają się z pewnym opóźnieniem po urodzeniu, często dopiero po obniżeniu się oporu w krążeniu płucnym (ubytek przegrody międzykomorowej, kanał przedsionkowokomorowy), a nawet później.
Co należy wiedzieć o szmerach Przebieg: szmer uprzednio nie wysłuchiwany może się pojawić pojawienie się nowego dodatkowego szmeru infekcyjne zapalenie wsierdzia u chorego z wadą serca narastanie głośności (stenoza aortalna) zmniejszanie się głośność nie zawsze dobre rokowanie (ndciśnienie płucne, pogorszenie funkcji skurczowej komory- rzutu, napad hypoksemiczny) głośność szmeru zależy od przepływu krwi jest większa gdy ujście zastawki tętniczej jest mniejsze jest większa gdy różnica ciśnień (gradient) miedzy jamami serca (komorami, przedsionkami) jest większy
Charakterystyka organicznych szmerów serca Charakterystyka Rodzaj szmeru Rodzaj patologii serca lub naczyń Szmery przepływu MEZODIASTOLICZNY Wrodzone lub nabyte organiczne zwężenie zastawki dwudzielnej, rzadko u dzieci
Charakterystyka organicznych szmerów serca Charakterystyka Szmery przecieku Rodzaj szmeru Rodzaj patologii serca lub naczyń HOLOSYTOLICZNY lub SKURCZOWO- ROZKURCZOWY (ciągły - maszynowy) Ubytek przegrody międzykomorowej (szmer holosytoliczny) Przetrwały przewód tętniczy (szmer ciągły) Rzadsze przyczyny szmeru: Okienko aortalno-płucne Przetoki tętnic wieńcowych, Kolaterale aortalno-płucne, Płucne i obwodowe przetoki tętniczo-żylne (np. mózgowe). Zespolenia paliatywne systemowo-płucne
Pytanie Noworodek z ciąży I, porodu I, siłami natury, 40 Hbd, 10pkt Apgar, umc 3000g, czyste wody płodowe. Bez sinicy, saturacja na kończynach górnych i dolnych 98%, tętno na kończynach górnych i dolnych wyczuwalne, rytm serca miarowy 160/min, cichy szmer skurczowy 2/6 nad sercem, bez objawów jawnej niewydolności serca. Bez cech zespołu genetycznego. Morfologia prawidłowa. Co powinien zrobić lekarz oddziału noworodkowego:? A. Przenieść noworodka do Oddziału Kardiologicznego celem dalszej diagnostyki i leczenia B. Wypisać noworodka do domu z zaleceniem dalszej opieki pediatrycznej i ustalenia terminu wizyty w Poradni Kardiologicznej dla Dzieci w 2 miesiącu życia C. Wypisać noworodka do domu z zaleceniem kontroli przez pediatrę (lekarz rodzinnego) za 1 tydzień od wypisu. W przypadku utrzymywania się szmeru lekarz powinien ustalić konsultację noworodka w Poradni Kardiologicznej
Pacjent 1 -Okres noworodkowy C I, P I, silami natury, 40 Hbd, 10pkt Apgar, umc 3000g Matka 19 lat, Ojciec 21 lat, zdrowi, zam.wieś Po urodzeniu stan ogólny dobry, bez sinicy, saturacja na kończynach górnych i dolnych 98%, tętno na kończynach górnych i dolnych wyczuwalne, rytm serca miarowy 160/min, szmer skurczowy 2/6 nad sercem, bez objawów jawnej niewydolności serca Bez cech zespołu genetycznego. Morfologia prawidłowa 3 doba życia - wypis z oddziału noworodkowego (niedziela, zima) z zaleceniem dalszej opieki pediatrycznej i zgłoszenia się do Poradni Kardiologicznej dla Dzieci rodzice mieli sami ustalić termin za 2-3 tygodnie (na terenie województwa jest jedna Poradnia) 1-3 tydzień w domu bez problemów, karmione piersią, przybiera na wadze młodzi rodzice nie byli u pediatry (planowali zgłosić się dopiero na szczepienia), nie ustalili wizyty w Poradni Kardiologicznej
Pacjent 1-1-5 tydzień życia 4 tydzień matka zaczęła mieć mniej pokarmu, dziecko zjadało mniejsze porcje, niechętnie ssało mleko z butelki 5 tydzień dziecko stanęło na wadze. Zebrany później dokładny wywiad wykazał, że dziecko zaczęło męczyć się przy jedzeniu (niechętnie ssało, dłuższy czas na karmienie, pociło się), pojawiła się duszność ( sapanie ) 6 tydzień w dniu planowanej wizyty w Ośrodku Zdrowia pediatra stwierdził że dziecko ma duszność, wątroba (+)2-3cm, rytm serca 140/min, szmer skurczowy 3-4/6 wzdłuż lewego brzegu mostka. Oddział Dziecięcy Szpitala Rejonowego - RTG kl piersiowej rysunek naczyniowy wzmożony, przekroje naczyń przy wnękach szersze, serce powiększone w całości, jamy opłucnowe wolne, CTR 0,57 podejrzenie WWS przeciekowej z objawami niewydolności serca Klinika Kardiologii
Pacjent 1-6-7 tydzień życia Klinika Kardiologii EKG normogram ECHO (w sedacji) ubytek przegrody międzykomorowej okołobłoniasty z przepływem lewo-prawym o szybkości 2.3m/s gradient międzykomorowy (LK-PK) 21mmHg. Wymiar poprzeczny LK 140% średniej normy. Poszerzony pień t.płucnej i gałęzie tętnic płucnych, Badanie izotopowe: stosunek przepływu płucnego : systemowego (Qp:QS) 2:1, Rozpoznanie: Ubytek przegrody międzykomorowej z istotnymi zaburzeniami hemodynamicznymi, niewydolność serca (NS) Leczenie farmakologiczne NS - verospiron, enap Wskazania do leczenia kardiochirurgicznego zamknięcie ubytku w krążeniu zewnątrzustrojowym PK LP LK
Pytanie? Nasilenie się głośności szmeru skurczowego i stopniowe pojawianie się objawów jawnej niewydolności serca u 6-8 tygodniowego niemowlęcia z wada wrodzoną serca pod postacią ubytku przegrody międzykomorowej wynika A. z nasilenia się zaburzeń hemodynamicznych wady związanych z narastaniem oporu płucnego B. z nasilenia się zaburzeń hemodynamicznych wady związanych z obniżeniem się oporu płucnego C. z odwrócenia się kierunku przecieku przez ubytek z lewo-prawego (od lewej do prawej komory) na prawo-lewy (od prawej do lewej komory)
Ubytek przegrody miedzykomorowej - 32% wws VSD ventricular septal defect Nieprawidłowe połączenie między LK i PK (pojedyncze, mnogie, okołobłoniaste, mięśniowe) Okres noworodkowy wysoki opór płucny (pozostałość krążenia płodowego), mały przeciek, nieduże objawy, mały szmer Okres niemowlęcy - spadek oporu płucnego większy przeciek, głośny szmer, przeciążenie objętościowe LK - niewydolność serca - trudności w karmieniu, niedobór wagi, duszność, tachykardia L-P Nadciśnienie płucne przepływowe -rośnie opór płucny, mniejszy przeciek, cichnie szmer, akcentacja II tonu, ustępuje niewydolność serca (pozorna poprawa) P-L Zaporowe nadciśnienie płucne (HP), odwrócenie przecieku, sinica. Bez szmeru, akcentowany II ton. Zespół Eisenmengera. Wada nieoperacyjna.
Pytanie? Nasilenie się głośności szmeru skurczowego i stopniowe pojawianie się objawów jawnej niewydolności serca u 6-8 tygodniowego niemowlęcia z wada wrodzoną serca pod postacią ubytku przegrody międzykomorowej wynika A. z nasilenia się zaburzeń hemodynamicznych wady związanych z narastaniem oporu płucnego B. z nasilenia się zaburzeń hemodynamicznych wady związanych z obniżeniem się oporu płucnego C. z odwrócenia się kierunku przecieku przez ubytek z lewo-prawego (od lewej do prawej komory) na prawo-lewy (od prawej do lewej komory)
Pytanie? Nasilenie się głośności szmeru skurczowego i stopniowe pojawianie się objawów jawnej niewydolności serca u 6-8 tygodniowego niemowlęcia z wada wrodzoną serca pod postacią ubytku przegrody międzykomorowej wynika A. z nasilenia się zaburzeń hemodynamicznych wady związanych z narastaniem oporu płucnego B. z nasilenia się zaburzeń hemodynamicznych wady związanych z obniżeniem się oporu płucnego C. z odwrócenia się kierunku przecieku przez ubytek z lewo-prawego (od lewej do prawej komory) na prawo-lewy (od prawej do lewej komory)
Charakterystyka organicznych szmerów serca Charakterystyka Szmery fali zwrotnej Faza cyklu serca SKURCZ lub ROZKURCZ Rodzaj patologii serca lub naczyń Zespół wypadania płatka zastawki dwudzielnej szmer telesystoliczny poprzedzony klikiem) Szmer holosystoliczny - organiczna lub wtórna (powiększenia jamy komory) niedomykalność zastawki przedsionkowo-komorowej (rozciągnięcie pierścienia) Szmer rozkurczowy - organiczna niedomykalność zastawki płucnej lub aortalnej (po plastyce balonowej, Operacji z wszczepieniem homograftu).
Pacjent 2 C I, P I, silami natury, 40 Hbd, 10pkt Apgar, umc 3500g Rodzice zdrowi, zdrowi, zam. Miasto wojewódzkie Po urodzeniu stan ogólny dobry, bez sinicy, saturacja na kończynach górnych i dolnych prawidłowa, tętno na kończynach górnych i dolnych wyczuwalne, rytm serca miarowy 160/min, bez szmeru nad sercem. Bez cech zespołu genetycznego. 4 doba życia - wypis z oddziału noworodkowego (niedziela, zima) z zaleceniem dalszej opieki pediatrycznej 1-4 miesiąc życia w domu bez problemów, przybiera na wadze 5 miesiąc życia zjada mniejsze porce okresy niepokoju z krzykiem i blednięciem, zaciskaniem piąstek, z obraz dziecka cierpiącego z powodu dolegliwości bólowych, meczy się przy jedzeniu, pojawiła się stopniowo narastając duszność. Bez infekcji
Pacjent 2 Izba przyjęć szpitala rejonowego duszność, wątroba 3cm, rzężenia nad polami płucnymi, szmer skurczowy 3/6 w w punkcie Erba i na koniuszku Rtg - bardzo duże serce- zagęszczenia zapalne?,, badania laboratoryjne bez wykładników stanu zapalnego, Hospitalizacja w szpitalu rejonowym EKG- brak możliwości wykonania w trybie dyżurowym LK MV Echo (dorosły kardiolog)- znacznie powiększona jama lewej komory, znacznie obniżona kurczliwość, niedomykalność zastawki dwudzielnej LP
Pytanie Pacjent z rozpoznaniem kardiomiopatii rozstrzeniowej lub zapalenia mięśnia sercowego został skierowany do ośrodka referencyjnego kardiologii dziecięcej gdzie A. Rozpoznanie zostało potwierdzone B. Rozpoznanie nie zostało potwierdzone?
WRODZONE ANOMALIE TĘTNIC WIEŃCOWYCH Nieprawidłowe odejście lewej tętnicy wieńcowej od tętnicy płucnej = zespół Garlanda Niemowlęta - EKG głębokie załamki Q /cechy niedokrwienia, Echoniedomykalność zastawki dwudzielnej (MV), powiększenie i upośledzenie kurczliwości lewej komory ( kardiomiopatia ), Leczenie operacyjne Ao PA t.wieńc
Pacjent 2 Echo w ośrodku referencyjnym Nieprawidłowe odejście lewej tętnicy wieńcowej od tętnicy płucnej = zespół White-Bland-Garlanda (ALCAPA) EKG głęboki załamek Q cechy niedokrwienia/zawału Leczenie operacyjne
Pacjent 2- ekg w ośrodku referencyjnym
Pytanie Pacjent z rozpoznaniem kardiomiopatii rozstrzeniowej lub zapalenia mięśnia sercowego został skierowany do ośrodka referencyjnego kardiologii dziecięcej gdzie A. Rozpoznanie zostało potwierdzone B. Rozpoznanie nie zostało potwierdzone?
Charakterystyka organicznych szmerów serca Charakterystyka Rodzaj szmeru Rodzaj patologii serca lub naczyń MEZOSYSTOLICZNY Szmery wyrzutu Wrodzone lub nabyte organiczne Zwężenie (podzastawkowe, nadzastawkowe, Zastawkowe) tętnicy płucnej /Ao LK Ao Względne zwężenie ujścia tętniczego = zwiększony przepływ krwi przez ujście tętnicze w ubytkach przegród serca (szmer w ASDII nad t.płuc)
Pacjent 3 Do 14 roku życia bez problemów pediatrycznych i kardiologicznych 14 rok życia - łatwiejsze męczenie się, 15 rok życia stan przedomdleniowy podczas biegu długodystansowego na WF w gorący upalny dzień, okresowo bóle w klatce piersiowej, urósł traktowane jako bóle wzrostowe, grał w piłkę nożną w Klubie Sportowym, zaczął chodzić na siłownię 16 rż- ból i omdlenie w klatce piersiowej podczas zawodów sportowych międzyklubowych Izba przyjęć szpitala rejonowego szmer skurczowy 3/6 w w II lewym międzyżebrzu, promieniujący do szyi Rtg serce w normie, przepływ płucny w normie. EKG przerost lewej komory. ECHO zwężenie zastawki aortalnej, przerost lewej komory, gradient LK-Ao 100mmHg
Pytanie W którym momencie powinno być postawione rozpoznanie A. 14 rz- łatwiejsze męczenie się B. 15 rż stan przedomdleniowy w duszny gorący dzień C. 16rz zapisanie się do Klubu Sportowego?
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA Dziennik Ustaw Nr 58, Poz. 483 z dnia 23 marca 2009 załącznik do rozporządzenia ZAKRES KONIECZNYCH BADAŃ LEKARSKICH ORAZ CZĘSTOTLIWOŚĆ ICH PRZEPROWADZANIA W STOSUNKU DO DZIECI I MŁODZIEŻY DO UKOŃCZENIA 21 RŻ ORAZ ZAWODNIKÓW POMIĘDZY 21 A 23 RŻ Ust.1. Badania ogólne, specjalistyczne i diagnostyczne kwalifikacyjne do sportu 1) pomiary antropometryczne; 2) ogólne badanie lekarskie; 3) badanie ortopedyczne; 4) test wysiłkowy; 5) przegląd stomatologiczny; 6) badanie EKG; 7) badanie ogólne moczu, OB, morfologia krwi obwodowej 8-15) inne badania Badania okresowe przeprowadzane 1) co 6 miesięcy w przypadku badań, o których mowa w ust. 1 pkt 1 3; 2) co roku w przypadku badań, o których mowa w ust. 1 pkt 4 7; Skierowanie POZ Decyzja lekarz sportowy, COMS
Pytanie W którym momencie powinno być postawione rozpoznanie A. 14 rz- łatwiejsze męczenie się B. 15 rż stan przedomdleniowy w duszny gorący dzień C. 16rz zapisanie się do Klubu Sportowego?
Adres strony internetowej: www.kardiologia.czd.pl