MINISTERSTWO GOSPODARKI PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Sektorowy Program Operacyjny Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw Wniosek o pomoc finansową Priorytet 2: Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw. 1
Data wpłynięcia wniosku o pomoc finansową * Numer wniosku o pomoc finansową w systemie SIMIK * *Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek aplikacyjny. I. Informacje ogólne o projekcie 1. Tytuł projektu 2. Rodzaj projektu 2.1. Inwestycyjny 2.2. Usługi 3. Identyfikacja interwencji 3.1. Program Operacyjny Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006 3.2. Priorytet Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw 3.3. Działanie 3.4 Poddziałanie 3.5. Kategoria interwencji 4. Wpływ projektu na środowisko 4.1. Projekt bezpośrednio dotyczący ochrony środowiska 4.2. Projekt, którego dodatkowym efektem będzie pozytywny wpływ na środowisko 4.3. Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko 5. Zgodność projektu z polityką równych szans 5.1. Projekt zorientowany na kwestie równych szans kobiet i mężczyzn 5.2. Projekt pozytywny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn 5.3. Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn 6. W przypadku kiedy projekt nie zostanie zakwalifikowany do współfinansowania ze środków SPO-WKP: 6.1 Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku. 6.2 Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym, w zakresie przewidzianym we wniosku. 6.3 Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale w ograniczonym zakresie. 6.4 Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym i w ograniczonym zakresie. 6.5 Nie zostanie zrealizowany w ogóle. 6.6 Opis do wybranego punktu 2
II. Identyfikacja Wnioskodawcy 7. Forma prawna prowadzonej działalności 7.1. Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą (także wspólnik spółki cywilnej) 7.2. Osoba prawna 7.3. Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej (jaka) 8. Dane wnioskodawcy 8.1. Nazwa wnioskodawcy 8.2. NIP 8.3. REGON 8.4. Numer w: 8.4 a Krajowym Rejestrze Sądowym 8.4 b Ewidencji Działalności Gospodarczej 8.5. Adres siedziby (ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość) 8.6. Numer telefonu 8.7. Numer faksu 8.8. Adres poczty elektronicznej 8.9. Adres strony internetowej 9. Dane osoby uprawnionej do kontaktu 9.1. Imię i nazwisko 9.2. Stanowisko 9.3. Numer telefonu 9.4. Numer faksu 9.5. Adres poczty elektronicznej 9.6 Adres do korespondencji 10. Dane osoby/osób upoważnionych do podpisania umowy na dotację 10.1. Imię i nazwisko 10.2. Stanowisko w instytucji aplikującej o wsparcie 10.3. Numer telefonu 10.4. Numer faksu 10.5. Adres poczty elektronicznej 3
III. Charakterystyka prowadzonej działalności 11. Podmiot, którego dotyczy projekt 11.1. Kod PKD lub EKD 11.2. Data rejestracji podmiotu (dzień/miesiąc/rok) 11.3. Wielkość zatrudnienia (na koniec okresu) Obecnie (w tym kobiet ) W roku poprzednim (w tym kobiet) 11.4. Przychody netto ze sprzedaży towarów, wyrobów, usług i operacji finansowych (w tys. EUR na koniec roku obrotowego) 11.5. Suma aktywów bilansu na koniec poprzedniego roku obrotowego (w tys. EUR) 11.6. Przedsiębiorcy inni niż mali posiadają w nim: 1) więcej niż 25% wkładów, udziałów lub akcji, 2) prawa do ponad 25% udziału w zysku, 3) więcej niż 25% głosów w zgromadzeniu wspólników (akcjonariuszy). 11.7. Przedsiębiorcy inni niż mali i średni posiadają w nim: 1) więcej niż 25% wkładów, udziałów lub akcji, 2) prawa do ponad 25% udziału w zysku, 3) więcej niż 25% głosów w zgromadzeniu wspólników (akcjonariuszy). W roku ostatnim tak tak W roku poprzednim nie nie IV. Opis projektu 12. Lokalizacja projektu 12.1. Województwo 12.2. Powiat 12.3. Gmina 12.4. Miejscowość, kod pocztowy 13. Charakterystyka obszaru, na którym projekt będzie wdrażany 13.1. Obszar miejski 13.2. Obszar wiejski 14. Cele planowanego projektu 4
15. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu 15.1. Wskaźniki produktu 2004 2005 2006 2007 2008 2009 RAZEM 15.2. Wskaźniki rezultatu 2004 2005 2006 2007 2008 2009 RAZEM 15.3. Wskaźniki oddziaływania 2004 2005 2006 2007 2008 2009 RAZEM 16. Opis planowanego projektu 17. Uzasadnienie projektu 18.Udział w realizacji projektu innych podmiotów 18.1. Nazwa podmiotu 18.2. Forma prawna prowadzonej działalności 18.3. Adres 18.4. Numer telefonu 18.5. Adres poczty elektronicznej 18.6. Numer faksu 18.7. Imię i nazwisko osoby do kontaktu 18.8. Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w zakresie projektu. Nie dotyczy 5
19. Harmonogram realizacji projektu 19.1. Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu 19.2. Planowany termin zakończenia realizacji projektu 20 Źródła finansowania projektu Koszty ogółem Koszty kwalifikowane 20.1 Środki publiczne w tym: Kwota wsparcia w ramach działań SPO WKP (EFRR + krajowe środki publiczne) Inne środki publiczne stanowiące pomoc państwa 20.2 Środki prywatne w tym: Własne Współinwestora Inne (jakie) 21. Całkowity koszt realizacji projektu (PLN) W tym: Koszty kwalifikowane (w PLN) Koszty niekwalifikowane (w PLN) 21.1 Dotacja w ramach działania... SPO WKP jako % kosztów kwalifikowanych 21.2 Wsparcie ze środków publicznych jako % kosztów projektu 21.3 Kredyt na realizację projektu, w tym kredyt pomostowy na pokrycie kosztów przed uzyskaniem dotacji W tym udzielony ze środków EBI 22. Planowane wydatki w ramach projektu wg podziału na kategorie kosztów Kategorie kosztów Koszt całkowity (w PLN) W tym koszty kwalifikowane (w PLN) 23. Trwałość projektu 24. Powiązanie projektu z innymi projektami (w tym realizowanymi z funduszy strukturalnych) Nie dotyczy 6
25. Informacje na temat doświadczeń w zakresie Nie dotyczy korzystania z pomocy w ramach programów pomocowych 25.1. Wsparcie z programów krajowych 25.2. Wsparcie z funduszy przedakcesyjnych (Phare, SAPARD) 25.3. Wsparcie z funduszy strukturalnych 25.4. Wsparcie z innych instytucji międzynarodowych (np. Banku Światowego, Europejskiego Banku Odbudowy i Rozwoju, Europejskiego Banku Inwestycyjnego) 25.5. Krótki opis projektów zrealizowanych przez wnioskodawcę przy wsparciu funduszy pomocowych 26. Pomoc państwa uzyskana przez TAK wnioskodawcę w Polsce 26.1. Kwota pomocy państwa uzyskanej przez wnioskodawcę w ciągu ostatnich trzech lat (w PLN) 26.2 Kwota pomocy uzyskanej przez wnioskodawcę na realizacje projektu, którego dotyczy wniosek 27. Informacje dotyczące rachunku bankowego wnioskodawcy 27.1. Nazwa rachunku (właściciel) 27.2. Pełny numer rachunku 27.3. Nazwa Banku 27.4. Adres Banku 27.5. Imię i nazwisko osoby/osób upoważnionej/ upoważnionych do dysponowania rachunkiem 27.6. Stanowisko/stanowiska osoby/osób upoważnionych do dysponowania rachunkiem NIE 7
V. DEKLARACJA WNIOSKODAWCY 1. Wnioskuję o udzielenie wsparcia w kwocie...zł. 2. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. 3. Nie pozostaję w stanie upadłości, pod zarządem komisarycznym, bądź nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania układowego z wierzycielami. 4. Oświadczam, iż nie naruszyłem w istotny sposób w okresie trzech lat przed złożeniem wniosku umów zawartych z instytucjami zaangażowanymi we wdrażanie SPO-WKP. 5. Zobowiązuję się do zabezpieczenia środków na realizację planowanego przedsięwzięcia. 6. Zobowiązuję się do umożliwienia przeprowadzania wizytacji terenowej w miejscu realizacji projektu oraz wglądu w dokumentację dotyczącą projektu oraz odnoszącą się do treści niniejszego wniosku o wsparcie finansowe służbom uprawnionym do tego na mocy przepisów szczególnych. 7. Oświadczam, iż znane mi są regulacje dotyczące poziomu pomocy publicznej oraz iż przy realizacji niniejszego projektu nie zostaną przekroczone maksymalne intensywności pomocy publicznej stosownie do odrębnych przepisów prawa. 8. Zobowiązuję się do przeprowadzenia promocji projektu, zgodnie przepisami Rozporządzenia Rady UE Nr 1159 z 30 maja 2000 r....... data podpisy i pieczątki wnioskodawcy Wyrażam zgodę na wprowadzenie moich danych osobowych do bazy danych SIMIK oraz przetwarzanie moich danych osobowych obecnie i w przyszłości przez upoważnioną instytucję oraz inne instytucje mające uprawnienia do korzystania z bazy danych SIMIK w celach zgodnych z zasadami wdrażania SOP WKP zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. Nr 133 poz. 883)....... 8
data podpisy i pieczątki wnioskodawcy Wyrażam zgodę na wprowadzenie moich danych osobowych do bazy danych SIMIK oraz przetwarzanie moich danych osobowych obecnie i w przyszłości przez upoważnioną instytucję oraz inne instytucje mające uprawnienia do korzystania z bazy danych SIMIK w celach zgodnych z zasadami wdrażania SOP WKP zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. Nr 133 poz. 883)...... data podpis osoby uprawnionej do kontaktu 9
ZAŁĄCZNIKI Uwaga: załączane kopie dokumentów muszą mieć strony ponumerowane oraz być parafowane na każdej z nich, a także potwierdzone za zgodność z oryginałem! Załączniki obowiązkowe dla wszystkich działań i podziałań priorytetu II SPO-WKP: 1. Dokument rejestracyjny wnioskodawcy (wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego lub wpis do Ewidencji Działalności Gospodarczej); lub inny dokument określający status prawny przedsiębiorcy (w przypadku podmiotów nie figurujących w Rejestrze); w przypadku spółki cywilnej także umowa spółki 2. Zaświadczenie REGON 3. Aktualne zaświadczenie z Urzędu Skarbowego i ZUS o nie zaleganiu z należnościami wobec Skarbu Państwa (zaświadczenie nie starsze niż 3 miesiące) 4. W przypadku występowania pełnomocnictwa, kopia dokumentu, na podstawie którego udzielono pełnomocnictwa, potwierdzona za zgodność z oryginałem przez osobę udzielającą pełnomocnictwa. Załączniki dla działania 2.1 1. Bilans oraz rachunek zysków i strat z ostatnie 2 lata. 2. Kopie umów z wykonawcami usług. Załączniki poddziałanie 2.2.1 1. Ostatnie przyjęte i zatwierdzone sprawozdanie finansowe, a w przypadku przedsiębiorcy działającego krócej niż rok sprawozdanie finansowe za ostatni okres sprawozdawczy. 2. Tytuł prawny przedsiębiorcy do nieruchomości, na której ma być zlokalizowana inwestycja. 3. Informacja o pomocy publicznej otrzymanej przez przedsiębiorcę w okresie kolejnych 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, a w przypadku przedsiębiorcy działającego krócej niż 3 lata informacja o pomocy publicznej za cały okres działalności. 4. Informacje wymagane od przedsiębiorcy w celu wydania przez organ nadzorujący opinii o planowanej pomocy publicznej, w tym w szczególności: 1. dane dotyczące jego działalności gospodarczej: a. wielkość produkcji w ostatnim roku obrotowym w ujęciu ilościowym i wartościowym z uwzględnieniem podstawowych grup produktów i usług, b. struktura sprzedaży na rynek krajowy oraz na eksport do EOG i CEFTA, c. szacunkowej wielkości, wyrażonej procentowo, udziału przedsiębiorcy będącego adresatem pomocy, w rynku według poszczególnych grup produktowych lub usług jeżeli jego udział w rynku przekracza 10%; 2. wykaz głównych konkurentów przedsiębiorcy z. podaniem ich pełnej nazwy, siedziby i adresu. 5. Informacja o zaliczeniu przedsiębiorcy do jednego z sektorów wrażliwych, zgodnie z przepisami o pomocy publicznej, ze szczególnym uwzględnieniem dostawcy komponentów w sektorze motoryzacyjnym. 6. Opinia potwierdzająca okres stosowania nowej technologii na świecie (jeśli dotyczy). 10
7. Dokument zaświadczenie wydane przez podmiot zarządzający parkiem - potwierdzający lokalizację nowej inwestycji w parku przemysłowym lub technologicznym (jeśli dotyczy). 8. Biznes plan dla inwestycji będącej przedmiotem wniosku. Załączniki poddziałanie 2.2.2. 1. Opinia wydziału ekonomiczno-handlowego ambasady RP w kraju, do którego planowana jest misja jeżeli dotyczy. 2. Informacja na temat liczby targów/wystaw, w których przedsiębiorca brał udział w danym roku (oświadczenie podpisane przez osobę uprawnioną do reprezentacji podmiotu). Załączniki dla działania 2.3 1. Informacje dodatkowe dotyczące projektu (biznes plan). 2. Bilans oraz rachunek zysków i strat za ostatnie 2 lata oraz rok bieżący, na dwa miesiące poprzedzające miesiąc złożenia wniosku w formacie wymaganym przez akredytowany bank lub leasingodawcę (w przypadku działalności gospodarczej prowadzonej krócej niż przez 2 lata, wymagane jest złożenie dokumentów za okres od daty jej rozpoczęcia). 3. Deklaracja PIT lub CIT oraz VAT z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku ze stemplem urzędu skarbowego (w przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą rozliczających się w okresach rzadszych należy złożyć właściwe oświadczenie i ostatnią deklarację). 4. Promesa udzielenia kredytu przez bank lub umowa kredytowa (jeśli dotyczy). 5. Licencje, pozwolenia, zezwolenia, opinie, itp. (np. w przypadku adaptacji pozwolenie na budowę, operat szacunkowy, wycena, itp.). 6. Ocena oddziaływania na środowisko, jeśli jest wymagana przepisami prawa. Załączniki dla działania 2.4 1. Studium wykonalności przedsięwzięcia (wzór NFOŚiGW). 2. Bilans, rachunek zysków i strat, sprawozdanie z przepływów środków pieniężnych za dwa lata wraz z informacją dodatkową i opinią biegłego rewidenta dokumenty są przedstawiane o ile istnieje obowiązek ich sporządzania przez dany podmiot. 3. Aktualne sprawozdanie F-01 (jeżeli dotyczy). 4. Dokumenty potwierdzające pozostałe źródła finansowania projektu: - promesa udzielenia kredytu (w przypadku kredytów bankowych) kopia poświadczona za zgodność przez Kierownika jednostki lub osobę upoważnioną, - wyciągi z zawartych umów kredytowych lub oświadczenie o przyznaniu kredytu, pożyczki i/lub dotacji z innych instytucji finansowych (kopie poświadczone za zgodność przez Kierownika jednostki lub osobę upoważnioną), 11
- oświadczenie o przyjęciu wniosku do rozpatrzenia przez inne niż banki instytucje finansowe (kopie poświadczone przez Kierownika jednostki lub osobę upoważnioną), - wyciągi z umów pożyczkowych i/lub dotacyjnych zawartych z innymi niż banki instytucjami finansowymi (kopie poświadczone za zgodność przez Kierownika jednostki lub osobę upoważnioną). 5. Opinia banków prowadzących rachunek podstawowy Wnioskodawcy oraz obsługujących zaciągnięte pożyczki / kredyty. 6. Wniosek szczegółowy o dofinansowanie przedsięwzięcia ze środków EFRR i NFOŚiGW wraz z odpowiednimi załącznikami wypełnionymi w zależności od rodzaju poddziałania w ramach którego będzie składany wniosek (wzór NFOŚiGW). 12