Sektorowy Program Operacyjny Wzrost konkurencyjnoci przedsibiorstw, lata

Transkrypt

1 WZÓR Załcznik nr 6 MINISTERSTWO GOSPODARKI I PRACY Sektorowy Program Operacyjny Wzrost konkurencyjnoci przedsibiorstw, lata Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach działania 1.5: Rozwój systemu dostpu przedsibiorców do informacji i usług publicznych on-line Priorytet 1: Rozwój przedsibiorczoci i wzrost innowacyjnoci poprzez wzmocnienie instytucji otoczenia biznesu

2 * Data wpłynicia wniosku o dofinansowanie ** Numer wniosku o dofinansowanie w systemie SIMIK ** * Cig znaków nadawany przez system informatyczny **Rubryka wypełniana przez instytucj, do której przesyłany jest wniosek o dofinansowanie I. Informacje ogólne o projekcie 1. Tytuł projektu 2. Rodzaj projektu Inwestycyjny Inwestycyjny i usługi Usługi 3. Typ projektu Dochodowy Niedochodowy 4. Identyfikacja rodzaju interwencji Sektorowy Program Operacyjny Wzrost konkurencyjnoci przedsibiorstw, lata Priorytet 1 Rozwój przedsibiorczoci i wzrost innowacyjnoci poprzez wzmocnienie instytucji otoczenia biznesu Działanie 1.5. Rozwój systemu dostpu przedsibiorców do informacji i usług publicznych on-line Kategoria/e interwencji 5. Wpływ projektu na rodowisko Projekt bezporednio dotyczcy ochrony rodowiska Projekt neutralny pod wzgldem wpływu na rodowisko Projekt, którego dodatkowym efektem bdzie pozytywny wpływ na rodowisko Uzasadnienie Maksymalnie 4000 znaków 6. Zgodno projektu z polityk równych szans Projekt zorientowany na kwestie równych szans kobiet i mczyzn Projekt pozytywny pod wzgldem równych szans kobiet i mczyzn Projekt neutralny pod wzgldem równych szans kobiet i mczyzn Uzasadnienie Maksymalnie 4000 znaków 7. W przypadku kiedy projekt nie zostanie zakwalifikowany do współfinansowania ze rodków SPO-WKP: Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku Zostanie zrealizowany w terminie póniejszym, w zakresie przewidzianym we wniosku Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale w ograniczonym 2

3 zakresie Zostanie zrealizowany w terminie póniejszym i w ograniczonym zakresie Nie zostanie zrealizowany w ogóle Opis do wybranego punktu Maksymalnie 4000 znaków 8. Innowacyjny charakter projektu 9. Neutralno technologiczna II. Identyfikacja Wnioskodawcy 10. Forma prawna prowadzonej działalnoci Osoba prawna Jednostka organizacyjna nie posiadajca osobowoci prawnej Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nie posiadajcej osobowoci prawnej 11. Dane Wnioskodawcy Nazwa Wnioskodawcy NIP Numer REGON Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowo Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej 12. Dane osoby upowanionej przez Wnioskodawc do kontaktów Imi i nazwisko Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej 13. Dane osoby/osób upowanionych przez Wnioskodawc do podpisania umowy o dofinansowanie Imi i nazwisko Numer telefonu Numer faksu 3

4 Adres poczty elektronicznej Adres zamieszkania: Województwo Powiat Gmina Miejscowo Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy III. Charakterystyka prowadzonej działalnoci 14. Podmiot, którego dotyczy projekt Instytucja administracji publicznej Instytucja prowadzca ewidencje i rejestry Data rejestracji działalnoci Wnioskodawcy (miesic/rok).. IV. Opis projektu 15. Cel planowanego projektu 16.Skwantyfikowane wskaniki realizacji celów projektu Wskanik produktu Jedn. miary RAZEM Wskanik rezultatu Jedn. miary RAZEM Wskanik oddziaływania Jedn. miary RAZEM 17. Opis planowanego projektu 4

5 18. Uzasadnienie projektu 19.Udział w realizacji projektu innych podmiotów Nazwa podmiotu Forma prowadzonej działalnoci NIP Adres: Numer telefonu Miejscowo Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Adres poczty elektronicznej Numer faksu Imi i nazwisko osoby upowanionej do kontaktów Rodzaj i zakres zada wykonywanych w trakcie realizacji projektu 20. Harmonogram realizacji projektu Planowany termin rozpoczcia realizacji projektu Planowany termin zakoczenia realizacji projektu 21. ródła finansowania projektu Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane rodki publiczne, w tym: Kwota dofinansowania w ramach działania 1.5 SPO- WKP (EFRR 1 + krajowe rodki publiczne) Inne rodki publiczne stanowice pomoc pastwa rodki gwarantowane przez Wnioskodawc, w tym: Własne Współinwestora Inne (jakie) 22. Całkowity koszt realizacji projektu (w PLN) 1 Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego 5

6 W tym: Wydatki kwalifikowane (w PLN) Wydatki niekwalifikowane (w PLN) Dofinansowanie w ramach działania 1.5 SPO- WKP jako % wydatków kwalifikowanych Dofinansowanie ze rodków publicznych jako % kosztów projektu Udział kredytu ze rodków EBI 2 w rodkach gwarantowanych przez Wnioskodawc 23. Planowane wydatki w ramach projektu wg podziału na kategorie wydatków Całkowity W tym Kategorie wydatków koszt wydatki w PLN kwalifikowane w PLN RAZEM 24. Trwało projektu 25. Powizanie projektu z innymi działaniami i projektami realizowanymi w ramach programów operacyjnych Nie dotyczy 26. Informacje na temat dowiadczenia w zakresie wykorzystania rodków przedakcesyjnych, Banku wiatowego, Europejskiego Banku Odbudowy i Rozwoju, Europejskiego Banku Inwestycyjnego oraz EFRR Wsparcie z programów krajowych Wsparcie w ramach rodków przedakcesyjnych (Phare, SAPARD) Pomoc udzielona przez inne organizacje i instytucje midzynarodowe (Banku wiatowego, Europejskiego Banku Odbudowy i Rozwoju, Europejskiego Banku Inwestycyjnego itp.) Nie dotyczy 2 Europejski Bank Inwestycyjny 6

7 Wsparcie w ramach funduszy strukturalnych Krótki opis projektów zrealizowanych przez Wnioskodawc przy wsparciu funduszy pomocowych 27. Informacje dotyczce rachunku bankowego Wnioskodawcy Numer rachunku Nazwa Banku Adres Banku 7

8 DEKLARACJA WNIOSKODAWCY 1. Owiadczam, e informacje zawarte we wniosku s prawdziwe. 2. Owiadczam, e posiadam rodki finansowe zabezpieczajce udział własny w realizacj projektu. 3. Owiadczam, e zobowizania wobec Urzdu Skarbowego i Zakładu Ubezpiecze Społecznych reguluj w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych wiadcze Pracowniczych oraz podatków. 4. Owiadczam, e nie bd mógł w aden sposób odzyska poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT data podpis i piecz Wnioskodawcy/koordynatora 3 jeeli nie dotyczy Wnioskodawcy, zapis naley skreli. 8