WNIOSEK KONKURSOWY. Data złożenia Wniosku (wypełnia Włodawski Dom Kultury) ... (tytuł projektu) okres realizacji od... do...

Transkrypt

1 1 WNIOSEK KONKURSOWY w Konkursie na inicjatywę kulturalną Nowe perspektywy - nowe otwarcie Włodawskiego Domu Kultury w ramach Programu Narodowego Centrum Kultury Dom Kultury + Inicjatywy lokalne 2015 Nr ewidencyjny Wniosku. Data złożenia Wniosku (wypełnia Włodawski Dom Kultury)... (tytuł projektu) okres realizacji od... do... (wnioskodawca) Wnioskowana kwota dotacji zł Data.. Podpis osoby uprawnionej.

2 2 I. Informacje o Wnioskodawcy 1 1. organizacja pozarządowa - stowarzyszenie, fundacja imię i nazwisko adres kontaktowy numer telefonu adres Osoby odpowiedzialne za podejmowanie decyzji Osoba do kontaktów w sprawach projektu 2. nieformalna grupa osób imię i nazwisko adres kontaktowy numer telefonu adres lider grupy wyznaczony do kontaktu w sprawie projektu członkowie grupy 3. Osoba indywidualna imię i nazwisko adres kontaktowy numer telefonu adres 4. Informacje o podmiocie 2 numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji:... data wpisu, rejestracji... nr NIP:... nr REGON:... adres miejscowość:... ul.:... gmina:... powiat:... województwo:... kod pocztowy: poczta:... tel.:... faks: Wypełnić pola w zależności od rodzaju Wnioskodawcy 2 Dotyczy organizacji wpisanych do KRS

3 3 5. numer rachunku bankowego:..., nazwa banku:... II. Szczegółowy zakres rzeczowy projektu proponowanego do realizacji 1. Krótki opis projektu ze wskazaniem na nowatorstwo i innowacyjność działań animacyjnych, opis grup adresatów, użyteczność projektu dla społeczności lokalnej; (2000 znaków ) 2. Proponowane formy współpracy Wnioskodawcy z Włodawskim Domem Kultury w ramach projektu oraz po jego zakończeniu (w tym, w jakich kwestiach innych niż finansowe oczekują Państwo wsparcia od WDK)(1000 znaków) 3. Zakładane cele realizacji projektu oraz sposób ich realizacji - (co chcecie Państwo osiągnąć, jakie problemy zostaną rozwiązane i jakie oczekiwania i potrzeby mieszkańców zostaną zaspokojone(2000 znaków) 4. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji projektu(miejsce, zakres merytoryczny, grupa odbiorców), (3000 znaków) 5. Harmonogram (zgodnie z opisem) Okres realizacji od do Poszczególne działania Terminy realizacji poszczególnych działań Oferent działanie lub inny podmiot odpowiedzialny za

4 4 6. Zakładane rezultaty realizacji projektu (1000 znaków) 7. Opis działa promocyjnych (1000 znaków) IV. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji projektu 1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów: Lp. Rodzaj kosztów Jedn. I Koszty merytoryczne Kosz t jedn. l. jedn. Koszty projektu całkowity z dotacji środki własne, wkład niefinansowy Środki z innych źródeł II Koszty dokumentacji działań III Koszty promocji

5 5 Ogółem: 2. Przewidywane źródła finansowania projektu 1 Wnioskowana kwota dotacji 2 Środki finansowe własne 3 Środki finansowe z innych źródeł ogółem (środki finansowe wymienione w pkt ) 3.1 Wpłaty i opłaty uczestników 3.2 Środki finansowe z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych) 3.3 Pozostałe (w tym sponsoring) 4 Wkład osobowy (w tym świadczenia wolontariuszy i praca społeczna członków) 5 Ogółem (środki wymienione w pkt 1-4) zł 100% Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu (opis zasobów kadrowych oraz rzeczowych posiadanych przez Wnioskodawcę oraz opis poziomu zaawansowania przygotowań do realizacji, doświadczenie w realizacji podobnych działań): Oświadczam, że: zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb kwalifikacji i udziału w konkursie, w tym na udostępnianie ich do wiadomości publicznej po zakwalifikowaniu mnie do udziału w programie; zapoznałem się z Regulaminem konkursu wszystkie podane we wniosku informacje są prawdziwe. data podpis Załączniki: 1. Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji 3 3 Dotyczy organizacji pozarządowych (stowarzyszenia, fundacje

6 6 2. W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotów składających ofertę wspólną niż wynikający z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru - dokument potwierdzający upoważnienie do działania w imieniu Wnioskodawcy 4 4 Dotyczy nieformalnych grup osób