MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

Transkrypt

1 MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 6. Oś priorytetowa: Polska gospodarka na rynku międzynarodowym Działanie 6.5: Rozwój systemów wsparcia polskiej gospodarki na rynku międzynarodowym

2 Data wpłynięcia wniosku o dofinansowanie I. Informacje ogólne o projekcie 1. Tytuł projektu 2. Rodzaj projektu Inwestycyjny Inwestycyjno-usługowy Usługowy 3. Typ projektu Dochodowy Niedochodowy 4. Identyfikacja rodzaju interwencji Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Oś Priorytetowa 6. Polska gospodarka na rynku międzynarodowym Działanie 6.5. Rozwój systemów wsparcia polskiej gospodarki na rynku międzynarodowym Poddziałanie Budowa i rozwój Promocja polskiej internetowego systemu gospodarki na rynku obsługi międzynarodowym przedsiębiorców 5. Klasyfikacja projektu Kod Wartości Temat priorytetu Forma finansowania Obszar realizacji Dział gospodarki 6. Status projektu Czy projekt ma charakter kluczowy TAK NIE Czy projekt ma charakter systemowy TAK NIE 7. Planowany cross financing TAK NIE 8. Wpływ projektu na środowisko Projekt, którego dodatkowym efektem będzie pozytywny wpływ na środowisko Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko Uzasadnienie: 9. Zgodność projektu z polityką równych szans Projekt jest pozytywny pod względem równych szans Projekt jest neutralny pod względem równych szans Uzasadnienie: 10. Zgodność projektu z polityką rozwoju społeczeństwa opartego na wiedzy 2

3 Uzasadnienie: 11. Innowacyjny charakter projektu TAK NIE 12. Neutralność technologiczna TAK NIE II. Identyfikacja Wnioskodawcy 13. Forma prawna prowadzonej działalności Osoba prawna Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nie posiadającej osobowości prawnej 14. Dane Wnioskodawcy Nazwa Wnioskodawcy NIP Numer REGON Numer w: a) Krajowym Rejestrze Sądowym b) Ewidencji Działalności Gospodarczej Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Adres strony internetowej 15. Inne podmioty biorące udział w realizacji projektu Nazwa podmiotu Forma prowadzonej działalności NIP Adres: Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Dotyczy Nie dotyczy 3

4 Imię i nazwisko osoby upowaŝnionej do kontaktów Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu 16. Dane osoby upowaŝnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów Imię i nazwisko Stanowisko słuŝbowe 17. Dane osoby/osób upowaŝnionych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie Imię i nazwisko Stanowisko słuŝbowe Adres zamieszkania: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy III. Charakterystyka prowadzonej działalności 18. Typ wnioskodawcy Kod PKD lub EKD Przedsiębiorstwo Instytucja sfery naukowo-badawczej Organizacja instytucji sfery naukowo-badawczej Organizacje pozarządowe Jednostka sektora finansów publicznych Data rejestracji działalności wnioskodawcy (miesiąc/rok) 19. Informacje o podmiocie, którego dotyczy projekt IV. Opis projektu 20. Lokalizacja projektu Projekt realizowany na Tak Nie terenie całego kraju Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy 4

5 21. Cel projektu 22. Opis projektu 23.Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu Wskaźnik produktu Jedn. miary RAZEM Wskaźnik rezultatu Jedn. miary Wartość bazowa Wartość docelowa 24. Uzasadnienie projektu 25. Harmonogram realizacji projektu Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu Planowany termin zakończenia realizacji projektu 26. Źródła finansowania projektu Wydatki ogółem Środki publiczne, w tym: Kwota dofinansowania Inne środki publiczne stanowiące pomoc państwa Środki gwarantowane przez Wnioskodawcę, w tym: Własne Współinwestora Inne (jakie) 27. Całkowity koszt realizacji projektu W tym: Wydatki kwalifikowane Wydatki niekwalifikowane Dofinansowanie ze środków publicznych w ramach działania... PO IG jako % wydatków kwalifikowanych Wydatki związane z cross-financingiem Udział kredytu ze środków EBI 1 w środkach gwarantowanych przez Wnioskodawcę Wydatki kwalifikowane 1 Europejski Bank Inwestycyjny 5

6 28. Planowane wydatki w ramach projektu wg podziału na kategorie wydatków Kategorie wydatków Całkowity koszt Wydatki kwalifikowane RAZEM 29. Trwałość projektu 30. Powiązanie projektu z innymi działaniami i projektami realizowanymi w ramach programów operacyjnych Dotyczy Nie dotyczy 31. Pomoc uzyskana przez Wnioskodawcę w Polsce Kwota pomocy de minimis uzyskanej przez Wnioskodawcę w ciągu ostatnich 3-ch lat Kwota pomocy publicznej uzyskanej przez Wnioskodawcę na realizacje projektu, którego dotyczy wniosek TAK NIE 6

7 DEKLARACJA WNIOSKODAWCY 1. Oświadczam, Ŝe informacje zawarte we wniosku są prawdziwe. 2. Oświadczam, Ŝe posiadam środki finansowe zabezpieczające udział własny w realizację projektu. 3. Nie pozostaję w stanie upadłości, pod zarządem komisarycznym, lub nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania układowego z wierzycielami. 4. Oświadczam, iŝ realizowany przeze mnie projekt jest zgodny z dyrektywami dotyczącymi bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie, w jakim zostały wdroŝone do polskiego systemu prawa, wskazanymi w rozporządzeniu Oświadczam, Ŝe zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków. 6. Oświadczam, iŝ realizowany przeze mnie projekt jest zgodny z planami zagospodarowania przestrzennego. 7. Oświadczam, iŝ realizowany przeze mnie projekt jest zgodny z decyzją ustalającą warunki zabudowy dla planowanego projektu (w przypadku braku planu zagospodarowania przestrzennego). 8. Oświadczam, Ŝe nie będę mógł w Ŝaden sposób odzyskać poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT WyraŜam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji (ocen) przeprowadzanych przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję WdraŜającą lub inną uprawnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną. 10. Oświadczam, Ŝe w ciągu ostatnich trzech lat nie naruszyłem w istotny sposób umowy dotyczącej gospodarowania środkami publicznymi. 11. Oświadczam, Ŝe w ciągu ostatnich trzech lat nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo popełnione w związku z próbą pozyskania środków publicznych lub gospodarowaniem takimi środkami data podpis i pieczęć Wnioskodawcy/koordynatora 2 jeŝeli nie dotyczy Wnioskodawcy, zapis naleŝy skreślić. 7