Pól zaciemnionych nie wypełnia ubiegający się o dofinansowanie

Transkrypt

1 Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich w zakresie działania Wsparcie doradztwa rolniczego Pól zaciemnionych nie wypełnia ubiegający się o dofinansowanie Data wpływu wniosku Znak sprawy I. Informacje ogólne o projekcie 1. Tytuł projektu 2. Rodzaj projektu Usługi lub dostawy X 3. Typ projektu Niedochodowy X 4. Identyfikacja interwencji 4.1. Program Operacyjny Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich ( ) 4.2. Priorytet Wspieranie zmian i dostosowań w sektorze rolnożywnościowym 4.3. Działanie Wsparcie doradztwa rolniczego 4.4. Dziedzina interwencji funduszy Brak strukturalnych 5. Wpływ projektu na środowisko 5.1. Projekt bezpośrednio dotyczący ochrony środowiska 5.2. Projekt, którego dodatkowym efektem będzie pozytywny wpływ na środowisko 5.3. Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko 6. Zgodność projektu z polityką równych szans Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn X

2 II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie 7.Forma prawna prowadzonej działalności 7.1. Osoba prawna 7.2. Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej (podaj formę) 8. Dane ubiegającego się o dofinansowanie 8.1. Nazwa ubiegającego się o dofinansowanie 8.2. Numer identyfikacji podatkowej NIP 8.3. Numer identyfikacyjny REGON 8.4. Numer w: 8.4. a rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym (o ile na podstawie odrębnych przepisów istnieje obowiązek wpisu) 8.4. b Ewidencji Działalności Gospodarczej (o ile na podstawie odrębnych przepisów istnieje obowiązek wpisu) 8.5. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu) 8.6. Numer telefonu 8.7. Numer faksu 8.8. Adres poczty elektronicznej 8.9. Adres strony internetowej 9. Pełnomocnik ubiegającego się o dofinansowanie 9.1. Imię i nazwisko 9.2. Stanowisko 9.3. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu) 9.4. Numer telefonu 9.5. Numer faksu 9.6. Adres poczty elektronicznej 10. Dane osoby/ osób uprawnionych do kontaktu Imię i nazwisko Stanowisko Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu) Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej

3 III. Charakterystyka prowadzonej działalności 11. Główne kierunki działalności Ubiegający się o dofinansowanie, którego dotyczy projekt Data wpisu do rejestru przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym albo do Ewidencji Działalności Gospodarczej ubiegającego się o dofinansowanie, albo rok rozpoczęcia działalności Wielkość zatrudnienia: 12.2.a pracownicy zajmujący się obszarem tematycznym projektu zatrudnieni na czas nieokreślony b pracownicy zajmujący się obszarem tematycznym projektu zatrudnieni na czas określony Dochód roczny brutto w roku poprzednim (w złotych) IV. Opis projektu 13. Lokalizacja projektu Województwo Powiat Gmina 14. Charakterystyka obszaru, na którym projekt będzie wdrażany Wiejski X 15. Cele planowanego projektu 16. Zakres projektu Nazwa usługi doradczej Liczba planowanych usług Płatności bezpośrednie oraz Wspieranie działalności rolniczej na obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania Renty strukturalne Wspieranie gospodarstw niskotowarowych Wspieranie przedsięwzięć rolno- Wniosek

4 środowiskowych i dobrostanu zwierząt Realizacja - wniosek - realizacja Zalesianie gruntów rolnych Wniosek - wniosek - realizacja Realizacja Dostosowanie gospodarstw rolnych do standardów Unii Europejskiej Grupy producentów rolnych Inwestycje w gospodarstwach rolnych wniosek o - wniosek o dofinansowanie projektu dofinansowanie projektu - wniosek o refundację wniosek o refundację Ułatwianie startu młodym rolnikom Różnicowanie działalności rolniczej i zbliżonej do rolnictwa w celu zapewnienia różnorodności działań lub alternatywnych źródeł dochodów - wniosek o dofinansowanie projektu - wniosek o refundację Organizacja spotkań dla rolników w ramach doradztwa grupowego wniosek o dofinansowanie projektu wniosek o refundację Liczba spotkań Liczba uczestników Przygotowanie ulotek doradczych Liczba tytułów Łączny nakład 17. Cele działania realizowane w projekcie Zwiększenie efektywności wykorzystania środków finansowych, przeznaczonych na wspieranie rolnictwa oraz jego restrukturyzacji i modernizacji Zwiększenie konkurencyjności i dochodowości gospodarstw rolnych Ochrona środowiska naturalnego Poprawa jakości i higieny produkcji oraz bezpieczeństwa żywności Poprawa dobrostanu zwierząt Upowszechnianie zasad zwykłej dobrej praktyki rolniczej 18. Harmonogram realizacji projektu Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu (miesiąc/ rok) Planowany termin zakończenia projektu (miesiąc/ rok) 19. Planowane koszty realizacji projektu (w złotych) Kategoria kosztów kwalifikowalnych planowanych kosztów przygotowania wniosków oraz kosztów pomocy doradczej w trakcie realizacji przedsięwzięcia (pkt d) lub planu (pkt.19.1.e) Koszty całkowite (w złotych) Koszty kwalifikowalne (w złotych) Koszty kwalifikowalne w kolejnych latach realizacji projektu (w złotych)

5 19.1.a Płatności bezpośrednie oraz Wspieranie działalności rolniczej na obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania 19.1.b Renty strukturalne 19.1.c Wspieranie Gospodarstwa niskotowarowe 19.1.d Wspieranie przedsięwzięć rolnośrodowiskowych i dobrostanu zwierząt w tym: wniosek realizacja 19.1.e Zalesianie gruntów rolnych w tym: Wniosek realizacja 19.1.f Dostosowanie gospodarstw rolnych do standardów Unii Europejskiej 19.1.g Grupy producentów rolnych 19.1.h Inwestycje w gospodarstwach rolnych w tym: wniosek o dofinansowanie projektu wniosek o refundację 19.1.i Ułatwienie startu młodym rolnikom 19.1.j Różnicowanie działalności rolniczej i zbliżonej do rolnictwa w celu zapewnienia różnorodności działań lub alternatywnych źródeł dochodów w tym wniosek o dofinansowanie projektu wniosek o refundację Organizacja spotkań dla rolników w ramach doradztwa grupowego planowanych kosztów przygotowania ulotek doradczych 19.3.a Jednobarwne 19.3.b Wielokolorowe planowanych kosztów wszystkich kategorii kosztów kwalifikowalnych 20. planowanych kosztów niekwalifikowanych (w złotych) 21. Finansowanie projektu planowanych kosztów realizacji projektu (w złotych) planowanych kosztów niekwalifikowalnych realizacji projektu (w złotych)

6 21.3 planowanych kosztów kwalifikowalnych realizacji projektu (w złotych) W tym Europejski Fundusz Orientacji i Gwarancji Rolnej (EFOiGR) - 80 % Budżet państwa - 20 %

7 V. Harmonogram rzeczowo-finansowy Lp. Planowana zryczałtowana stawka za usługę Okres realizacji w pierwszym etapie Okres realizacji w drugim etapie* od... do... od... do Wspólna Polityka Rolna (WPR) Płatności bezpośrednie i Wspieranie działalności rolniczej na obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania Plan Rozwoju Obszarów Wiejskich (PROW) Renty strukturalne Wspieranie gospodarstw niskotowarowych Wspieranie przedsięwzięć rolno-środowiskowych i dobrostanu zwierząt Wnioski Realizacja

8 suma wniosków i realizacji Zalesianie gruntów rolnych Wnioski Realizacja suma wniosków i realizacji Dostosowanie gospodarstw rolnych do standardów Unii Europejskiej Grupy producentów rolnych suma wszystkich działań w ramach PROW Sektorowy Program Operacyjny (SPO) Inwestycje w gospodarstwach rolnych wnioski o dofinansowanie wnioski o refundację

9 suma wniosków o dofinansowanie projektu oraz o refundację Ułatwienie startu młodym rolnikom Różnicowanie działalności rolniczej i zbliżonej do rolnictwa w celu zapewnienia różnorodności działań lub alternatywnych źródeł dochodu wnioski o dofinansowanie wnioski o refundację suma wniosków o dofinansowanie projektu oraz o refundację wszystkich działań SPO Organizacja doradztwa dla rolników w ramach doradztwa grupowego Przygotowanie ulotek doradczych Jednobarwnych Wielobarwnych suma wszystkich usług * W przypadku więcej niż dwóch etapów realizacji projektu należy wypełnić kolejne kartki wzoru harmonogramu rzeczowo-finansowego

10 Lp. Planowana zryczałtowana stawka za usługę Okres realizacji w trzecim etapie Okres realizacji w czwartym etapie od... do... od... do... narastająco Wspólna Polityka Rolna (WPR) Płatności bezpośrednie i Wspieranie działalności rolniczej na obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania suma WPR Plan Rozwoju Obszarów Wiejskich (PROW) Renty strukturalne Wspieranie gospodarstw niskotowarowych Wspieranie przedsięwzięć rolno-środowiskowych i dobrostanu zwierząt Wnioski Realizacja

11 suma wniosków i realizacji Zalesianie gruntów rolnych Wnioski Realizacja suma wniosków i realizacji Dostosowanie gospodarstw rolnych do standardów Unii Europejskiej suma wszystkich działań w ramach PROW Grupy producentów rolnych Sektorowy Program Operacyjny (SPO) Inwestycje w gospodarstwach rolnych wnioski o dofinansowanie wnioski o refundację suma wniosków o dofinansowanie projektu oraz o refundację

12 Ułatwienie startu młodym rolnikom Różnicowanie działalności rolniczej i zbliżonej do rolnictwa w celu zapewnienia różnorodności działań lub alternatywnych źródeł dochodu wnioski o dofinansowanie wnioski o refundację suma wniosków o dofinansowanie projektu oraz o refundację suma SPO Organizacja doradztwa dla rolników w ramach doradztwa grupowego Przygotowanie ulotek doradczych Jednobarwnych Wielobarwnych suma wszystkich usług

13 Lp. Planowana zryczałtowana stawka za usługę Okres realizacji w piątym etapie Okres realizacji w szóstym etapie od... do... od... do... narastająco Wspólna Polityka Rolna (WPR) Płatności bezpośrednie i Wspieranie działalności rolniczej na obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania suma WPR Plan Rozwoju Obszarów Wiejskich (PROW) Renty strukturalne Wspieranie gospodarstw niskotowarowych Wspieranie przedsięwzięć rolno-środowiskowych i dobrostanu zwierząt Wnioski Realizacja suma wniosków i realizacji

14 Zalesianie gruntów rolnych Wnioski Realizacja suma wniosków i realizacji Dostosowanie gospodarstw rolnych do standardów Unii Europejskiej Grupy producentów rolnych suma wszystkich działań w ramach PROW Sektorowy Program Operacyjny (SPO) Inwestycje w gospodarstwach rolnych wnioski o dofinansowanie wnioski o refundację suma wniosków o dofinansowanie projektu oraz o refundację

15 Ułatwienie startu młodym rolnikom Różnicowanie działalności rolniczej i zbliżonej do rolnictwa w celu zapewnienia różnorodności działań lub alternatywnych źródeł dochodu wnioski o dofinansowanie wnioski o refundację suma wniosków o dofinansowanie projektu oraz o refundację suma SPO Organizacja doradztwa dla rolników w ramach doradztwa grupowego Przygotowanie ulotek doradczych Jednobarwnych Wielobarwnych suma wszystkich usług

16 VI. Informacja o załącznikach Załączniki Nazwa załącznika Liczba załączników

17 VII. Oświadczenia ubiegającego się o dofinansowanie 23. Wnioskuję o udzielenie dofinansowania w kwocie...złotych, (słownie:...) 24. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. 25. Zobowiązuję się do umożliwienia upoważnionym podmiotom przeprowadzania wizytacji terenowej w miejscu realizacji projektu oraz wglądu w dokumentację dotyczącą tego projektu oraz odnoszącą się do treści niniejszego wniosku o dofinansowanie projektu. 26. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegał się o dofinansowanie lub pomoc finansową ze środków publicznych. 27. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją działań sektorowego programu operacyjnego, zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.. (miejscowość i data).. (podpis)