UCHWAŁA Nr 668/129/08 Zarządu Województwa Pomorskiego z dnia 01 lipca 2008 r.

Transkrypt

1 UCHWAŁA Nr 668/129/08 Zarządu Województwa Pomorskiego z dnia 01 lipca 2008 r. w sprawie określenia wzoru wniosku o dofinansowanie robót budowlanych dotyczących obiektów służących rehabilitacji w związku z potrzebami osób niepełnosprawnych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Na podstawie art. 35 ust.1 pkt.5 ustawy z dnia 27 sierpnia1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz. U. z 2008 r. Nr 14, poz. 92) oraz rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 06 sierpnia 2004 r. w sprawie określenia zadań samorządu województwa, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 187, poz. 1940) [1], uchwala się, co następuje: 1. Ustala się wzór wniosku o dofinansowanie robót budowlanych dotyczących obiektów służących rehabilitacji w związku z potrzebami osób niepełnosprawnych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych stanowiący załącznik nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Traci moc Uchwała Nr 662/214/05 Zarządu Województwa Pomorskiego z dnia 02 sierpnia 2005 roku w sprawie określenia wzoru wniosku o dofinansowanie robót budowlanych dotyczących obiektów służących rehabilitacji w związku z potrzebami osób niepełnosprawnych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. 3. Wykonanie Uchwały powierza się Dyrektorowi Departamentu Polityki Społecznej. 4. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia. [1] Dz. U. z 2007 r. nr 230 poz. 1696

2 Uzasadnienie Działając na podstawie art. 35 ust.1 pkt.5 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz. U. z 2008 r. Nr 14 poz. 92) oraz rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 06 sierpnia 2004 r. w sprawie określenia zadań samorządu województwa, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 187, poz. 1940), i rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 listopada 2007 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie określenia zadań samorządu województwa, które mogą być dofinansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. z 2007 r. nr 230 poz. 1696) wprowadza się zmiany do formularza wniosku o dofinansowanie robót budowlanych dotyczących obiektów służących rehabilitacji. Formularz wniosku został skonstruowany zgodnie z 7 ust. 2 rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 06 sierpnia 2004 r. w sprawie określenia zadań samorządu województwa, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 187, poz z późn. zm.) Zmiana wzoru wniosku wprowadzona została w celu możliwości przeprowadzenia bardziej szczegółowej weryfikacji złożonych projektów tak, aby gospodarka środkami Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych prowadzona była w sposób celowy i zasadny. Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 668/129/08 Zarządu Województwa

3 Pomorskiego z dnia 1 lipca (pieczęć organizacji) W N I O S E K o dofinansowanie robót budowlanych dotyczących obiektów służących rehabilitacji w związku z potrzebami osób niepełnosprawnych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych 1. Nazwa podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie, siedziba i adres. Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina Powiat Województwo Nr tel. kierunkowy Nr tel. Nr fax. 2. Numer NIP i numer REGON. Numer NIP Numer REGON 3. Status prawny i podstawa działania. Status prawny Podstawa działania 4. Informacje o Wnioskodawcy Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT: tak: nie: Podstawa prawna zwolnienia z podatku VAT.. Czy wnioskodawca jest przedsiębiorcą: tak: nie: 5. Dane osoby upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy i zaciągania zobowiązań finansowanych.

4 Imię, nazwisko, pełniona funkcja, pieczątka imienna, podpis: Nazwa zadania i cel dofinansowania 7. Nazwa banku i numer rachunku bankowego Wnioskodawcy. Nazwa banku:... Numer rachunku bankowego: Miejsce realizacji zadania i przewidywane efekty realizacji zadania. Miejsce realizacji zadania. Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina Powiat Województwo Nr tel. kierunkowy Nr tel. Nr fax. Przewidywane efekty realizacji zadania: Liczba osób niepełnosprawnych bezpośrednio korzystających z efektów zadania:

5 Stopień niepełnosprawności znaczny umiarkowany lekki Razem Dzieci i młodzież niepełnosprawna Dorosłe osoby niepełnosprawne Mieszkańcy wsi Razem: 9. Przewidywany koszt realizacji zadania. Przewidywany całkowity koszt realizacji zadania: (zł) Kwota słownie:..(zł) Własne środki przeznaczone na realizację zadania*:...(zł) Kwota słownie...(zł) Inne źródła finansowania ogółem:... (zł) Kwota słownie(zł) z tego: a)... b)... c)... Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON*:..(zł) Kwota słownie:.(zł) * w przypadku gdy wnioskodawca nie jest przedsiębiorcą max wysokość dofinansowania nie może przekroczyć 50% kosztów realizacji zadania, w przypadku gdy wnioskodawca jest przedsiębiorcą max wysokość dofinansowania nie może przekroczyć 30% kosztów realizacji zadania. 10.Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania. Termin rozpoczęcia:... Przewidywany czas realizacji zadania:... Termin zakończenia zadania:.

6 11. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc w którym składany jest wniosek Informacja o realizacji obowiązku wpłat na PFRON Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON tak: nie: Podstawa prawna zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON tak: nie: Kwota zaległości z tytułu wpłat na dzień złożenia wniosku (zł) 13. Informacja o przyznanych środkach PFRON (za okres trzech ostatnich lat przed dniem złożenia wniosku). Nr i data zawarcia umowy Kwota przyznana Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Razem: Razem kwota rozliczenia: 14. Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku. Lp. Nazwa załącznika 1. Kserokopie NIP i Regon 2. Aktualny wypis z rejestru sądowego 3. Aktualny wpis do ewidencji działalności gospodarczej Załączono do wniosku tak/nie Uzupełniono tak/nie Data uzupełnienia /wypełnia pracownik Urzędu Marszałkowskiego/

7 Pełnomocnictwo w przypadku gdy wniosek 4. podpisany jest przez osoby upełnomocnione do reprezentowania wnioskodawcy Potwierdzenie z banku o posiadaniu rachunku 5. bankowego wraz z informacja o ewentualnych obciążeniach Udokumentowanie informacji o prowadzeniu działalności na rzecz osób niepełnosprawnych 6. przez okres co najmniej 2 lat przed dniem złożenia wniosku Udokumentowanie własności nieruchomości, użytkowania wieczystego lub okresu co 7. najmniej jednego roku przed dniem złożenia wniosku posiadania części lub całości nieruchomości (aktualna księga wieczysta). Udokumentowanie informacji o posiadaniu środków własnych lub pozyskanych z innych 8. źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia nie objętego dofinansowaniem Oświadczenie wnioskodawcy o nie posiadaniu 9. wymagalnych zobowiązań wobec PFRON Oświadczenie Wnioskodawcy o nie uzyskaniu dofinansowania do robót budowlanych ze 10. środków PFRON, będących w dyspozycji samorządu Województrwa, w ciągu 3 lat od dnia złożenia wniosku Oświadczenie czy Wnioskodawca jest 11. płatnikiem podatku VAT (jeżeli nie należy podać podstawę prawną zwolnienia) Oświadczenie czy Wnioskodawca jest 12. przedsiębiorcą Informacja o sytuacji finansowej 13. Wnioskodawcy (zaświadczenie z ZUS i US o nie zaleganiu w płatnościach) Pozwolenie na budowę lub zgłoszenie 14. przewidziane w przepisach prawa budowlanego 15. Harmonogram rzeczowo-finansowy zadania. 16. Kosztorys wstępny 17. Informacja o podleganiu ustawie o pomocy de minimis i wysokości otrzymanej pomocy W przypadku jednostek służby zdrowia 18. Oświadczenie dotyczące konkurencji i wpływie na wymianę handlową między krajami UE 19. Księga rejestrowa

8 W przypadku przedsiębiorcy 20. Zaświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy i poprzedzające go dwa lata podatkowe oraz informację o innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą. 21. Informację o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką otrzymali w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym związana jest pomoc de minimis. 22. Oświadczenie, że nie jest przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu kryteriów określonych w przepisach Unii Europejskiej, dotyczących udzielania pomocy. W przypadku zakładów pracy chronionej 23. Jeżeli przedsiębiorca prowadzi zakład pracy chronionej, do wniosku o udzielonej pomocy na dofinansowanie robót dodatkowo dołącza się potwierdzoną kopię aktualnej decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej. Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych we wniosku. (podpis pracownika Urzędu Marszałkowskiego) 15. Oświadczenia Oświadczam, że podane we Wniosku informacje są zgodne z prawdą. Oświadczam, iż na dzień sporządzenia Wniosku reprezentowany przez mnie podmiot nie posiada wymagalnych zobowiązań wobec PFRON. Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm)

9 16. Uwaga Podanie przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą eliminuje Wniosek z dalszego rozpatrywania..dnia..r. pieczątka imienna pieczątka imienna (podpisy osób upoważnionych do reprezentacji Wnioskodawcy i zaciągania zobowiązań finansowanych) We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu- załącznik nr czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Wszelkie kopie dokumentów powinny zostać potwierdzone za zgodność z oryginałem. Wniosek wraz z wszystkimi wymaganymi załącznikami należy złożyć w terminie do dnia 30 listopada roku poprzedzającego realizację zadania.