X 3. Typ projektu Dochodowy

Transkrypt

1 Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich w zakresie działania Inwestycje w gospodarstwach rolnych Pól szarych nie wypełnia ubiegający się o dofinansowanie Data wpływu wniosku o dofinansowanie projektu Znak sprawy I. Informacje ogólne o projekcie 1. Tytuł projektu 2. Rodzaj projektu Inwestycyjny X 3. Typ projektu Dochodowy X 4. Identyfikacja interwencji 4.1. Program Operacyjny Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich ( ) 4.2. Priorytet Wspieranie zmian i dostosowań w sektorze rolnożywnościowym 4.3. Działanie Inwestycje w gospodarstwach rolnych 4.4. Dziedzina interwencji 111 funduszy strukturalnych 5. Wpływ projektu na środowisko 5.1. Projekt bezpośrednio dotyczący ochrony środowiska 5.2. Projekt, którego dodatkowym efektem będzie pozytywny wpływ na środowisko 5.3. Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko 6. Zgodność projektu z polityką równych szans Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn X

2 II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie 7. Forma prawna prowadzonej działalności 7.1. Osoba fizyczna 7.2. Osoba prawna 8. Dane ubiegającego się o dofinansowanie 8.1. Osoba fizyczna 8.1.a Imię (imiona) 8.1.b Nazwisko 8.1.c Płeć Kobieta Mężczyzna 8.1.d Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 8.1.e Obywatelstwo 8.1.f Seria i numer dokumentu tożsamości(w przypadku osób nie posiadających obywatelstwa polskiego seria i numer paszportu) 8.1.g Numer ewidencyjny PESEL 8.1.h Numer identyfikacji podatkowej NIP 8.2. Osoba prawna 8.2.a Nazwa ubiegającego się o dofinansowanie 8.2.b Osoby reprezentujące ubiegającego się o dofinansowanie, zgodnie z wpisem do rejestru przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym Imię i nazwisko Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Imię i nazwisko Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Imię i nazwisko Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej 8.2.c Numer identyfikacji podatkowej NIP 8.2.d Numer identyfikacyjny REGON 8.2.e Numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym

3 8.3. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość ulica, numer domu, numer lokalu) Miejsce zamieszkania/siedziba i adres Adres do korespondencji 8.4. Numer telefonu 8.5. Numer faksu 8.6. Adres poczty elektronicznej 8.7. Adres strony internetowej 9. Pełnomocnik ubiegającego się o dofinansowanie 9.1. Imię i nazwisko 9.2. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość ulica, numer domu, numer lokalu) 9.3. Stanowisko 9.4. Numer telefonu 9.5. Numer faksu 9.6. Adres poczty elektronicznej 10. Dane osoby/osób uprawnionej do kontaktu Imię i nazwisko Stanowisko Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość ulica, numer domu, numer lokalu) Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej III. Charakterystyka prowadzonej działalności 11. Charakterystyka nieruchomości, na której jest prowadzona działalność rolnicza Nieruchomość stanowi współwłasność lub jest przedmiotem współposiadania Liczba współwłaścicieli lub współposiadaczy (o ile w pkt zaznaczono kwadrat wyboru) 12. Numer identyfikacyjny producenta rolnego nadany na podstawie przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności 13. Główny kierunek produkcji Uprawy zbóż Ogrodnictwo Produkcja sadownicza Inna produkcja roślinna (w tym produkcja mieszana) Bydło mleczne Bydło mięsne Trzoda chlewna Drób Inna produkcja zwierzęca

4 Pozostałe kierunki produkcji (niesklasyfikowane) 14. Charakterystyka gospodarstwa Data rozpoczęcia przez ubiegającego się o dofinansowanie samodzielnego prowadzenia gospodarstwa (dd/mm/rrrr) Gospodarstwo prowadzone przez młodego rolnika Wartość brutto rocznej sprzedaży produktów rolnych w gospodarstwie w roku poprzednim (w złotych) Dochód roczny brutto z prowadzonej działalności rolniczej w roku poprzednim (w złotych) 15. Kryteria dostępu Kwalifikacje zawodowe ubiegającego się o dofinansowanie posiadającego obywatelstwo polskie (o ile wniosek wypełnia osoba fizyczna): 15.1.a Wyższe lub średnie wykształcenie rolnicze 15.1.b Zasadnicze zawodowe wykształcenie rolnicze lub tytuł kwalifikacyjny w zawodzie przydatnym do prowadzenia działalności rolniczej i co najmniej 3-letni staż pracy w gospodarstwie rolnym 15.1.c Wykształcenie wyższe na kierunku innym niż rolniczy i co najmniej 3- letni staż pracy w gospodarstwie rolnym albo wykształcenie wyższe na kierunku innym niż rolniczy i ukończenie studiów podyplomowych na kierunku związanym z rolnictwem, albo wykształcenie średnie nierolnicze i co najmniej 3-letni staż pracy w gospodarstwie rolnym 15.1.d Wykształcenie podstawowe lub zasadnicze zawodowe i co najmniej 5-letni staż pracy w gospodarstwie rolnym Kwalifikacje zawodowe ubiegającego się o dofinansowanie nieposiadającego obywatelstwa polskiego (o ile wniosek wypełnia osoba fizyczna): 15.2.a Wykształcenie rolnicze wymagane przy udzielaniu pomocy w ramach analogicznego działania współfinansowanego przez Europejski Fundusz Orientacji i Gwarancji Rolnej (EFOiGR)w państwie, którego obywatelstwo posiada ubiegający się o dofinansowanie Kwalifikacje zawodowe osoby zatrudnionej do prowadzenia gospodarstwa (o ile wniosek wypełnia osoba prawna): 15.3.a Wyższe lub średnie wykształcenie rolnicze 15.3.b Wykształcenie wyższe na kierunku innym niż rolniczy lub średnie i co najmniej 3-letni staż pracy na stanowisku kierowniczym związanym z zarządzaniem produkcją rolniczą lub produkcją w dziale specjalnym produkcji rolnej Wielkość ekonomiczna gospodarstwa wyrażona w ESU na dzień składania wniosku Planowana/docelowa wielkość ekonomiczna gospodarstwa wyrażona w ESU Minimalne standardy w zakresie higieny w gospodarstwie Nie dotyczy Spełnione w zakresie podstawowym Spełnione w zakresie pełnym Spełnione po zrealizowaniu projektu w zakresie pełnym Nie spełnione

5 15.7. Minimalne standardy w zakresie warunków ochrony środowiska w gospodarstwie Minimalne standardy w zakresie warunków utrzymania zwierząt w gospodarstwie Wielkość kwot (limitów) produkcji będących w dyspozycji ubiegającego się o dofinansowanie (o ile projekt dotyczy wzrostu produkcji w dziedzinie produkcji objętej kwotowaniem (limitowaniem) produkcji)) Planowana wielkość produkcji w dziedzinie objętej kwotowaniem (limitowaniem) produkcji Spełnione w zakresie podstawowym Spełnione w zakresie pełnym Spełnione po zrealizowaniu projektu w zakresie pełnym Nie spełnione Nie dotyczy Spełnione w zakresie podstawowym Spełnione w zakresie pełnym Spełnione po zrealizowaniu projektu w zakresie pełnym Nie spełnione Rodzaj Jednostka Wielkość Rodzaj Jednostka Wielkość

6 IV. Opis projektu 16. Lokalizacja projektu Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica, nr domu, nr lokalu/ nr działki 17. Charakterystyka obszaru, na którym projekt będzie wdrażany Miejski Wiejski Projekt realizowany na obszarze o niekorzystnych warunkach gospodarowania (ONW) Rodzaj ONW (o ile w pkt zaznaczono kwadrat wyboru) 17.4.a Obszar górski 17.4.b Obszar podlegający specyficznym utrudnieniom 17.4.c Obszar pozostały (I i II strefa nizinna) 18. Planowane cele projektu 19. Zakres projektu 20. Zgodność projektu z celami Sektorowego Programu Operacyjnego Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich Wzrost dochodu rolniczego Poprawa konkurencyjności gospodarstwa Redukcja kosztów produkcji rolniczej Poprawa organizacji produkcji rolniczej Dostosowanie profilu produkcji gospodarstwa do wymagań rynku Zwiększanie wartości dodanej produktów rolnych Poprawa jakości produktów rolnych Poprawa warunków i bezpieczeństwa pracy Ochrona i poprawy stanu środowiska naturalnego, krajobrazu, zachowania i promocji dziedzictwa kulturowego wsi i kultury regionalnej Poprawa warunków sanitarno-higienicznych produkcji Poprawa warunków utrzymania (dobrostanu) zwierząt Cel główny Cele dodatkowe

7 21. Harmonogram realizacji projektu Etap Etap I Etap II Planowany termin rozpoczęcia etapu (mm/rrrr) Planowany termin zakończenia etapu (mm/rrrr) 22. Koszty realizacji projektu (w złotych) Rodzaje kosztów Koszt projektu Koszty kwalifikowalne projektu Budynki i budowle (budowa lub remont), w tym: 22.1.a Obory 22.1.b Chlewnie 22.1.c Inne budynki inwentarskie 22.1.d Szklarnie wraz z wyposażeniem 22.1.e Inne budynki gospodarcze Wyposażenie i sprzęt ruchomy Zakup zwierząt Zakładanie plantacji wieloletnich Inwestycje związane z przygotowaniem produktów do sprzedaży i sprzedażą bezpośrednią Inne koszty kwalifikowalne Koszty ogólne Inne koszty niekwalifikowalne Suma pkt a W tym nakłady poniesione na podniesienie standardów w zakresie warunków ochrony środowiska w gospodarstwie 22.9.b W tym nakłady poniesione na podniesienie standardów w zakresie higieny i warunków utrzymania zwierząt w gospodarstwie 23. Dofinansowanie uzyskane poprzednio w zakresie działania Inwestycje w gospodarstwach rolnych (kwoty dofinansowania wypłacone lub zakontraktowane) Numer umowy Suma pkt Maksymalny limit dofinansowania ustalony na dofinansowanie działania Inwestycje w gospodarstwach rolnych (w złotych) 25. Kwota do wykorzystania (w złotych) 26. Koszt realizacji projektu (w złotych) Koszty kwalifikowalne realizacji projektu (w złotych), w tym: 26.1.a Koszty kwalifikowalne I etapu (w złotych) 26.1.b Koszty kwalifikowalne II etapu (w złotych) Kwota (w złotych)

8 26.2. Koszty niekwalifikowalne realizacji projektu (w złotych) 27. Poziom współfinansowania projektu Maksymalny poziom dofinansowania Wnioskowana kwota dofinansowania (w złotych), w tym: 27.2.a Wnioskowana kwota dofinansowania I etapu (w złotych) 27.2.b Wnioskowana kwota dofinansowania II etapu (w złotych) 28. Źródła finansowania (w złotych) Środki publiczne, w tym: 28.1.a EFOiGR Sekcji Orientacji 28.1.b Budżetu państwa Wkład własny ubiegającego się o dofinansowanie

9 V. Zestawienie rzeczowo finansowe projektu Mierniki rzeczowe Koszty kwalifikowalne projektu Wyszczególnienie zakresu Lp. Jedn. Ilość, w tym: rzeczowego ogółem miary liczba I etap II etap I Koszty inwestycyjne (Ki): A 1 2 Suma A B 1 2 Suma B 1 2 Suma Suma kosztów inwestycyjnych (Ki) II Koszty ogólne (Ko) Limit Ko dla projektu 1 2 Suma Koszty ogólne (Ko) Suma kosztów kwalifikowalnych projektu (Ki + III Ko)

10 VI. Informacja o załącznikach Załączniki Nazwa załącznika Liczba załączników

11 VII. Oświadczenia ubiegającego się o dofinansowanie 1. Wnioskuję o udzielenie dofinansowania w kwocie złotych, słownie: ( ). 2. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku oraz w jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. 3. Zobowiązuję się do umożliwienia upoważnionym podmiotom przeprowadzania wizytacji terenowej w miejscu realizacji projektu oraz wglądu w dokumentację dotyczącą tego projektu oraz odnoszącą się do treści niniejszego wniosku o dofinansowanie projektu. 4. Oświadczam, że na przedmiotowy projekt nie uzyskałem dofinansowania i nie będę ubiegać się o dofinansowanie z innych środków publicznych, w szczególności z działania Dostosowanie gospodarstw rolnych do standardów Unii Europejskiej w ramach Planu Rozwoju Obszarów Wiejskich. 5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją działań Sektorowego Programu Operacyjnego Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich, zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych... (miejscowość i data).. (podpis)