PROGRAM SAPARD WNIOSEK O POMOC FINANSOWĄ DZIAŁANIE 4: RÓŻNICOWANIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ NA OBSZARACH WIEJSKICH

Transkrypt

1 Program S A P A R D Współfinansowany ze środków Unii Europejskiej Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa Al. Jana Pawła II nr 70, Warszawa D01/4/1 PROGRAM SAPARD WNIOSEK O POMOC FINANSOWĄ DZIAŁANIE 4: RÓŻNICOWANIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ NA OBSZARACH WIEJSKICH SCHEMAT 4.1.: TWORZENIE ŹRÓDEŁ DODATKOWEGO DOCHODU W GOSPODARSTWACH ROLNYCH Przedsięwzięcie będzie finansowane z Rocznej Umowy Finansowej na rok Czy Wnioskodawca korzystał/ korzysta z pomocy finansowej w ramach Działania 4 Różnicowanie działalności gospodarczej na obszarach wiejskich 1 (jeżeli tak, podać schemat...). TAK NIE 1 Zaznaczyć znakiem X właściwe Strona 1 z 8 KP ARiMR/3.3.1/r Wersja robocza: 3.3.1

2 Wypełnia upoważniony pracownik ARiMR [Znak sprawy] Nr rejestracyjny wniosku: Data nadania nr rejestracyjnego: Imię i nazwisko osoby wpisującej: UWAGA: - PRZED WYPEŁNIENIEM WNIOSKU NALEŻY ZAPOZNAĆ SIĘ Z INSTRUKCJĄ WYPEŁNIANIA WNIOSKU O POMOC FINANSOWĄ - PO STARANNYM WYPEŁNIENIU PROSIMY O DOSTARCZENIE WNIOSKU WRAZ Z WYMAGANYMI ZAŁĄCZNIKAMI DO WŁAŚCIWEGO TERYTORIALNIE ODDZIAŁU REGIONALNEGO ARiMR. WNIOSEK MOŻE BYĆ RÓWNIEŻ PRZESŁANY LISTEM POLECONYM LUB POCZTĄ KURIERSKĄ I. IDENTYFIKACJA WNIOSKODAWCY I.1 Dane Wnioskodawcy Wnioskodawca jest 2 : rolnikiem domownikiem Imię/imiona Nazwisko Data urodzenia - - Miejsce urodzenia Seria i numer dowodu osobistego (numer paszportu w przypadku obcokrajowców) Numer PESEL NIP ul.....nr... kod - Adres zamieszkania 3 miejscowość... gmina... powiat... województwo... ul.....nr... kod - Adres gospodarstwa rolnego 3 miejscowość... gmina... powiat... województwo Numer telefonu: Numer faksu: I.2. Dane bankowe Nazwa i adres banku (oddział/filia): Posiadacz rachunku (Wnioskodawca/Pełnomocnik) 4 : 2 Zaznaczyć znakiem X właściwe 3 Zaznaczyć znakiem X adres przeznaczony do korespondencji 4 Niepotrzebne skreślić

3 Numer rachunku bankowego: II. CHARAKTERYSTYKA GOSPODARSTWA II.1. Powierzchnia gospodarstwa (ha przeliczeniowe UR) 5 Grunty własne Grunty dzierżawione Razem Ilość ha przeliczeniowych użytków rolnych przypadających na 1 osobę pracującą w gospodarstwie II.2. Osoby pracujące w gospodarstwie-rolnik oraz domownicy 7 Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa II.3. Czy Wnioskodawca prowadzi inną niż tradycyjna działalność rolniczą, w tym pozarolniczą? 8 Jeśli TAK proszę opisać dodatkową działalność TAK NIE III. OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA III.1. Przedmiot planowanego przedsięwzięcia 5 Patrz plan przedsięwzięcia Rozdział II.1. Zasoby gruntów w gospodarstwie 6 Kolumna 4 stanowi iloraz powierzchni ha przeliczeniowych (kol. 3) i liczby osób uwzględnionych w tabeli II.2 7 W rozumieniu Ustawy z dnia 20 grudnia 1990r. o ubezpieczeniu społecznym rolników 8 Zaznaczyć znakiem X właściwe

4 III.2. Miejsce realizacji przedsięwzięcia Województwo Powiat Gmina Miejscowość III.3. Terminy realizacji przedsięwzięcia Rozpoczęcia - - Zakończenia - - III.4. Planowane przedsięwzięcie jest 9 Działalnością nowo rozpoczętą Rozwinięciem dotychczasowej działalności III.5. Charakterystyka planowanego przedsięwzięcia (krótki opis) III.6. Zakres działalności Zaznacz 9 Usługi dla gospodarstw rolnych Drobna wytwórczość, usługi dla ludności, rzemiosło lub rękodzielnictwo Roboty i usługi budowlane lub instalacyjne Usługi turystyczne (w tym agroturystyka) 9 Zaznaczyć znakiem X właściwe

5 Usługi transportowe w zakresie przewozu osób lub rzeczy Magazynowanie lub przechowywanie towarów Usługi komunalne Rachunkowość, doradztwo lub usługi informatyczne III.7. Kod i nazwa działalności (podklasy wg Wykazu działalności wspieranych dla Schematu 4.1 ) kod nazwa III.8. Zakres rzeczowy przedsięwzięcia, którego koszty 11 podlegają refundacji Zaznacz Budowa obiektów budowlanych 2. Remont obiektów budowlanych 3. Zakup maszyn, urządzeń, narzędzi, wyposażenia 4. Zakup sprzętu komputerowego i oprogramowania 5. Zakup sprzętu turystycznego lub rekreacyjnego niezbędnego do świadczenia usług turystycznych, a także zwierząt służących do celów terapeutycznych, sportowych i rekreacyjnych 6. Zakup środków transportu na potrzeby prowadzenia działalności gospodarczej Adaptacja środków transportu na potrzeby prowadzenia działalności gospodarczej 8. Zagospodarowanie terenu na potrzeby prowadzenia działalności gospodarczej 9. Zakup środków transportu na potrzeby świadczenia wyłącznie usług transportowych 14 III.9. Przewidywany efekt 1. Wartość planowanego dodatkowego dochodu, który zostanie osiągnięty po realizacji przedsięwzięcia 15 zł 2. Liczba osób w gospodarstwie (zaangażowanych w planowaną działalność gospodarczą bez nawiązywania stosunku pracy z Wnioskodawcą) osób IV. PLAN FINANSOWY PRZEDSIĘWZIĘCIA 10 Załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 14 maja 2002 r. z późn. zmianami. Wykaz działalności wspieranych znajduje się w Informacji dla zainteresowanych uczestnictwem w Programie SAPARD Działanie 4 11 Koszty kwalifikowane wyszczególnione w Informacji dla zainteresowanych w Programie SAPRD Działanie 4 obejmujące koszty robót budowlanych, koszty transportu i koszty instalacji, materiałów i wyposażenia, niezbędne do osiągnięcia celu przedsięwzięcia 12 Zaznaczyć znakiem X właściwe 13 Z wyjątkiem potrzeb świadczenia wyłącznie usług transportowych (pomocą nie jest objęty zakup samochodów osobowych przeznaczonych do przewozu mniej niż 8 osób wraz z kierowcą, a kwalifikowany koszt zakupu środków transportu nie może stanowić więcej niż 50% całkowitych kosztów kwalifikowanych przedsięwzięcia) 14 Pomocą nie jest objęty zakup samochodów osobowych przeznaczonych do przewozu mniej niż 8 osób wraz z kierowcą 15 Patrz plan przedsięwzięcia tabela V.6 poz.v. Rachunek wyniku finansowego działalności objętej wnioskiem o pomoc

6 IV.1. Koszty przedsięwzięcia i źródła finansowania 16 (w zł) Koszty całkowite Koszty niekwalifikowane Koszty kwalifikowane Procentowy udział refundacji SAPARD w kosztach kwalifikowanych [%] Do refundacji - środki SAPARD Udział własny (pokrycie kosztów kwalifikowanych po odliczeniu kwoty refundacji, kol. 3 5) Środki własne (środki posiadane przez wnioskodawcę na pokrycie całkowitych kosztów przedsięwzięcia) Inne środki (środki pieniężne będące uzupełnieniem środków własnych na pokrycie całkowitych kosztów przedsięwzięcia; np.: kredyty, pożyczki) Tabelę należy wypełnić zgodnie z danymi z harmonogramu rzeczowo finansowym realizacji przedsięwzięcia

7 V. WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW Lp. Wyszczególnienie Liczba Zaświadczenie z KRUS o nie zaleganiu z płaceniem składek na ubezpieczenie społeczne lub zaświadczenie o nie figurowaniu w ewidencji płatników KRUS (zaświadczenie nie może być wystawione z datą wcześniejszą niż 1 miesiąc przed złożeniem wniosku) Zaświadczenie z ZUS o nie zaleganiu z płaceniem składek na ubezpieczenie społeczne lub zaświadczenie o nie figurowaniu w ewidencji płatników ZUS (zaświadczenie nie może być wystawione z datą wcześniejszą niż 1 miesiąc przed złożeniem wniosku) 3. Zaświadczenie z Urzędu Gminy o wielkości gospodarstwa rolnego 4. Zaświadczenie z Urzędu Gminy o nie zaleganiu z podatkami (zaświadczenie nie może być wystawione z datą wcześniejszą niż 1 miesiąc przed złożeniem wniosku) 5. Kopia dowodu osobistego/paszportu Plan przedsięwzięcia 7. Harmonogram rzeczowo finansowy realizacji przedsięwzięcia Zaświadczenie REGON (dotyczy osób prowadzących działalność gospodarczą) (zaświadczenie nie może być wystawione z datą wcześniejszą niż 1 miesiąc przed złożeniem wniosku) Zaświadczenie z urzędu gminy o prowadzeniu działalności gospodarczej (dotyczy osób prowadzących działalność gospodarczą) (zaświadczenie nie może być wystawione z datą wcześniejszą niż 1 miesiąc przed złożeniem wniosku) 10. Kopia prawomocnej decyzji pozwolenia na budowę (dotyczy przedsięwzięć o charakterze budowlanym) Zgoda właściciela nieruchomości (obiektu) na realizację planowanego przedsięwzięcia (dotyczy wnioskodawców nie będących właścicielami nieruchomości) (zgoda nie może być wystawiona z datą wcześniejszą niż 1 miesiąc przed złożeniem wniosku) Oświadczenie rolnika - właściciela gospodarstwa, że osoba wnioskująca o pomoc finansową jest domownikiem w jego gospodarstwie (dotyczy domowników) (oświadczenie nie może być wystawione z datą wcześniejszą niż 1 miesiąc przed złożeniem wniosku) Pozostałe: VI. DEKLARACJA WNIOSKODAWCY 1. Wnioskuję o udzielenie pomocy finansowej, stanowiącej zwrot planowanych kosztów kwalifi - kowanych w kwocie 18, zł (słownie:...) co stanowi 19, % łącznych kosztów kwalifikowanych 17 Kopia paszportu jako załącznik do wniosku dotyczy wyłącznie obcokrajowców. W przypadku składania wniosku osobiście potwierdza pracownik Agencji, w przypadku przesłania wniosku: kopia potwierdzona przez Urząd Gminy lub notariusza 18 Zgodnie z IV.1. Koszty przedsięwzięcia i źródła finansowania, kol.5 19 Zgodnie z IV.1. Koszty przedsięwzięcia i źródła finansowania, kol Strona 7 z 8 KP ARiMR/3.3.1/r Wersja robocza: 3.3.1

8 2. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe. 3. Zobowiązuję się do umożliwienia przeprowadzenia wizytacji terenowej oraz wglądu w dokumentację obejmującą zakres planowanej inwestycji, służbom ARiMR oraz wskazanym i upoważnionym do tego osobom. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z realizacją programu SAPARD zgodnie z Ustawą z dnia o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. Nr 133 poz. 883). 5. Oświadczam, że nie jestem dłużnikiem Agencji z tytułu wcześniej udzielonej pomocy finansowej w ramach programu SAPARD. 6. Oświadczam, że na realizację wnioskowanego przedsięwzięcia, nie korzystam i nie będę korzystał z pomocy finansowej ze środków publicznych, a w szczególności pomocy w ramach Programu ISPA, Phare, PAOW, pomocy Europejskiego Banku Inwestycyjnego EBI oraz innych międzynarodowych funduszy. Data - - Imię i nazwisko: (drukowanymi literami) Podpis Wnioskodawcy