Diagnostyka zmian ogniskowych w wątrobie

Transkrypt

1 ; 14: DOI: /hepatologia PRACA POGLĄDOWA Diagnostyka zmian ogniskowych w wątrobie Diagnosis of focal liver lesions Witold Gerke Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej CMKP, Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa, Polska ADRES DO KORESPONDENCJI: Witold Gerke, Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej CMKP, Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, ul. Roentgena 5, Warszawa, tel.: , , wlgerke@gmail.com STRESZCZENIE Rozwój i upowszechnienie technik obrazowania w medycynie powodują, że coraz częściej stajemy przed problemem diagnostyki zmian ogniskowych w wątrobie, zwłaszcza wykrytych przypadkowo, u chorych bez objawów choroby nowotworowej. Charakterystyczny wzór unaczynienia zmian, widoczny jako specyficzny sposób wzmocnienia w ultrasonografii wzmocnionej kontrastem, tomografii komputerowej lub w badaniu rezonansem magnetycznym, często może być podstawą rozpoznania. W wątpliwych przypadkach rozstrzygające jest badanie mikroskopowe. W artykule przedstawiono krótką charakterystykę najczęściej spotykanych zmian ogniskowych i propozycję ich diagnostyki z wykorzystaniem różnych technik obrazowania, ze szczególnym uwzględnieniem ultrasonografii wzmocnionej kontrastem. SŁOWA KLUCZOWE: zmiany ogniskowe w wątrobie, przypadkowe zmiany ogniskowe w wątrobie, ultrasonografia wzmocniona kontrastem, tomografia komputerowa, obrazowanie rezonansem magnetycznym. ABSTRACT It appears that nowadays in our clinical practice we have to deal more frequently than before with diagnosing liver focal lesions, especially thouse discovered accidentally in cases not suspected of malignancy. Imaging techniques like contrast enhanced ultrasonography (CEUS), computer tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI) enable us to make diagnosis based on typical pattern of enhacement. In less typical lesions microscopic examination is helpful. The goal of this paper is to give a short characteristic of most common liver focal lesions and propose an diagnostic approach to their evaluation. KEY WORDS: focal liver lesions, hepatic incydentalomas, contrast-enhanced ultrasound, computed tomography, magnetic resonans imaging. WSTĘP Upowszechnienie badań obrazowych i ich ciągłe udoskonalanie spowodowało częstsze wykrywanie zmian ogniskowych w wątrobie. U pacjentów, u których poszukuje się choroby nowotworowej, wczesne wykrycie zmian umożliwia skuteczniejsze leczenie. W pozostałych przypadkach, kiedy objawy kliniczne nie sugerują choroby nowotworowej i chory nie jest w grupie podwyższonego ryzyka wystąpienia nowotworu, wykrycie zmiany ogniskowej w wątrobie jest zdarzeniem, które wywołuje duży niepokój u pacjenta i zmusza lekarza do bezzwłocznego wdrożenia diagnostyki w celu ustalenia jednoznacznego rozpoznania. Wiedza na temat zmian ogniskowych w wątrobie i możliwości diagnostycznych dostępnych badań pozwala na właściwe zaplanowanie dalszego postępowania, w końcowym efekcie postawienie diagnozy i jeżeli jest to potrzebne włączenie odpowiedniej terapii. Świadomość, że większość przypadkowo wykrytych zmian u pacjentów bez objawów chorobowych to zmiany łagodne, nie zwalnia z konieczności przeprowadzenia diagnostyki różnicującej z nowotworami złośliwymi i w kolejnym etapie jeśli jest to możliwe ustalenia pełnego rozpoznania. Odpowiedni dobór badań obrazowych i optymalna ich jakość mogą doprowadzić do ustalenia charakteru i rodzaju zmiany bez konieczności biopsji lub resekcji. 102

2 Diagnostyka zmian ogniskowych w wątrobie Ultrasonografia jamy brzusznej jako tania i łatwo dostępna metoda jest najczęściej wykonywanym obecnie badaniem obrazowym. W miarę postępu technicznego zwiększa się czułość tego badania, także w wykrywaniu zmian ogniskowych w wątrobie. Dlatego też zmiany ogniskowe wykrywane są zwykle podczas badania ultrasonograficznego. Standardowo do oceny wątroby wykorzystuje się głowice ultrasonograficzne o częstotliwości 3 5 MHz. Wyższe częstotliwości, rzędu MHz, zapewniają większą rozdzielczość i szczegółowość obrazu, ale ich głębokość penetracji jest na tyle mała, że znajdują zastosowanie głównie w warunkach sali operacyjnej, gdy mogą być przyłożone bezpośrednio do powierzchni wątroby. Z kolei niższe częstotliwości o większym zasięgu penetracji bywają stosowane w badaniu osób otyłych. Wzbogacenie klasycznego badania ultrasonograficznego o dopplerowską ocenę przepływów umożliwia wstępne określenie unaczynienia zmian i ewentualnego naciekania pobliskich struktur naczyniowych. Badanie dopplerowskie znakowane kolorem uwidacznia przepływ i jego kierunek. Doppler mocy nie pokazuje kierunku przepływu, ale ma większą czułość w detekcji przepływu i jest preferowany w ocenie unaczynienia zmian ogniskowych [1]. Połączenie tych dwóch technik, tzw. dupplexsonografia, łączy zalety obu badań i czasami pozwala postawić już na tym etapie wstępne rozpoznanie. Tak może być w przypadku uwidocznienia charakterystycznego dla ogniskowego rozrostu guzkowego wątroby (focal nodular hyperplasia FNH) układu naczyń w zmianie lub poprzez stwierdzenie współistniejących ze zmianą ogniskową cech marskości wątroby sugerujących możliwość pierwotnego raka wątroby. Torbiele proste wątroby, typowe naczyniaki czy ogniska hiposteatozy w niepełnym stłuszczeniu wątroby mają na tyle charakterystyczny obraz ultrasonograficzny, że przy adekwatnych cechach klinicznych wystarczają do ustalenia rozpoznania. Środki kontrastowe stosowane w ultrasonografii mają znaczenie podobne jak w innych badaniach obrazowych umożliwiają uwidocznienie charakteru unaczynienia zmian. Sposób wysycania zmian kontrastem jest odzwierciedleniem ich mikrokrążenia, które ściśle wiąże się z budową histologiczną. W odróżnieniu od tomografii komputerowej (TK) czy rezonansu magnetycznego (RM), w których obrazy powstają w pewnych interwałach czasowych, w ultrasonografii wzmocnienie kontrastowe obserwowane jest w czasie rzeczywistym. Najczęściej stosowanym obecnie w Polsce kontrastem ultrasonograficznym jest produkt firmy Bracco, o nazwie SonoVeu. Dostępny jest on w postaci liofilizowanego proszku, który bezpośrednio przed podaniem rozpuszcza się w 5 ml roztworu soli fizjologicznej. Tak przygotowany produkt jest zawiesiną mikropęcherzyków o średnicy do 7 mikronów zawierających w sumie 40 µg gazu fluorku siarki. Stabilność pęcherzyków, także w polu akustycznym, zapewnia specjalna osłonka fosfolipidowa pęcherzyków. Pod wpływem ultradźwięków pęcherzyki zostają wprowadzone w drgania i emitują charakterystyczną falę harmoniczną, która jest odbierana przez głowicę ultrasonograficzną, co daje na obrazie ultrasonograficznym (USG) wyraźny efekt echa. Kontrast podaje się dożylnie w bolusie, zazwyczaj w objętości 2,4 ml (pełna dawka, czyli 4,8 ml, zalecana jest u chorych ze stłuszczeniem lub marskością wątroby). W odróżnieniu od hipertonicznych kontrastów jodowych stosowanych w badaniach radiologicznych i opartych na gadolinie preparatów wy korzystywanych w celu wzmocnienia RM, kontrast ultrasonograficzny jest bezpieczny. Można go podać także przy niewydolności nerek, praktycznie nie powoduje reakcji uczuleniowych, a jedynym istotnym przeciwwskazaniem jest ciężka niewydolność serca. Właściwe badanie ultrasonograficzne wzmocnione kontrastem rozpoczyna się bezpośrednio po dożylnym podaniu kontrastu i trwa do 4 5 min. Przebieg badania powinien być utrwalony, najlepiej na nośnikach optycznych, tak aby można go było w razie wątpliwości ponownie przeanalizować. Wysycenie kontrastem zmian, czyli tzw. wzmocnienie kontrastowe, jest analizowane w czasie rzeczywistym w trzech kolejnych fazach: tętniczej wczesnej (trwającej s), wrotnej (35 90 s) i żylnej późnej ( s). Punktem odniesienia jest wzmocnienie kontrastowe otaczającego miąższu wątroby. W zależności od różnic wzmocnienia mówi się o zmianie hiperechogenicznej, izoechogenicznej lub hipoechogenicznej. Istotną wadą ultrasonografii są jej ograniczenia wynikające z przesłaniających wątrobę gazów jelitowych lub żeber i otyłości. Od takich ograniczeń wolne są RM i TK. Główne ograniczenie TK związane z ruchomością oddechową badanych struktur w nowych aparatach zostało praktycznie wyeliminowane przez zastosowanie technologii spiralnej z wielorzędowym układem detektorów. Zobrazowanie całej wątroby spiralnym aparatem 64-rzędowym trwa około 6 s i jest 64 razy krótsze niż tradycyjnym aparatem jednorzędowym. Tak krótki czas obrazowania pozwala na precyzyjne rejestrowanie poszczególnych faz wzmocnienia po podaniu kontrastu i zmniejszenie grubości poszczególnych skanów. Obróbka komputerowa obrazu umożliwia obejrzenie badanych struktur w dowolnym przekroju, odtworzenie obrazu trójwymiarowego, a także wyliczenie objętości całej wątroby i jej poszczególnych segmentów, co ma istotne znaczenie przy podejmowaniu decyzji o zabiegach resekcyjnych. Istotną wadą TK jest znaczna dawka promieniowania, wysoka cena badania i ograniczenia w stosowaniu kontrastu w przypadkach 103

3 Witold Gerke uczuleń na jod i niewydolności nerek oraz mniejsza dostępność niż badania USG. Rezonans magnetyczny jest najnowszą metodą obrazowania z przedstawianych w tym artykule. Opiera się na zjawisku zakłócania stanu energetycznego protonów (w badaniach medycznych głównie atomów wodoru) poprzez oddziaływanie na nie falą elektromagnetyczną o wysokiej częstotliwości. Pobudzone protony, powracając do stanu pierwotnego, oddają energię, która jest rejestrowana za pomocą specjalnych cewek i analizowana przez komputer. Dzięki temu otrzymuje się więcej niż w TK informacji charakteryzujących guz, a chory nie jest narażony na promieniowanie jonizujące. Główny problem w badaniach metodą RM polega na wyselekcjonowaniu najbardziej wartościowych informacji określanych przez takie parametry, jak czasy T1 i T2, podatność magnetyczna i częstotliwość rezonansowa. Odpowiednio dobrane kontrasty wiążące się z badanymi strukturami wpływają na te parametry, co zwiększa czułość badania w stosunku do poszczególnych rodzajów tkanek. W badaniu wątroby najczęściej stosuje się kontrasty wychwytywane przez komórki tego narządu i wydalane z żółcią. Powszechne w diagnostyce medycznej są aparaty o mocy 1,5 Tesli. Moc magnesu aparatu jest jego najistotniejszą cechą, od której zależy amplituda analizowanego sygnału. Ciekawą możliwością znacznego zwiększenia indukowanej energii jest tzw. hiperpolaryzacja, uzyskiwana przez oziębienie podawanego kontrastu. Metoda ta znacząco zwiększa dokładność, ale niestety nie dostosowano jej jeszcze do badania wątroby. Badanie scyntygraficzne w diagnostyce zmian ogniskowych w wątrobie stosowane jest stosunkowo rzadko. Metoda ta ma ograniczoną dostępność; ze względu na małą rozdzielczość może być wykorzystywana dla zmian o średnicy powyżej 3 cm. W zależności od podejrzenia charakteru zmian stosuje się preparaty siarki lub krwinki czerwone znakowane izotopem technetu wychwytywane przez komórki Kupffera. RYCINA 1. USG tobiel prosta wątroby zmiana bezechowa, cienkościenna, dająca wzmocnienie akustyczne Ze względu na konsekwencje wynikające z rozpoznania zmiany ogniskowe w wątrobie można podzielić na łagodne i złośliwe nowotworowe. Do najczęstszych zmian łagodnych (z wyłączeniem zmian pourazowych, infekcyjnych i jatrogennych) zalicza się: torbiele, naczyniaki, ogniska hiposteatozy i stłuszczenie ogniskowe, FNH, gruczolaki, guzkowy przerost regeneracyjny, natomiast do zmian złośliwych: pierwotny rak wątroby (hepatocellular carcinoma HCC), gruczolakorak dróg żółciowych (cholangiocellular carcinoma CCC) i przerzuty. Torbiele proste wątroby, często mnogie, stwierdza się u około 2,5% populacji [2]. W ultrasonografii mają charakterystyczny obraz dobrze odgraniczonych, bezechowych zmian z następczym wzmocnieniem akustycznym i cienką równą ścianą. Nietypowe cechy torbieli, takie jak pogrubienie ścian, zwapnienia, przegrody, niejednorodna zawartość, wskazują na możliwość etiologii pasożytniczej, infekcyjnej lub nowotworowej (bardzo rzadkie) i wymagają dalszej nieobrazowej diagnostyki. Gdy zmiana wykryta jest w tomografii, ale obraz jest niepewny i zachodzi możliwość, że jest to torbiel powinno być wykonane klasyczne USG. Stwierdzenie typowej torbieli prostej w badaniu USG uwalnia od podejrzenia choroby nowotoworowej i pozwala zakończyć diagnostykę (ryc. 1.). Ogniska hiposteatozy zlokalizowane są zazwyczaj w segmencie IV lub V, w sąsiedztwie pęcherzyka żółciowego. Są to fragmenty miąższu, które nie uległy stłuszczeniu i zachowały normo- lub hipoechogeniczną budowę w odróżnieniu od pozostałej części wątroby, której stłuszczały miąższ ma budowę hiperechogeniczną. Zmiany mogą mieć nieregularny, geograficzny kształt. Stłuszczenie ogniskowe będące efektem miejscowego gromadzenia trójglicerydów w hepatocytach widoczne jest jako zmiana hiperechogeniczna. Zmiany te mogą mieć różną lokalizację i kształt, czasem zajmują znaczne fragmenty wątroby. Podobnie jak w przypadku ognisk hiposteatozy, ich unaczynienie jest identyczne z otaczającym je miąższem. Cecha ta jest doskonale widoczna w ultrasonografii wzmocnionej kontrastem (contrast enhanced ultrasound CEUS), w której po podaniu kontrastu badane zmiany przestają być widoczne, gdyż wzmacniają się w takim stopniu jak otaczający je miąższ. Badanie to jest rozstrzygające dla tego rodzaju zmian. Naczyniaki są najczęstszymi zmianami ogniskowymi w wątrobie. Według niektórych danych występują nawet u 20% dorosłej populacji [3, 4] i są zazwyczaj bezobjawowe (poza rzadkimi sytuacjami, takimi jak zespół Kasabacha-Merrita, ucisk dużego naczyniaka na sąsiadujące narządy lub torebkę Glissona lub bardzo rzadkie krwawienie w następstwie pęknięcia na- 104

4 Diagnostyka zmian ogniskowych w wątrobie czyniaka). Naczyniaki mogą się powiększać w ciąży i kurczyć po menopauzie, co może budzić dodatkowy niepokój. W większości przypadków mają charakterystyczny obraz ultrasonograficzny, w którym widoczne są jako dobrze odgraniczone, hiperechogeniczne, jednorodne zmiany. Naczyniaki w około 30% bywają niejednorodne, zwłaszcza większe, częściowo lub całkiem hipoechogeniczne i mogą mieć zwłóknienia lub zwapnienia. W przypadku stłuszczenia wątroby naczyniaki stają się hipoechogeniczne z powodu otaczającego je bardziej hiperechogenicznego, stłuszczałego miąższu. Zastosowanie techniki dopplerowskiej nie zwiększa swoistości oceny ultrasonograficznej. Detekcja przepływu w obrębie zmiany jest możliwa tylko w 10 50% [5 8]. W ultrasonografii wzmocnionej kontrastem naczyniak w fazie tętniczej wzmacnia się nierównomiernie na obwodzie. W fazie wrotnej wzmocnienie postępuje od obwodu do wewnątrz, w efekcie czego cała zmiana jest hiperechogeniczna do końca badania. W niektórych przypadkach dużych naczyniaków (o średnicy > 4 cm), przy współistniejącej zakrzepicy lub martwicy we wnętrzu guza wysycenie jest słabsze, nierównomierne i w fazie żylnej zmiana może być częściowo hipoechogeniczna. Podobną sekwencję wysycenia kontrastem obserwuje się w TK, w której dodatkowo w około 10% można uwidocznić drobne zwapnienia w obrębie guza. W RM obraz jest wysoce charakterystyczny dla zmian o średnicy powyżej 2 cm, tzw. objaw żarówki. Przy zmianach o średnicy powyżej 3 cm rozstrzygającym badaniem może być scyntygrafia, w której obserwuje się gromadzenie się znacznika w zmianie [9]. Ogniskowy przerost guzkowy jest drugim co do częstości łagodnym guzkiem spotykanym w wątrobie. Występuje u około 3% populacji, częściej u kobiet. Jego patofizjologia, podobnie jak naczyniaków, nie jest dobrze poznana. Sugerowane powiązanie z doustną antykoncepcją ostatecznie nie znalazło potwierdzenia [10] i zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization WHO) rozpoznanie FNH nie stanowi przeciwwskazania do kontynuowania doustnej antykoncepcji [11]. W ultrasonografii zmiana widoczna jest jako dobrze odgraniczony, nieotorebkowany guzek o hipoechogenicznej lub normoechogenicznej budowie, czasem z hiperechogeniczną częścią centralną. Charakterystyczne unaczynienie upodabniające zmianę do obrazu koła ze szprychami bywa widoczne już przy zastosowaniu opcji power Doppler (ryc. 2.). W CEUS w fazie tętniczej zmiana szybko wysyca się przez zaopatrującą ją tętniczkę i pozostaje hiper- lub izoechogeniczna w fazie wrotnej i żylnej. W końcowej fazie badania obserwuje się charakterystyczną dla FNH bliznę centralną. W RM cechy różnicujące FNH są często słabo widoczne, ale w jednej z prac oceniającej badanie metodą RM wzmocnionego gadoliną uzyskano czułość na poziomie 70% i specyficzność 98% [12]. Gruczolaki są rzadkim schorzeniem, częściej występującym u kobiet. Stwierdzono pozytywny związek jego pojawiania się z liczbą ciąż, doustną antykoncepcją, stosowaniem steroidów anabolicznych, chorobami spichrzeniowymi wątroby (zaburzenia magazynowania glikogenu typ I i III) oraz galaktozemią. Często są to zmiany wieloogniskowe, mają one zdolność zezłośliwienia szacowaną na 4 10% [12 15]. W ultrasonografii widoczny jest jako dobrze odgraniczony, hipoechogeniczny guz, który w kolejnych badaniach może zmieniać swój wygląd w przypadku stłuszczenia staje się hiperechogeniczny, a przypadkach krwawienia do guza będzie niejednorodny. We wszystkich badaniach kontrastowych gruczolaki są dobrze odgraniczone, ulegają szybkiemu, równomiernemu wzmocnieniu w fazie tętniczej, a w fazach wrotnej i żylnej są izoechogeniczne. W przypadku konieczności różnicowania z FNH pomocna jest scyntygrafia z technetem związanym z koloidem siarki. W odróżnieniu od FNH, gruczolaki, które są pozbawione komórek Kuppfera, nie wychwytują izotopu, dlatego w scyntygramie są widoczne jago ogniska zimne. Ogniskowe rozrosty guzkowe wątroby, w których są przewody żółciowe i komórki Kuppfera, wyróżniają się jako guzki gorące. W RM wykorzystuje się inne cechy częsta zawartość tłuszczu i obecność centralnego krwiaka w gruczolakach. Guzkowy przerost regeneracyjny to zazwyczaj drobne, kilkumilimetrowe zmiany pojawiające się w niemarskiej wątrobie przy współistniejącym nadciśnieniu wrotnym. Diagnostyka obrazowa tych zmian ze względu na ich niewielkie wymiary jest bardzo ograniczona i rozpoznanie opiera się na biopsji. Zmiany złośliwe również mają swoje najczęstsze obrazy ultrasonograficzne, ale nie są one na tyle spe- RYCINA 2. Dupplexsonografia FNH naczynia widoczne są na obwodzie zmiany i ułożone promieniście jak szprychy 105

5 Witold Gerke RYCINA 3. USG rak dróg żółciowych sama hipoechogeniczno- -normoechogeniczna zmiana jest słabo widoczna, ale można zobaczyć amputowane, poszerzone przewody żółciowe RYCINA 4. USG typowy przerzut zmiany hipoechogeniczne z ciemną otoczką A cyficzne, żeby można je z całą pewnością odróżnić od zmian łagodnych. Małe ogniska HCC to zazwyczaj niejednorodne, hipoechogeniczne lub hiperechogeniczne ogniska o nierównych, zatartych granicach. W miarę wzrostu guz staje się bardziej izoechogeniczny i jest trudniejszy do wyodrębnienia. Dlatego często w USG nie widać zmiany, a jedynie amputacje następowo poszerzonych przewodów żółciowych. Przerzuty mają różnorodny wygląd. Najczęstszą formą przerzutów raka gruczołowego są ogniska o hipoechogenicznej budowie z ciemną obwódką [16], ale mogą mieć inny wygląd i wyglądać identycznie jak np. naczyniaki (ryc ). Po wykryciu zmiany ogniskowej w wątrobie pierwszym krokiem powinna być analiza obrazu klinicznego. Sam obraz ultrasonograficzny, poza wspomnianą torbielą prostą, sugeruje jedynie charakter zmiany. W przypadku młodej kobiety bez objawów schorzenia, z trudną do uwidocznia normoechogeniczną zmianą pomyślimy przede wszystkim o FNH, w przypadku pacjenta z marskością wątroby możemy spodziewać się HCC, a w przypadku pacjenta z pozawątrobową lokalizacją nowotworu przerzutów. Zmiany o wysokim stopniu prawdopodobieństwa łagodnej natury, charakterystycznym obrazie ultrasonograficznym, takim jak: typowy naczyniak lub typowe ogniskowe stłuszczenie, mogą podlegać tylko dalszej okresowej obserwacji i w razie wątpliwości powinny być poddane dalszej diagnostyce jak zmiany nieokreślone. Jeżeli badania wskazują na nietypowego naczyniaka lub FNH, to dalszymi badaniami potwierdzającymi są scyntygrafia ze znakowanymi krwinkami lub koloidem siarki. Dalsze kroki diagnostyczne zależą od lokalnych możliwości i doświadczenia. W przypadkach o wysokim klinicznym prawdopodobieństwie przerzutów B RYCINA 5. USG. A Naczyniaki: hiperechogenizm, dobrze odgraniczone zmiany, tu nietypowo liczne, w skupisku. B Przerzuty, obraz podobny do naczyniaków liczne lite zmiany ogniskowe hiper- i hipoechogeniczne w skupiskach 106

6 Diagnostyka zmian ogniskowych w wątrobie przypadkowo wykryta zmiana ogniskowa w wątrobie w tomografii w ultrasonografii jamy brzusznej typowa torbiel prosta koniec diagnostyki typowy naczyniak lub ognisko hiposteatozy roczna obserwacja podejrzenie FNH gruczolaka podejrzenie naczyniaka zmiana nieokreślona podejrzenie zmiany złośliwej zmiana nadal nieokreślona biopsja USG/TK dalsze możliwości zmiana złośliwa stabilizacja obrazu roczna obserwacja progresja CEUS/RM wzmocniony kontrastem ponowna biopsja tnąca resekcja podejrzenie FNH scyntygrafia ze znakowanym Tch99 koloidem siarki jeżeli nadal nieokreślona RYCINA 6. Algorytm postępowania po wykryciu zmiany ogniskowej w wątrobie podejrzenie naczyniaka scyntygrafia ze znakowanymi Tch99 erytrocytami powtórne badania obrazowe w odstępach czasowych TK klatki piersiowej, brzucha, miednicy bez biopsji lub z biopsją kolejnym badaniem powinna być biopsja. Znacznie częściej jednak problem dotyczy chorych bez objawów, u których podejrzenie złośliwego nowotworu jest mało prawdopodobne. Należy wówczas wykonać kolejne badanie obrazowe, które umożliwia także analizę charakteru unaczynienia zmian. Do wybory mamy CEUS lub TK i RM wzmocnione kontrastem. Wybór rodzaju badania zależy przede wszystkim od jego dostępności i doświadczeń prowadzącego. Jeżeli badania drugiego rzutu wskazują na łagodną naturę zmian, to w przypadku typowego FNH (charakterystyczne unaczynienie i blizna centralna) można na tym etapie zakończyć diagnostykę. Przy podejrzeniu nietypowego FNH lub naczyniaka dalszymi badaniami powinny być scyntygrafia ze znakowanym technetem koloidem siarki lub ze znakowanymi krwinkami czerwonymi. Jeśli badania te nie przynoszą potwierdzenia, to wówczas należy przeprowadzić biopsję cytologiczną lub tnącą, powtarzane w określanych interwałach badania obrazowe lub ostatecznie resekcję chirurgiczną (ryc. 6.). W naszej Klinice najczęstszym kolejnym krokiem diagnostycznym po uwidocznieniu nieokreślonej zmiany ogniskowej w wątrobie jest CEUS. Badanie to wykonuje się już od 9 lat i w diagnostyce zmian ogniskowych wątroby w znacznej mierze wyparło ono TK i RM. Przewagą CEUS jest to, że może być ono przeprowadzone od ręki, a jego wynik jest dostępny już po kilku minutach. Czułość tego badania w wykrywaniu zmian łagodnych, przerzutowych i ognisk pierwotnego raka wątroby jest podobna jak TK czy RM wzmocnionych kontrastem. Upowszechnienie tej techniki pozwala zredukować koszty i przyspieszyć ustalenie rozpoznania. Nie wymaga ona skomplikowanego oprzyrządowania, może jedynie być potrzebne zainstalowanie specjalnego oprogramowania w pracujących dotychczas ultrasonografach. Niestety, nie jest to procedura finansowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia, a koszt kontrastu jest duży. Ultrasonografia znakowana kontrastem w większości przypadków pozwala na odróżnienie zmian złośliwych i łagodnych. Charakterystyczne dla zmian złośliwych jest szybsze niż w otaczającym je miąższu wypłukiwanie kontrastu w fazie żylnej, w efekcie czego zmiana w końcowej fazie badania staje się hipoechogeniczna (ryc. 7.). Zmiany łagodne, takie jak naczyniaki, gruczolaki czy FNH, RYCINA 7. Przerzut CEUS (faza żylna zmiana silnie hipoechogeniczna) i klasyczne badanie USG (zmiana hipoechogeniczna) 107

7 Witold Gerke RYCINA 8. Dupplexsonografia hepatoma z widocznym w opcji power Doppler naczyniem wnikającym do zmiany pozostają w fazie żylnej późnej hiperechogeniczne lub izoechogeniczne. Specyficzność CEUS w rozpoznawaniu HCC oraz przerzutów jest wysoka i wynosi 87 93% [12], a czułość szacowana różnie: 67 88%. Spowodowane jest to faktem, że w około 20 30% zarówno przerzuty, jak i ogniska HCC w fazie żylnej później do wątroby są izoechogeniczne, czyli wyglądają tak samo jak zmiany łagodne [17]. Charakterystyczną cechą HCC jest uwidocznienie w fazie tętniczej naczyń zaopatrujących guz. Objaw ten stwierdza się z wysoką specyficznością (94%) i czułością (83%) [18, 19], ale nie zawsze jest widoczny (ryc. 8.). Zdarza się, że można go zaobserwować już po włączeniu opcji power Doppler. Większość przerzutów, np. gruczolakoraki, to zmiany słabo unaczynione, które wzmacniają się tylko na obwodzie i w pozostałych fazach badania są silnie hipoechogeniczne (czułość i specyficzność tego objawu wynosi 90% i 95%) [18 20]. Dobrze unaczynione przerzuty, np. nowotworów neuroendokrynnych, wzmacniają się w fazie tętniczej w całości, podobnie jak HCC. Ultrasonografia wzmocniona kontrastem ma porównywalną z TK i RM czułość w wykrywaniu przerzutów (ryc. 9.). Jeżeli którekolwiek z wymienionych badań wzmocnionych kontrastem wskazuje na złośliwy charakter zmiany, to następnym krokiem powinno być badanie A B C D RYCINA 9. A Dupplexsonografia: hepatoma zmiana hipoechogeniczna i naczynie na brzegu zmiany. B CEUS hepatoma faza tętnicza, zmiana hiperechogeniczna (wzmocniła się szybciej niż pozostały miąższ wątroby). C Hepatoma, faza wrotna zmiana izo-/hipoechogeniczna (kontrast ze zmiany wypłukuje się szybciej niż z otaczającego miąższu). D Po lewej CEUS hepatoma, faza późna żylna zmiana jest wyraźnie hipoechogeniczna (dalsze wypłukiwanie kontrastu z guza, szybsze niż w otaczającym miąższu). Po prawej ta sama zmiana w klasycznym USG 108

8 Diagnostyka zmian ogniskowych w wątrobie mikroskopowe. Wyjątek stanowi HCC w marskiej wątrobie, którego rozpoznanie można ustalić bez konieczności weryfikacji mikroskopowej, jeśli w dwóch badaniach dynamicznych z kontrastem (CEUS, TK z kontrastem dożylnym i/lub RM) wykaże się typowe dla pierwotnego raka wątroby unaczynienie powodujące wzmocnienie wysycenia w fazie tętniczej i następnie osłabienie wysycenia w fazie wrotnej i/lub żylnej. W zmianach o średnicy większej niż 2 cm do rozpoznania wystarczające jest stwierdzenie takiego unaczynienia w jednym z ww. badań (CEUS uwzględniają przeważnie schematy europejskie, bo w Stanach Zjednoczonych procedura ta nie jest dopuszczona przez FDA w diagnostyce chorób wątroby i dróg żółciowych). W zmianach o wielkości 1 2 cm należy stwierdzić cechy HCC w dwóch badaniach obrazowych z kontrastem. Żadne z tych badań obrazowych nie ma 100-procentowej swoistości w rozpoznawaniu HCC, ale ostateczne rozpoznanie opiera się na skojarzeniu najczęstszej formy unaczynienia HCC z wysokim prawdopodobieństwem występowania raka. Stanowi to istotne uproszczenie diagnostyki, co ma duże znaczenie przy narastającej zachorowalności na pierwotnego raka wątroby. WNIOSKI W diagnostyce zmian ogniskowych w wątrobie dużą rolę odgrywają wzmocnione kontrastem USG, TK i RM. Właściwie dobrane badania pozwalają w wielu przypadkach na określenie natury zmian bez konieczności wykonywania biopsji. Szczególnie zalecanym badaniem w diagnostyce zmian ogniskowych w wątrobie jest CEUS, która wymaga upowszechnienia. Może być ona wykonana w wielu pracowniach ultrasonograficznych i zastąpić droższe oraz bardziej skomplikowane badania. Przy planowaniu diagnostyki należy mieć na względzie, że najistotniejsze jest zróżnicowanie między zmianą łagodną a złośliwą nowotworową i upór w dążeniu do określenia rodzaju zmiany łagodnej może być nieuzasadniony. 6. Perkins AB, Imam K, Smith WJ, Cronan JJ. Color and power Doppler sonography of liver hemangiomas: a dream unfulfilled? J Clin Ultrasound 2000; 28: Yasuhara K, Kimura K, Ohto M, et al. Pulsed Doppler in the diagnosis of small liver tumours. Br J Radiol 1988; 61: Tanaka S, Kitamura T, Fujita M, et al. Color Doppler flow imaging of liver tumors. AJR Am J Roentgenol 1990; 154: Middleton M. Scintigraphic evaluation of hepatic mass lesions: emphasis on hemangioma detection. Semin Nuc Med 1996; 24: Mathieu D, Kobeiter H, Maison P, et al. Oral contraceptive use and focal nodular hiperplasia of the liver. Gastroenterolgy 2000; 118: Saegusa T, Ito K, Oba N, et al. Enlargment of multiple cavernous hemangioma of the liver in association with pregnancy. Intern Med 1995; 34: Page RD, Romaguera JE, Osborne B, et al. Primary hepatic lymphoma: favorable outcome after combination chemotherapy. Cancer 2001; 92: Dokmark S, Paradis V, Vilgrain V, et al. A single center surgical experience of 122 patients with single and mulitiple hepatocellular adenomas. Gastroentrology 2009; 137: Buhler H, Pirovina M, Akobiantz A, et al. Regression of liver cell adenomas associated with oral contraceptives patients after discontinuation of oral contraceptive use. Gastroentrology 1982; 82: Cho SW, Marsh JW, Steel J, et al. Surgical managment of hepatocellular adenoma: take or leave it? Ann Surg Oncol 2008; 15: Sheiner PA, Brower ST. Treatment of metastatic cancer to the liver. Semin Liver Dis 1994; 14: Danila M, Sporea I, Sirili I, et al. The role of contrast enhanced ultrasound (CEUS) in the assessment of liver noules in patients with cirrhosis. Med Ultrason 2010; 12: Knopke S, Kersting H, Bergert A, et al. Contrast-enhanced ultrasonography to detect liver metastases: a prospective trial to compare transcutaneous unenhanced and contrast-enhanced ultrasonography in patients undergoing laparotomy. Int J Colorectal Dis 2007; 22: Gierbliński W, Wocial T. Ultrasonografia z kontrastem w diagnostyce zmian ogniskowych w wątrobie. Nowotwory 2007; 57: Gierbliński W, Wocial T, Jarosz D. In which cases can contrast-enhenced ultrasound replace fine needle aspiration biopsy? Clinical feasibitlity suty. Nowotwory 2008; 58: 133e-9e. PIŚMIENNICTWO 1. Outwater EK. Imaging of the liver for hepatocellular. Cancer Control 2010; 17: Mortele KJ, Ros PR. Cystic focal liver lesions in adult: differencial CT and MR imaging features. RadioGraphics 2001; 21: Rungsinapom K, Phaisakamas T. Frequency of abdominal abnormalities detected by upper abdominal ultrasound. J Med Assoc Thai 2008; 91: Karthunen PJ. Bening hepatic tumours and tumour like conditions in men. J Clin Pathol 1986; 39: Ohnishi K, Nomura F. Ultrasonic Doppler studies of hepatocellular carcinoma and comparison with other hepatic focal lesions. Gastroenterology 1989; 97: