WYPEŁNIA REALIZATOR PROJEKTU

Transkrypt

1 Data wpływu WYPEŁNIA REALIZATOR PROJEKTU Podpis przyjmującego KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Europejskiego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII. Promocja integracji społecznej, Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagrożonych wykluczeniem społecznym. Prosimy wypełnić czytelnie komputerowo lub ręcznie drukowanymi literami Pola wyboru prosimy zaznaczyć Imię (imiona): DANE PODSTAWOWE Nazwisko: Data urodzenia: PESEL: Wiek: Strona 1 / 5

2 Płeć (K kobieta ; M mężczyzna) Nr i seria dokumentu tożsamości: Rodzaj dokumentu (dowód osobisty, legitymacja szkolna): ADRES ZAMIESZKANIA Kod pocztowy i miejscowość: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Województwo: Numer telefonu kontaktowego Adres do korespondencji (wypełnić jeśli jest inny niż zameldowania): DANE KONTAKTOWE DANE DODATKOWE Wykształcenie: brak podstawowe gimnazjalne zasadnicze zawodowe średnie policealne Strona 2 / 5

3 wyższe Doświadczenie zawodowe: brak do 12 m-cy do 24 m-cy 6 10 lat 2-5 lat Długość pozostawania bez pracy: powyżej 24 m-cy m-ce Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 6-12 m-cy 3 5 m-cy do 1 m-ca Bezrobotny (zarejestrowany w PUP) TAK NIE Nieaktywny zawodowo (uczący się) TAK NIE Nieaktywny zawodowo (nie uczący się TAK NIE Aktywny zawodowo (zatrudniony) TAK NIE Jakie są Pana/Pani trudności w podjęciu zatrudnienia (można zaznaczyć więcej niż 1 odpowiedź): brak lub niedostateczne wykształcenie brak kwalifikacji brak doświadczenia zawodowego trudna sytuacja rodzinna niepełnosprawność Czy jest Pan/Pani gotowy(a) do podjęcia zatrudnienia? TAK brak umiejętności poszukiwania pracy wiek brak motywacji do podjęcia pracy brak ofert w preferowanym zawodzie NIE Strona 3 / 5

4 Czy jest Pan/Pani osobą zagrożoną wykluczeniem społecznym zgodnie z Art. 7 Ustawy o pomocy społecznej z dnia 24 marca 2004 r. (można zaznaczyć więcej niż 1 odpowiedź)? ubóstwa bezradności w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych sieroctwa braku umiejętności w przystosowaniu do życia młodzieży opuszczającej placówki opiekuńczowychowawcze bezdomności bezrobocia niepełnosprawności długotrwałej lub ciężkiej choroby przemocy w rodzinie potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietności trudności w integracji osób, które otrzymały status uchodźcy trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego alkoholizmu lub narkomanii zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej klęski żywiołowej lub ekologicznej Jakich korzyści oczekuje Pan/Pani po zakończeniu udziału w projekcie (można zaznaczyć więcej niż 1 odpowiedź)? Zdobycia kwalifikacji zawodowych Znalezienie zatrudnienia Zdobycia doświadczenia zawodowego Zwiększenia motywacji Potwierdzenia umiejętności zawodowych stosownym dokumentem Zwiększenia wiary w siebie Wzrostu samooceny Formy wsparcia w ramach projektu obejmują okres od 1 stycznia 2014 r. do 31 grudnia 2014 r. Czy jest Pan/Pani zdecydowany(a) na udział w projekcie w tym okresie? TAK NIE Strona 4 / 5

5 Wyrażam chęć uczestnictwa w projekcie realizowanym przez Międzynarodowe Stowarzyszenie Pomocy Słyszę Serce w Łodzi Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII. Promocja integracji społecznej, Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagrożonych wykluczeniem społecznym Miejscowość, data Czytelny podpis kandydata/kandydatki lub rodzica/opiekuna prawnego Jednocześnie oświadczam, że: 1) Zapoznałem(am) się i akceptuję postanowienia Regulaminu uczestnictwa w projekcie Międzynarodowego Stowarzyszenia Pomocy Słyszę Serce w Łodzi Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień w ramach Poddziałania PO KL, 2) spełniam wymogi formalne związane z uczestnictwem w projekcie, 3) zostałem(am) poinformowany(a), że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, 4) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu rekrutacji do projektu Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień PO KL, 5) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. nr 101 poz. 926, ze zm.) 6) pouczony(a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że wyżej wymienione dane są zgodne ze stanem faktycznym, 7) mam świadomość, że złożenie Kwestionariusza nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie Miejscowość, data Czytelny podpis kandydata/kandydatki lub rodzica/opiekuna prawnego Strona 5 / 5