FORMULARZ REKRUTACYJNY. CZĘŚĆ A wypełnia osoba zgłaszająca chęć udziału w projekcie 1. Dane projektu: 9.3. Rozwój usług zdrowotnych i społecznych

Transkrypt

1 Zał. nr 3 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie FORMULARZ REKRUTACYJNY Data wpływu.. Godzina wpływu Przyjął (imię i nazwisko)... wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie CZĘŚĆ A wypełnia osoba zgłaszająca chęć udziału w projekcie 1. Dane projektu: 1. Tytuł projektu Efektywne usługi społeczne w gminie Mogilno 2. Realizator projektu Gmina Mogilno/Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Mogilnie 3. Oś Priorytetowa 9. Solidarne społeczeństwo 4. Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt 5. Poddziałnie, w ramach którego realizowany jest projekt 9.3. Rozwój usług zdrowotnych i społecznych Rozwój usług społecznych 2. Dane kandydata (wypełnia osoba zgłaszająca chęć udziału w Projekcie): Dane personalne Imię (imiona) Nazwisko Wiek w chwili przystępowania do projektu

2 Data i miejsce urodzenia PESEL Dane kontaktowe Adres zamieszkania 1 Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Gmina Powiat Województwo Obszar miejski wiejski Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż adres zamieszkania) Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Gmina Powiat Województwo Płeć kobieta mężczyzna 1 Należy podać miejsce zamieszkania w rozumieniu kodeksy cywilnego, tj. miejscowość, w której przebywa się z zamiarem stałego pobytu

3 Telefon kontaktowy Adres Status kandydata Status zawodowy kandydata Osoba niepełnosprawna posiadająca orzeczenie o niepełnosprawności Osoba samotna (prowadząca jednoosobowe gospodarstwo domowe) Osoba wymagająca wsparcia w formie usług opiekuńczych Osoba wymagająca wsparcia w formie specjalistycznych usług opiekuńczych w zakresie: Osoba bezrobotna 2 Osoba pracująca 3 znaczny stopień umiarkowany stopień pełnosprawność sprzężona rehabilitacji fizycznej fizjoterapii 2 Osoba bezrobotna osoba pozostająca bez zatrudnienia, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia. Definicja uwzględnia osoby zarejestrowane jako bezrobotne zgodnie z krajowymi przepisami, nawet jeżeli nie spełniają one trzech kryteriów. Osobami bezrobotnymi są zarówno osoby bezrobotne w rozumieniu badania aktywności ekonomicznej ludności (to osoby, które nie są zarejestrowane jako bezrobotne, lecz nie pracują, aktywnie poszukują pracy i są gotowe do podjęcia zatrudnienia) jak i osoby zarejestrowane jako bezrobotne. 3 Osoba pracująca - osoba w wieku 15 lat i więcej, która wykonuje pracę, za którą otrzymuje wynagrodzenie, z której czerpie zyski lub korzyści rodzinne lub osoba posiadająca zatrudnienie lub własną działalność, która jednak chwilowo nie pracowała ze względu na np. chorobę, urlop, spór pracowniczy czy kształcenie się lub szkolenie. Osoby prowadzące działalność na własny rachunek prowadzące działalność gospodarczą, gospodarstw o rolne lub praktykę zawodową są również uznawane za pracujących, o ile spełniony jest jeden z poniższych warunków : i. osoba pracuje w swojej działalności, praktyce zawodowej lub gospodarstwie rolnym w celu uzyskania dochodu, nawet jeżeli przedsiębiorstw o nie osiąga zysków ; ii. ii. osoba poświęca czas na prowadzenie działalności gospodarczej, praktyki zawodowej czy gospodarstwa rolnego, nawet jeżeli nie zrealizowano żadnej sprzedaży lub usług i nic nie wyprodukowano (np. rolnik wykonujący prace w celu utrzymania swojego gospodarstwa; architekt

4 Osoba bierna zawodowo 4 Wykształcenie kandydata Brak (brak formalnego wykształcenia) Podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) Gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) Ponadgimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej) Policealne (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) Wyższe (licencjackie, magisterskie, doktoranckie) Dane wrażliwe osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia spędzający czas w oczekiwaniu na klientów w swoim biurze; rybak naprawiający łódkę czy siatki rybackie, aby móc dalej pracować; osoby uczestniczące w konferencjach lub seminariach); iii. iii. osoba jest w trakcie zakładania działalności gospodarczej, gospodarstwa rolnego lub praktyki zawodowej; zalicza się do tego zakup lub instalację sprzętu, zamawianie towarów w ramach przygotowań do uruchomienia działalności. iv. iv. Bezpłatnie pomagający członek rodziny uznawany jest za osobę pracującą, jeżeli wykonywaną przez siebie pracą w nosi bezpośredni wkład w działalność gospodarczą, gospodarstw o rolne lub praktykę zawodową będącą w posiadaniu lub prowadzoną przez spokrewnionego członka tego samego gospodarstwa domowego. Bezpłatnie pomagający osobie prowadzącej działalność członek rodziny uznawany jest za osobę prowadzącą działalność na własny rachunek. Żołnierze poborowi, którzy wykonywali określoną pracę, za którą otrzymywali wynagrodzenie lub innego rodzaju zysk w czasie tygodnia odniesienia nie są uznawani za osoby pracujące" o ile obowiązkowy pobór i powołanie do wojska dotyczy państwa członkowskiego. Osoby przebywające na urlopie macierzyńskim/rodzicielskim (rozumianym jako świadczenie pracownicze, gdzie pracodawca zapewnia płatny lub bezpłatny czas wolny od pracy do momentu porodu i okres ten obejmuje późniejszą krótkoterminową opiekę nad dzieckiem) są uznawane za osoby pracujące. Zatrudnienie subsydiowane jest uznawane za "zatrudnienie. 4 Osoba bierna zawodowo osoba, która w danej chwili nie tworzy zasobów siły roboczej (tzn. nie pracuje i nie jest bezrobotna). Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), są uznawane za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo).

5 osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) (miejscowość, data)... (czytelny podpis kandydata)

6 CZĘŚĆ B wypełnia Komisja Rekrutacyjna 1. Kryteria obligatoryjne: KRYTERIA Kompletność i poprawność formalna dokumentów SPEŁNIENIE KRYTERIÓW Zamieszkiwanie na terenie gminy Mogilno w rozumieniu kodeksu cywilnego Zagrożenie ubóstwem i wykluczeniem społecznym, w tym: Osoba w wieku 65+ osoba niesamodzielna osoba niepełnosprawna, posiadająca orzeczenie o niepełnosprawności osoba samotna (prowadząca jednoosobowe gospodarstwo domowe osoba wymagająca wsparcia w formie usług opiekuńczych osoba wymagająca wsparcia w formie specjalistycznych usług opiekuńczych Korzystanie ze świadczeń pomocy społecznej Uzyskanie wszelkich niezbędnych danych od uczestnika

7 Kandydat spełnia/nie spełnia 5 kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie, potwierdzone właściwymi dokumentami. 2. Kryteria premiujące KRYTERIA PREMIA Wiek powyżej 70 lat 5 pkt Dochód Sprawność ruchowa Stopień niepełnosprawności lat dochód nie przekracza lub jest równy 150% właściwego kryterium dochodowego dochód w przedziale % właściwego kryterium dochodowego dochód w przedziale % właściwego kryterium dochodowego dochód przekraczający 210% właściwego kryterium dochodowego osoba całkowicie leżąca osoba o ograniczonej sprawności ruchowej znaczny stopień niepełnosprawności 4 pkt 45 pkt 4 pkt 3 pkt 2 pkt 2 pkt 1 pkt 10 pkt 5 niepotrzebne skreślić

8 umiarkowany stopień niepełnosprawności 5 pkt Korzystanie z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa Zamieszkiwanie na obszarze zdegradowanym 5 pkt 0 pkt 5 pkt 0 pkt Niepełnosprawność sprzężona 5 pkt 0 pkt Ilość uzyskanych punktów: 3. Decyzja Komisji Rekrutacyjnej: Decyzja o zakwalifikowaniu kandydata/ki: Kandydat/ka przyjęty/a Kandydat/ka nie przyjęty/a Kandydat/ka wpisany/a na listę rezerwową Data i podpisy komisji rekrutacyjnej: 1. Kierownik MGOPS Koordynator Projektu Asystent/ka Koordynatora Projektu...