OCENA I MONITOROWANIE GOSPODARKI WODNO- ELEKTROLITOWEJ

Transkrypt

1 OCENA I MONITOROWANIE GOSPODARKI WODNO- ELEKTROLITOWEJ Grażyna Durek II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM Wrocław

2 RODZAJ, OBJĘTOŚĆ I CZAS INFUZJI ZALEŻY OD: Przedoperacyjnego stanu równowagi płynowej Rozległości i czasu trwania procedury chirurgicznej Wydolności układu sercowo-naczyniowego Śródoperacyjnej utraty krwi Stosowanej metody znieczulenia

3 JAK MONITOROWAĆ PŁYNOTERAPIĘ? Rodzaj i zakres monitorowania zależą od stanu pacjenta, choroby zasadniczej i współistniejących oraz rodzaju interwencji chirurgicznej. klinicznie nieinwazyjnie inwazyjnie mało inwazyjnie laboratoryjnie Żadne badanie nie potwierdziło różnic w MAP i HR między restrykcyjną i liberalną terapią płynową. Nie mogą być predyktorami płynoterapii.

4 KLASYFIKACJA UTRATY KRWI (American College of Surgeons 1990,59-73) Objaw y Klasa I Klasa II Klasa III Klasa IV %/m l ut rat y < 15%; < %, %; > 40%; > t ęt no/m in < > 140 RR norm a hipot ensja ort ost at yczne 80m m Hg, hipot ensja ułożeniow a w yraźna hipot ensja zapaść k rążeniow a Wypełnienie norm a 2-5sek. zazw yczaj > 5 zaw sze > 5sek. w łośniczek sek. Oddechy/m in norm a łagodny w zrost um iark ow ane t achypnoe ist ot ne t achypnoe, niew ydolność oddechow a Diureza m l/h > anuria St an bez pobudzenie spląt anie śpiączka św iadom ości zm ian/niepokój k om pensacja całkow it a k om pensacja częściow a częściow a dekom pensacja całkow it a dek om pensacja (t ranscapillar ref ill)

5 ROZPOZNANIE HIPOWOLEMII ocena kliniczna Badanie fizykalne: wygląd powłok ciała i śluzówek, stan neurologiczny Objawy życiowe: tętna >30/min. SBP >20 mmhg, czasu wypełnienia łożyska paznokcia >5 sek. różnicy temperatur >2 Ocena ciśnienia wypełnienia serca - OCŻ, PCWP Tętniczo-żylna różnica ph, pco 2, po 2 Zmiany końcowo-wydechowego CO 2 Podwójna oksymetria (SaO 2 -SvO 2 ): 30-50%- hipowolemia, >50% i mleczany >4mmol/l wstrząs hipowolemiczny

6 KOMPENSACJA WG Hb i Ht Całkowita Hb> 6g/dl, Ht >20% - ok. 2,5x CO, warunek wydolny mięsień sercowy, w tkankach ekstrakcji tlenu z Hb Częściowa Hb 4-6g/dl, Ht >15% - zwiększenie ekstrakcji tlenu z Hb, morfologia dekompensacja pomimo mechanizmów obronnych Częściowa dekompensacja - Hb 3-4g/dl, Ht 10-15% Całkowita dekompensacja - Hb < 3g/dl, Ht <10

7 NAJCZĘŚCIEJ STOSOWANE PARAMETRY MAŁA CZUŁOŚĆ I SPECYFICZNOŚĆ RR i HR ortostatyczne ich zmiany nieznaczna poprawa dokładności diagnostycznej Ciśnienie tętna (arterial pulse pressure = SBP-DBP); Niskie PP-hipowolemia i wazokonstrikcja, wysokie PP hiperwolemia i wazodilatacja Analiza kształtu fali tętna: wąska hipowolemia i wazokonstrikcja, szeroka hiperwolemia i wazodilatacja Ciśnienia wypełnienia OCŻ, PCWP ograniczony związek z utratą krwi (zależność od kurczliwości mięśnia sercowego, podatności naczyń, ciśnień wewnątrzklatkowych) Manewr ortostatyczny zwiększa czułość tych wskaźników hemodynamicznych

8 Konwencjonalne parametry oceny objętości krwi krążącej

9 HIPOWOLEMIA Hipoperf uzja - w zrost chorobow ości/śm iert elności Czynność serca zależna od 3 det erm inant : 1. preload 2. k urczliw ość = SV, CO 3. af t erload

10 NOWE SPOJRZENIE NA LECZENIE PŁYNAMI (Lopes MR. Clinie 2006, 61,4) Stosowany płyn powoduje istotne zwiększenie sercowego preload Wzrost sercowego preload powoduje istotny wzrost SV Chory fluid non-responder brak wzrostu preload lub/i serce pracuje na płaskiej części krzywej Frank- Starlinga Lepsze monitorowanie leczenia płynami połączenie statycznych wskaźników sercowego preload z PPV

11 OPTYMALIZACJA TERAPII PŁYNOWEJ Istotne znaczenie dla hemodynamicznej stabilizacji krytycznie chorych Konieczne określenie fluid responsivness chorych (wzrost CO) Hemodynamiczne wskaźniki służące do identyfikacji tych chorych a) statyczne wskaźniki hemodynamiczne b) dynamiczne / funkcjonalne wskaźniki hemodynamiczne Tylko 50% chorych we wstrząsie prezentuje wzrost CO w odpowiedzi na płynoterapię, gdy jest ona oparta o pomiar ciśnienia napełnienia

12 Badania te dokumentują bardzo słaba zależności między CVP a objętością wewnątrznaczyniową brak przydatności CVP/ΔCVP jako wskaźnika hemodynamicznej odpowiedzi na fluid challenge

13

14 Tradycyjne wskaźniki terapii płynowej Renner J. Best Practice&Research Clinical Anaesthesiology 2009, Renner 23, J. Best Practice&

15 Pytanie 1. Który z wymienionych wskaźników statycznych służą do oceny fluid responsivness? 1. CVP 2. PCWP 3. LVEDV/A 4. GEDV

16 Odpowiedź - Tradycyjne wskaźniki terapii płynowej Renner J. Best Practice&Research Clinical Anaesthesiology 2009, 23, Renner J. Best Practice Słaby wskaźnik zmian w preload i fluid responsivness - CVP, PCWP Statyczne wolumetryczne zmienne (LVEDV/A w TOE) mierny wskaźnik fluid responsivness Wyjątek GEDV met. przezpłucnej termodilucji: 1. wskaźnik prelod 2. zmienna do oceny fluid responsivness z akceptowalną czułością i specyficznością 3. nie jest limitowany spontanicznym oddychaniem 4. unikalna pozycja w wytycznych terapii płynowej

17 Goepfert MSG. Inten. Care Med. 2007, 33, 96 Koloidy zabieg i OIT Grupa kontrolna 5514 ml, PiCCO 6918 ml Płyny podczas zabiegu Grupa kontrolna 5052 ml, PiCOO 5663 ml różnica w krystaloidach n.s.

18 Weryfikacja hipowolemii wg T.Gondosa

19 Dynamiczne wskaźniki fluid responsivness Renner J. Practice&Research Clinical Anaesthesiology 2009, 23, Interakcja serce-płuca cykliczne zmiany w sercowym prelod indukowane mechaniczną wentylacją

20 Hemodynamiczne efekty mechanicznej wentylacji Marik P. Transfusion Alter Transfusion Med. 2010,11(3), Cykliczne zmiany lewokomorowego SV są głównie zależne od wydechowego spadku LK preload spowodowanego wdechowym spadkiem prawokomorowego preload

21 Hemodynamiczne efekty mechanicznej wentylacji po d aż w iist st oott ny p od aż pł p łyynnóów ny w st SV w zro zr ost SV po aż ppłłyynó w m p oddaż n ów mał ałyy w a SV w ppłłyyw w nna SV M als of e Care 0 11 Marik ar ik PE PE A Ann n nals o f In Inttensiv ensi ve Care ,, 1, 1, 11 Cykliczne zmiany SV są większe jeżeli serce pracuje na stromej części krzywej Frank-Starlinga Cannesson M. J Cardiothorac Vascular Anesthesia 2010,24, PPV/SVV jako marker volume responsivness analiza krzywej konturu podczas IPPV. Indywidualna pozycja na krzywej Frank-Starlinga pozwala na optymalizacje funkcji sercowej

22 FUNKCJONALNE PARAMETRY MONITOROWANIA OCENY FLUID RESPONSIVENESS Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2009, 23, 159

23 End-expiratory occlusion test Marik PE Annals of Intensive Care 2011, 1, 1

24 Pytanie 2 Który z wymienionych wskaźników dynamicznych może być stosowany u chorego oddychającego spontanicznie? 1. PPV 2. PLR 3. SVV 4. End-expiratory occlusion test

25 Limitacja zależności serce-płuca (PPV, SVV) jako wskaźnika fluid responsivness Wentylowany mechanicznie chory, bez spontanicznej aktywności oddechowej i zaburzeń rytmu TV < 8ml/kg PPV słaby wskaźnik odpowiedzi na fluid challenge w OIT Mała TV redukcja czułości SVV jako wskaźnika zapotrzebowania na płyny Duża TV może spowodować przeładowanie płynami PPV i SVV nie jest rekomendowanym wskaźnikiem fluid responsivness w otwartej klatce piersiowej Zwiększenie PEEP zwiększa PPV i SVV w otwartej i zamkniętej klatce piersiowej SVV i GEDV czułe i specyficzne wskaźniki fluid responsivness podczas wysokiego PEEP w przeciwieństwie do PPV Optymalny SVV dyskryminujący responders (wzrost SV>15%) i nonresponders : 9,5% dla PEEP + 5mmHg i 14% dla PEEP +10 mmhg

26 Wyniki end expiratory occlusion test Hemodynamiczna occlusion: odpowiedź na test end-expiratory 1. może służyć jako wskaźnik volume responsivness u mechanicznie wentylowanych 2. ponieważ ten dynamiczny test obejmuje wiele cykli sercowych może być stosowany u chorych z sercowymi arytmiami 3. PLR jest wiarygodnym testem u chorych ze spontaniczną aktywnością oddechową czy arytmiami

27 Passive leg raising Marik PE Annals of Intensive Care 2011, 1, 1

28 Passive leg-raising - volume responsivness Monnet X. CCM 2012,40, chorych 27 chorych z ARDS, podatność 22±3ml/cm H20 i 27 chorych bez ARDS, podatność 45 ±9 ml/cm H20 Obserwacje: CI po podaży 500ml NaCl Przed infuzją ocena: PPV, zmiany CI indukowane PLR, i end-expiratory occlusion test Wyniki: 1. Wzrost CI 15% u 30 responders 2. PPV istotna korelacja z podatnością ale nie TV 3. U chorych z wysoką podatnością - PPV lepszym wskaźnikiem fluid responsivness), podatność 30ml/cmH20 wartość dyskryminująca przydatność PPV jako wskaźnika 4. ROC przy compliance 30 ml/cmh20 niższa dla PPV 0.69±0.10, jak dla PLR 0.94±0.05 i end expiratory occlusion test 0.93± 0.05 Przydatność PLR u mechanicznie wentylowanych chorych potwierdził Boulain T (Chest 2002,121,1252) 4 min. 45O PLR wzrost SV o 4ml, wzrost ciśnienia w tętnicy promieniowej po podaży 300 ml o 4mmHg

29 ODM Oesophageal Doppler Monitor Wyliczenia w oparciu o ocenę fali tętna w aorcie zstępującej

30 Monitorowanie przezprzełykowy Doppler Monnet X., Teboul JL. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2006,

31 Pulse oximeter plethysmographic waveform Zimmermann M. EJA 2010,27,555 Zmiany oddechowe w pletyzmograficznej ocenie pusoksymetrii korelują z oddechowymi zmianami w PPV i mogą być wskaźnikiem fluid responsivness) Limitacja oksymetrii u chorych hipowolemicznych i leczonych wazopresorami wazomotorycznego napięcia) (ostre zmiany

32 PLETH VARIABILITY INDEX Zen ichiro Wajima J. Clin Monit. Comp. 2010, 24: 385 PVI = [(PImax PImin.)/PImax] x 100 Flo Trac/Vigileo Masimo Radical 7 monitor

33 Przypadek 72 letni chory Sz.L., 178 cm/85 kg Gruczolakorak pogranicza esiczo-odbytniczego Stan po relaparotomii, resekcja esicy i odbytnicy, usunięcie ileostomii, plastyka powłok brzucha Stan po operacji uwięzgnietej przepukliny i 4 laparotomiach: 21.01, 03.02, 12.02, Nadciśnienie tętnicze, Torbiele nerek i wątroby Zatorowość tętnic płucnych Zapalenie rdzenia kręgowego

34

35 Monitorowanie Flo Track / Vigileo Po cz ąt ek za 5 bi eg u SVV CO Ringer 0,9% NACL Voluven Sterofundin Dobutamina Noradrenalina

36 EVLW i dynamiczna ocena prelod w optymalizacji terapii płynowej M ar ik PE TA TM , 1 1, EVLW wskaźnik śmiertelności: 65% EVLW >15ml/kg i 33% < 10ml/kg Wskaźnikiem terapii płynowej z: 1. redukcją kumulacyjnego dodatniego bilansu płynowego, 2. redukcja czasu mechanicznej wentylacji, 3. poprawa końcowego stanu chorego dynamiczna ocena preload chorego i preload responsivness łacznie z EVLW pozwala na określenie optymalnego preload.

37 Wnioski Praktyczne znaczenie Statyczne wskaźniki ciśnienia napełnienia nie są odpowiednie do oceny statusu płynowego i wskaźników fluid responsivness Dynamiczne zmienne fluid responsivness bardziej pewnymi wskaźnikami fluid responsivness u chorych mechanicznie wentylowanych, bez arytmii i spontanicznego oddechu Michard F. AM J Respir Cit. Care 2000,152,134 GEDV, statyczny, wolumetryczny parametr może być wskaźnikiem zmian w preload a także fluid responsivness, decyzja czy chory potrzebuje/ nie potrzebuje podaży płynu

38 Wnioski Dalsze badania Systemy monitorujące potrzebują synchronizacji dynamicznych zmiennych z cyklem oddechowym Dalsze badania nad klarownymi definicjami wpływu różnych patologii na progowy poziom dynamicznych zmiennych fluid responsinvnes pomiarów

39 Wnioski Dalsze badania Konieczne dalsze wieloośrodkowe, randomizowane badania z odpowiednią ilością chorych potrzebnych do potwierdzenia wyższości dynamicznych zmiennych vs tradycyjne dla optymalizacji terapii płynowej. Preload & Fluid responsiveness PAOP Cardiac output CVP EVLW Dziękuje za uwagę