Powiatowy Urząd Pracy ul. Rzeźnicza Sosnowiec

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 Sosnowiec, dnia.. Imię i nazwisko ( WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI ) numer PESEL (lub nr dokumentu stwierdzającego tożsamość)* Adres zamieszkania.. Numer telefonu Powiatowy Urząd Pracy ul. Rzeźnicza Sosnowiec WNIOSEK O SFINANSOWANIE KOSZTÓW EGZAMINU / UZYSKANIA LICENCJI** Część I WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA Zgodnie z art. 40 ust. 3a ustawy z dn r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016 r., poz. 645 z późn. zm.) wnioskuję o sfinansowanie kosztów egzaminu / uzyskania licencji**... (pełna nazwa egzaminu / licencji) Dane wnioskodawcy: Poziom wykształcenia: gimnazjalne i poniżej zasadnicze zawodowe średnie ogólnokształcące średnie zawodowe policealne wyższe Zawód wyuczony:. Zawód/ody wykonywany/e:... Staż pracy ogółem ( w latach):. Posiadane uprawnienia, kwalifikacje, certyfikaty, umiejętności: Dane dotyczące egzaminu / uzyskania licencji**: Nazwa egzaminu / licencji. Termin egzaminu / uzyskania licencji:. Strona 1 z 5

2 Nazwa i adres instytucji egzaminującej / wydającej licencję:. Koszt egzaminu / wydania licencji: Istotne informacje lub warunki dotyczące egzaminu / uzyskania licencji:.. Uzasadnienie celowości wnioskowanego egzaminu / uzyskania licencji (np. określenie uzyskanego świadectwa, dyplomu lub zaświadczenia, uprawnień zawodowych lub tytułu zawodowego niezbędnych do wykonywania danego zawodu). Na okoliczność potwierdzenia celowości wnioskowanego sfinansowania kosztów egzaminu / Załączniki: uzyskania licencji w załączeniu przedkładam: Oświadczenie pracodawcy o zamiarze zatrudnienia osoby po zdaniu egzaminu / uzyskaniu licencji zgodne z obowiązującym wzorem (Formularz A) Oświadczenie o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej po zdaniu egzaminu / uzyskaniu licencji zgodne z obowiązującym wzorem (Formularz B) wraz z charakterystyką planowanej działalności Inne.... (w przypadku zaznaczenia pozycji Inne należy wpisać rodzaj, nazwę lub opis przedłożonego dokumentu) 1. Zaświadczenie z instytucji egzaminującej lub wydającej licencję, zawierające następujące informacje: nazwa egzaminu lub rodzaj licencji, termin egzaminu lub uzyskania licencji, koszt egzaminu lub wydania licencji, termin płatności za egzamin lub licencję, numer konta bankowego, na które należy dokonać wpłaty za przystąpienie do egzaminu lub wydanie licencji 2. W przypadku egzaminu kserokopia dotychczas posiadanych uprawnień, które utraciły ważność. Oświadczenie Wnioskodawcy 1. Oświadczam, że zapoznałam/łem się z zasadami finansowania przez Powiatowy Urząd Pracy w Sosnowcu kosztów egzaminów lub uzyskania licencji. Przyjmuję do wiadomości, że nieprzystąpienie do egzaminu lub rezygnacja z ubiegania się o wydanie licencji bez uzasadnionej przyczyny skutkuje pozbawieniem statusu osoby bezrobotnej lub poszukującej pracy (zgodnie z ustawą z dn r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy). 2. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby przez Powiatowy Urząd Pracy w Sosnowcu, zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2016 r., poz. 922), dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji oraz trybu i sposobów prowadzenia usług rynku pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 667). (podpis wnioskodawcy) Strona 2 z 5

3 Część II WYPEŁNIA DORADCA KLIENTA: Imię i nazwisko Wnioskodawcy: Data ostatniej rejestracji:... Status: Bezrobotny Prawo do zasiłku: Poszukujący pracy TAK w terminie od do..... NIE RENTA SZKOLENIOWA w terminie od do... Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności: TAK NIE Profil pomocy: Profil pomocy I Uzasadnienie skierowania na egzamin/ licencję..... Profil pomocy II Zgodność wnioskowanego wsparcia z założeniami Indywidualnego Planu Działania (IPD) TAK wnioskowany egzamin / licencja jest zgodne z założeniami IPD NIE wnioskowany egzamin / licencja nie jest zgodne z założeniami IPD Aktywność Wnioskodawcy w zakresie poszukiwania zatrudnienia: Wysoka Przeciętna Niska Zgodność kierunku wnioskowanego egzaminu / licencji z wykształceniem posiadanym przez Wnioskującego: TAK NIE (W przypadku przedłożenia Formularza A) Zgodność zakresu wnioskowanego egzaminu / licencji ze stanowiskiem proponowanym przez potencjalnego pracodawcę: TAK NIE (W przypadku przedłożenia Formularza B) Zgodność zakresu wnioskowanego egzaminu / licencji z zakresem planowanej działalności gospodarczej: TAK Strona 3 z 5

4 NIE Inne istotne dla oceny wniosku informacje przekazywane przez Wnioskodawcę w trakcie rozmowy z doradcą klienta: WERYFIKACJA WNIOSKU PRZEZ DORADCĘ KLIENTA Wniosek kompletny: W załączeniu zawiera: Oświadczenie pracodawcy (Formularz A) wraz z wydrukiem aktualnego wpisu do CEIDG lub KRS Oświadczenie o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej po zdaniu egzaminu / uzyskaniu licencji wraz z charakterystyką planowanej działalności (Formularz B) Kopie dokumentów/uprawnień podstawowych, które wymagają podwyższenia lub weryfikacji Inne Wniosek niekompletny Braki w zakresie:... OGÓLNA OCENA DORADCY KLIENTA DOTYCZĄCA ZASADNOŚCI SFINANSOWANIA KOSZTÓW EGZAMINU / LICENCJI POZYTYWNA NEGATYWNA UWAGI:..... Podpis doradcy klienta Strona 4 z 5

5 Część III WYPEŁNIA SPECJALISTA DS. ROZWOJU ZAWODOWEGO: - Dokładna nazwa egzaminu / licencji (w przypadku zastosowania przez Wnioskującego nieprawidłowej lub potocznej nazwy egzaminu /licencji należy wpisać właściwą nazwę) OCENA FORMALNA WNIOSKU DOTYCZACA SFINANSOWANIA EGZAMINU / UZYSKANIA LICENCJI - Przeciwwskazania formalne do udziału w egzaminie / licencji: TAK NIE (jakie)... - Dodatkowe uwagi: Wynik rozpatrzenia wniosku o sfinansowanie kosztów egzaminu / uzyskania licencji: POZYTYWNY Uzasadnienie celowości sfinansowania kosztów egzaminu / uzyskania licencji:.... NEGATYWNY Uzasadnienie:..... podpis specjalisty ds. rozwoju zawodowego Strona 5 z 5