WNIOSEK O SKIEROWANIE NA SZKOLENIE INDYWIDUALNE DLA OSÓB ZAREJESTROWANYCH ZE STATUSEM BEZROBOTNEGO

Transkrypt

1 Częstochowa, dn... Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Częstochowie ul. Szymanowskiego 5 WNIOSEK O SKIEROWANIE NA SZKOLENIE INDYWIDUALNE DLA OSÓB ZAREJESTROWANYCH ZE STATUSEM BEZROBOTNEGO (wypełniony wniosek należy złożyć osobiście na stanowisku swojego doradcy klienta po wybraniu odpowiedniego numeru doradcy klienta) CZĘŚĆ I wypełnia Wnioskodawca Nazwa wnioskowanego kierunku szkolenia... DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY Nazwisko. Data urodzenia. Imię... PESEL*. Adres zamieszkania Nr telefonu UZASADNIENIE CELOWOŚCI SKIEROWANIA NA SZKOLENIE Uprawdopodobnienie zatrudnienia (Załącznik nr ) Oświadczenie o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej wraz z opisem planowanego przedsięwzięcia (Załącznik nr 2) DODATKOWE INFORMACJE O WNIOSKOWANYM SZKOLENIU (można wskazać proponowaną instytucję szkoleniową) Nazwa i adres instytucji szkoleniowej Termin szkolenia... Koszt szkolenia.. *w przypadku cudzoziemca numer dokumentu stwierdzającego tożsamość

2 Oświadczam, że (proszę zaznaczyć właściwe): w okresie ostatnich 3 lat nie uczestniczyłem/am w szkoleniu finansowanym ze środków Funduszu Pracy na podstawie skierowania powiatowego urzędu pracy, w okresie ostatnich trzech lat uczestniczyłem/am w szkoleniu/ach pn finansowanym ze środków Funduszu Pracy na podstawie skierowania Powiatowego Urzędu Pracy w., wszystkie dane i informacje zawarte (miejscowość) w powyższej Karcie są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów rekrutacji i monitorowania realizacji wsparcia udzielanego przez Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 204r., poz. 82 z późn. zm.). (data i podpis Wnioskodawcy) CZĘŚĆ II wypełnia pracownik PUP Opinia doradcy klienta: Zgodnie / niezgodnie z profilem pomocy ** Zgodnie / niezgodnie z indywidualnym planem działania ** Opiniuję pozytywnie / negatywnie ** Uzasadnienie:..... **niepotrzebne skreślić... (data, pieczątka i podpis doradcy klienta) Oświadczam, że zostałam/em zapoznana/y z opinią oraz uzasadnieniem dotyczącym nieuwzględnienia wniosku o skierowanie na szkolenie indywidualne... (data i podpis Wnioskodawcy) 2

3 Załącznik nr do wniosku o skierowanie na szkolenie indywidualne... Częstochowa, dnia... (pieczątka firmy) Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie ul. Szymanowskiego Częstochowa UPRAWDOPODOBNIENIE ZATRUDNIENIA Oświadczam, że Pan/Pani... zam zostanie zatrudniony/a na stanowisku... w... (nazwa firmy).. NIP: (miejsce prowadzenia działalności, numer telefonu) REGON:. Warunkiem zatrudnienia jest ukończenie kursu/szkolenia lub uzyskanie uprawnień w zakresie: (nazwa kursu/szkolenia/uprawnień) Zobowiązuję się zatrudnić ww. osobę bezrobotną do miesiąca od zakończenia szkolenia na podstawie: umowy o pracę, umowy zlecenia, umowy agencyjnej * na okres. miesiąca/miesięcy *. *niepotrzebne skreślić (data, podpis i imienna pieczątka)

4 Załącznik nr 2 do wniosku o skierowanie na szkolenie indywidualne OŚWIADCZENIE O ZAMIARZE PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ WRAZ Z OPISEM PLANOWANEGO PRZEDSIEWZIĘCIA Ja, zam PESEL *... nr tel. kontaktowego... oświadczam, że zamierzam podjąć działalność gospodarczą w okresie do 3 miesięcy od dnia ukończenia wnioskowanego kierunku szkolenia: zgodnie z opisem planowanego przedsięwzięcia. (kierunek szkolenia) Oświadczam również, że rozpoczęcie działalności gospodarczej nie jest uzależnione od uzyskania jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej z Powiatowego Urzędu Pracy w Częstochowie. W przypadku braku możliwości rozpoczęcia działalności gospodarczej: Oświadczam, że jestem zdolny/a i gotowy/a do podjęcia zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy obowiązującym w danym zawodzie lub służbie albo innej pracy zarobkowej. Zobowiązuję się zgłaszać do Powiatowego Urzędu Pracy w Częstochowie w wyznaczonych terminach w celu przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy proponowanej przez tutejszy Urząd wynikającej z ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku (tekst jednolity Dz. U. z 203, poz. 674 z późn. zm.). *w przypadku cudzoziemca numer dokumentu stwierdzającego tożsamość. (data i podpis osoby bezrobotnej) OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA. STRESZCZENIE to krótki, zwięzły i rzeczowy opis planowanego przedsięwzięcia, które powinno zawierać: Opis specyfiki firmy oraz jej mocnych stron... Opis produktu lub usługi planowanego przedsięwzięcia cechy wyróżniające.

5 Ocena zapotrzebowania na usługę/produkt... Przewidywane koszty i potrzeby finansowe związane z podjęciem działalności Możliwości rozwojowe i prognozy finansowe INFORMACJE O FIRMIE to informacja o charakterze przedsięwzięcia, która powinna zawierać: Typ przedsięwzięcia (handel, budownictwo, usługi, hurt dystrybucja, itp.). Miejsce prowadzenia działalności..... Datę rozpoczęcia działalności..... (data i podpis osoby bezrobotnej) 2