O SKIEROWANIE NA SZKOLENIE WSKAZANE PRZEZ OSOBĘ ZAREJESTROWANĄ W POWIATOWYM URZĘDZIE PRACY W PRZASNYSZU JAKO BEZROBOTNA/POSZUKUJĄCA PRACY......

Transkrypt

1 Nr wniosku. WNIOSEK Przasnysz, dn.. O SKIEROWANIE NA SZKOLENIE WSKAZANE PRZEZ OSOBĘ ZAREJESTROWANĄ W POWIATOWYM URZĘDZIE PRACY W PRZASNYSZU JAKO BEZROBOTNA/POSZUKUJĄCA PRACY TZW. SZKOLENIE INDYWIDUALNE CZĘŚĆ I Wypełnia osoba zainteresowana 1. Nazwa szkolenia, o które Pan/Pani ubiega się: 2. Imię i nazwisko. 3. PESEL... NIP... w przypadku cudzoziemca numer dokumentu stwierdzającego tożsamość:. 2. Adres zameldowania Adres korespondencyjny, jeśli jest inny niż zameldowania nr tel. do kontaktu (warunek konieczny) 6. Wykształcenie (poziom i kierunek wykształcenia) Informacje dotyczące doświadczenia zawodowego: - zawód wyuczony... - zawód wykonywany najdłużej... - zawód wykonywany ostatnio...sposób rozwiązania umowy o pracę inne przydatne informacje Posiadane uprawnienia, certyfikaty, ukończone szkolenia Posiadanie przeciwwskazań zdrowotnych do pracy TAK NIE /właściwe zakreślić/. 10. W przypadku zakreślenia TAK prosimy o wpisanie jakich Status w Powiatowym Urzędzie Pracy w Przasnyszu: A - Jestem osobą zarejestrowaną jako bezrobotna B - Jestem osobą zarejestrowaną jako poszukująca pracy.

2 UZASADNIENIE CELOWOŚCI SZKOLENIA:....

3 ... Na poparcie w/w celowości odbycia szkolenia załączam do wniosku oświadczenie /nazwa pracodawcy/ o zatrudnieniu po ukończeniu szkolenia. 12 W przypadku skierowania na wskazane szkolenie, wnioskuję o przekazanie stypendium szkoleniowego na rachunek bankowy, którego jestem właścicielem lub współwłaścicielem o nr: O wszelkich zmianach dot. rachunku bankowego należy niezwłocznie powiadomić Powiatowy Urząd Pracy w Przasnyszu. Zostałem/łam poinformowany/a, że odpowiedz na wniosek otrzymam na piśmie w ciągu 30 dni od złożenia wniosku. (podpis Wnioskodawcy) Wniosek traci ważność po wyłączeniu wnioskodawcy z ewidencji lub z ostatnim dniem roku, w którym został złożony

4 Załącznik nr 1 (pieczątka firmy).....,dn OŚWIADCZENIE PRACODAWCY O ZAMIARZE ZATRUDNIENIA OSOBY UPRAWNIONEJ PO ZAKOŃCZENIU SZKOLENIA 1. Pełna nazwa pracodawcy.. 2. Pełny adres, telefon REGON PKD... NIP 3. Osoba reprezentująca pracodawcę Rodzaj prowadzonej działalności Przedstawiając powyższą informację oświadczam, że zamierzam zatrudnić Pana/ią. /imię i nazwisko osoby przewidzianej do zatrudnienia/ niezwłocznie po ukończeniu szkolenia /nazwa szkolenia/ na stanowisku /nazwa stanowiska/ w pełnym wymiarze czasu pracy na okres celem powierzenia następujących obowiązków: * prosimy o wypełnienie wszystkich pustych wykropkowanych pól, jednym charakterem pisma oraz parafowanie omyłek.... (podpis pracodawcy - pieczęć imienna

5 Załącznik 2 Proszę o skierowanie na wskazane przeze mnie szkolenie: - nazwa i adres wskazanej instytucji szkoleniowej - termin szkolenia - koszt szkolenia - numer wpisu do Rejestru Instytucji Szkoleniowych.. *po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, urząd kieruje wnioskodawcę do instytucji szkoleniowej wybranej zgodnie z warunkami określonymi w 75 ust.2 pkt 5 Rozporządzenia Ministra Pracy i polityki Społecznej w sprawie standardów i warunków prowadzenia usług rynku pracy (Dz. U. z 2010r Nr. 177 poz. 1193) (data i podpis Wnioskodawcy)

6 Załącznik 3 Oświadczam, że: 1. zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu do celów promocyjnych, rekrutacyjnych i monitorujących realizację szkolenia, jak i przeprowadzenia po ukończeniu szkolenia badań dotyczących skuteczności tej formy aktywizacji zawodowej, 2. zostałem/łam poinformowany/a, że zgodnie z ustawą z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2013r., poz. 674 z późn. zm.) osoba, która odmówiła przyjęcia propozycji szkolenia albo przerwała je bez uzasadnionej przyczyny bądź po skierowaniu nie podjęła szkolenia, traci status osoby bezrobotnej na okres 120 dni w przypadku pierwszej odmowy, 180 dni w przypadku drugiej odmowy, 270 dni w przypadku trzeciej i każdej kolejnej odmowy, chyba, że powodem odmowy lub przerwania szkolenia było podjęcie zatrudnienia, 3. dobrowolnie wybrałem/-łam jednostkę szkolącą i znany jest mi program szkolenia. 4. w okresie ostatnich 3 lat uczestniczyłem(łam) / nie uczestniczyłem(łam) w szkoleniu finansowanym ze środków Funduszu Pracy na podstawie skierowania Powiatowego Urzędu Pracy, uczestniczyłem/łam w szkoleniu/niach p.n.... finansowanym/ch ze środków Funduszu Pracy na podstawie skierowania Powiatowego Urzędu Pracy w * Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art K.K. za nie zgodne z prawdą oświadczenia lub zatajenie prawdy oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą i rzetelnie przedstawione.. (data i podpis Wnioskodawcy) *niepotrzebne skreślić

7