POWIATOWY URZĄD PRACY W KOZIENICACH

Transkrypt

1 URZĄD PRACY POWIATOWY URZĄD PRACY W KOZIENICACH ul. Zdziczów 1, Kozienice tel./fax (048) (sekretariat), tel. (048) (centrala) wako@praca.gov.pl; Kozienice, dnia.. Starosta Kozienicki za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Kozienicach WNIOSEK o przyznanie bonu na zasiedlenie dla osoby bezrobotnej do 30 roku Ŝycia na zasadach określonych w art. 66n ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013r., poz. 674 ze zmianami) A. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko...Imię PESEL. 3. Adres zamieszkania Adres korespondencyjny Numer telefonu Adres e mail Miejscowość zamieszkania w związku z podjęciem: zatrudnienia/wykonywania innej pracy zarobkowej/prowadzenia działalności gospodarczej (tylko teren Polski): Odległość miejscowości wymienionej w pkt. 7 od miejsca wymienionego w pkt 3 wynosi:...km 9. Czas dojazdu do miejscowości wym. w pkt. 7 i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego wynosi godz.

2 10. Przewidywane miesięczne wynagrodzenie lub przychód (brutto ):...zł/m-c 11.Koszty zamieszkania jakie zostaną poniesione przez wnioskodawcę związane z podjęciem zatrudnienia /wykonywania innej pracy zarobkowej/prowadzenia działalności gospodarczej (proszę wymienić rodzaj kosztów oraz kwotę w zł) 1... B. UZASADNIENIE CELOWOŚCI PRZYZNANIA BONU NA ZASIEDLENIE... (data i czytelny podpis Wnioskodawcy) 1 w ramach bonu na zasiedlenie można przyznać środki w wysokości do 200% przeciętnego wynagrodzenia

3 WyraŜam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby przez Powiatowy Urząd Pracy w Kozienicach, dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, w zakresie bonu na zasiedlenie o którym mowa w art. 66n ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013r., poz. 674 ze zmianami) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.) Świadomy odpowiedzialności karnej za złoŝenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art ustawy z dnia 6 czerwca1997r. Kodeksu karnego, "Kto, składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3" oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą i potwierdzam własnoręcznym podpisem... (data i czytelny podpis Wnioskodawcy) ZAŁĄCZNIKI DO ZŁOśENIA WRAZ Z WNIOSKIEM 1. Oświadczenie pracodawcy o zamiarze zatrudnienia/powierzenia innej pracy zarobkowej osobie bezrobotnej 2. Oświadczenie osoby bezrobotnej o zamiarze prowadzenia działalności gospodarczej UWAGA! Bon na zasiedlenie moŝe zostać przyznany w związku z podjęciem przez osobę bezrobotną poza miejscem dotychczasowego zamieszkania zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej, jeŝeli: a) z tytułu ich wykonywania będzie osiągała wynagrodzenie lub przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto miesięcznie oraz będzie podlegała ubezpieczeniom społecznym b) odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której osoba bezrobotna zamieszka w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wynosi co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie c) będzie pozostawała w zatrudnieniu, wykonywała inną pracę zarobkową lub będzie prowadziła działalność gospodarczą przez okres co najmniej 6 miesięcy WyŜej wymienione przesłanki muszą zostać spełnione łącznie ZłoŜenie niniejszego wniosku nie jest równoznaczne z przyznaniem bonu na zasiedlenie. Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Kozienicach działający z upowaŝnienia Starosty

4 Powiatu Kozienickiego w terminie miesiąca od dnia otrzymania niniejszego wniosku poinformuje pisemnie wnioskodawcę o sposobie jego rozpatrzenia. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku, bon na zasiedlenie zostanie wydany po podpisaniu umowy Od wniosku rozpatrzonego negatywnie nie przysługuje odwołanie OPINIA DORADCY KLIENTA w zakresie zgodności wnioskowanego wsparcia z kryteriami dostępności instrumentu i spełnienia warunków wynikających z art. 66n ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.

5 /pieczęć firmowa/ OŚWIADCZENIE PRACODAWCY O ZAMIARZE ZATRUDNIENIA/POWIERZENIA INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ OSOBIE BEZROBOTNEJ Pełna nazwa pracodawcy... Adres.. Miejsce prowadzenia działalności.. NIP...REGON... Imię i nazwisko, zajmowane stanowisko osoby upoważnionej do kontaktu z PUP... Tel.. Oświadczam, że wyrażam gotowość do (zaznaczyć właściwe) zatrudnienia powierzenia innej pracy zarobkowej Pani/Pana.. Okres minimalnego zatrudnienia.. na stanowisku. miejsce pracy.. wynagrodzenie proponowane w ramach umowy. Zł/m-c /miejscowość, data/ /pieczątka imienna i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy / *niepotrzebne skreślić

6 OŚWIADCZENIE OSOBY BEZROBOTNEJ /OTRZYMUJĄCEJ BON NA ZASIEDLENIE/ O ZAMIARZE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ /imię i nazwisko/ /adres zamieszkania/ /Pesel/ Oświadczam, że po otrzymaniu bonu na zasiedlenie rozpocznę działalność gospodarczą w zakresie:.... w miejscowości.. Zobowiązuję się do podjęcia działalności gospodarczej w ciągu 30 dni od otrzymania bonu i dostarczenie w tym czasie do tut. Urzędu dokumentu potwierdzającego założenie działalności gospodarczej oraz dokumentu potwierdzającego zgłoszenie do ubezpieczenia społecznego. Ja niżej podpisana/y świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art.233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. kodeks karny (Dz.U. z 1997r. Nr 88, poz.553) potwierdzam własnoręcznym podpisem. /data i podpis wnioskodawcy/ *niepotrzebne skreślić