1. Imię i nazwisko:.. 2. PESEL*: Numer telefonu: 4. Adres Adres zamieszkania:.. 6. Adres korespondencyjny:..

Transkrypt

1 . /miejscowość, data/ 1 Powiatowy Urząd Pracy ul. Szymanowskiego Częstochowa WNIOSEK o przyznanie bonu szkoleniowego dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia na zasadach określonych w art. 66 k ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz z późn. zm.) I DANE WNIOSKODAWCY (wypełnia Wnioskodawca). /numer wniosku/ 1. Imię i nazwisko:.. 2. PESEL*: Numer telefonu: 4. Adres Adres zamieszkania:.. 6. Adres korespondencyjny:.. II INFORMACJA O KOSZTACH FINANSOWANYCH W RAMACH BONU SZKOLENIOWEGO (wypełnia Wnioskodawca) 1. Koszty szkoleń 1.1. Nazwa wnioskowanego kierunku szkolenia:. Dane dotyczące proponowanej instytucji szkoleniowej: /nazwa i adres/ Liczba godzin szkolenia:. Termin szkolenia:.. Koszt szkolenia:... *w przypadku cudzoziemca numer dokumentu stwierdzającego tożsamość

2 1.2. Nazwa wnioskowanego kierunku szkolenia:.. Dane dotyczące proponowanej instytucji szkoleniowej:... /nazwa i adres/ Liczba godzin szkolenia: Termin szkolenia:. Koszt szkolenia: Koszty badań lekarskich i psychologicznych Całkowity koszt badań lekarskich i psychologicznych.. Koszt badań lekarskich i psychologicznych finansowanych w ramach bonu 3.Koszty przejazdu na szkolenie (Wnioskodawca wypełnia Załącznik nr 1) Oszacowane koszty przejazdu na szkolenie... Opis trasy przejazdu na szkolenie Uwaga: koszty przejazdu na szkolenie zostaną wypłacone w formie ryczałtu na podstawie analizy trasy przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca szkolenia środkami najtańszego transportu zbiorowego. Zwrot zostanie dokonany na podstawie złożonego u Doradcy Klienta oświadczenia o poniesionych kosztach. Ww. oświadczenie należy złożyć do drugiego dnia roboczego miesiąca następującego po miesiącu objętym rozliczeniem. 4. Koszty zakwaterowania (Wnioskodawca wypełnia Załącznik nr 2 w przypadku, gdy zajęcia odbywają się poza miejscem zamieszkania) Oszacowany koszt zakwaterowania: Uwaga: koszty zakwaterowania uczestnika szkolenia zostaną wypłacone w formie ryczałtu zgodnie z art. 66 k wyżej cytowanej ustawy, jednak w kwocie nie przekraczającej 100,00zł (sto złotych) za jeden dzień. Zwrot zostanie dokonany na podstawie złożonego u Doradcy Klienta oświadczenia o poniesionych kosztach. Ww. oświadczenie należy złożyć do drugiego dnia roboczego miesiąca następującego po miesiącu objętym rozliczeniem. 2

3 III UZASADNIENIE WNIOSKU (wypełnia Wnioskodawca) Oświadczam, że po ukończeniu szkolenia podejmę: a) zatrudnienie od dnia.. (pracodawca wypełnia Załącznik nr 3 do wniosku) b) inną pracę zarobkową od dnia.. (pracodawca wypełnia Załącznik nr 3 do wniosku) c) działalność gospodarczą (Wnioskodawca wypełnia Załącznik nr 4 do wniosku) W przypadku kursów prawa jazdy, do wniosku należy dołączyć kserokopię aktualnie posiadanego prawa jazdy. Koszty wchodzące w skład bonu szkoleniowego w części finansowanej z Funduszu Pracy nie mogą przekroczyć 100% przeciętnego wynagrodzenia obowiązującego w dniu przyznania bonu szkoleniowego. Koszty przekraczające kwotę wskazaną w bonie szkoleniowym pokrywa bezrobotny. Instytucje szkoleniowe przeprowadzające szkolenia muszą posiadać aktualny wpis do rejestru instytucji szkoleniowych. Bon szkoleniowy zostanie wydany o ile jego realizacja odbywa się zgodnie z ustaleniami Indywidualnego Planu Działania (IPD). Rozpoczęcie szkolenia następuje na podstawie skierowania oraz po podpisaniu umowy stanowiącej integralną część bonu szkoleniowego. Oświadczam, że: w okresie ostatnich 3 lat nie uczestniczyłem/am w szkoleniu finansowanym ze środków Funduszu Pracy na podstawie skierowania powiatowego urzędu pracy, w okresie ostatnich trzech lat uczestniczyłem/am w szkoleniu/ach pn finansowanym/ch ze środków Funduszu Pracy na podstawie skierowania Powiatowego Urzędu Pracy w. /miejscowość/ Świadomy odpowiedzialności prawnej oświadczam, iż dane zawarte powyżej są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby przez Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w art. 66 k ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz z póżn. zm.) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922). Załączniki: /podpis bezrobotnego/ 3

4 IV KARTA OCENY WNIOSKU (wypełnia Powiatowy Urząd Pracy) 1. Opinia doradcy klienta Działu Promocji Zatrudnienia i Aktywizacji: Lp. Kryteria oceny Tak Nie Uwagi 1. Wnioskodawca jest osobą bezrobotną do 30 roku życia 2. Zgodne z profilem pomocy Data ukończenia 30 roku życia:. 3. Zgodne z Indywidualnym Planem Działania 4. Zgodne z posiadanymi kwalifikacjami 5. Wnioskodawca wykazuje dużą motywację do podjęcia szkolenia w ramach bonu szkoleniowego 6. Zweryfikowano uprawdopodobnienie zatrudnienia (CEIDG, KRS) Opiniuję POZYTYWNIE/NEGATYWNIE*. /data i podpis doradcy klienta/ Akceptuję TAK/NIE* /data i podpis Kierownika/Zastępcy Kierownika Działu/ 4

5 2. Opinia doradcy klienta Działu Rynku Pracy dotycząca możliwości wydania bonu i zawarcia umowy L.p. Kryteria oceny Tak Nie Uwagi 1. Instytucja szkoleniowa posiada aktualny wpis do Rejestru Instytucji Szkoleniowych 2. Instytucja szkoleniowa zgadza się na zawarcie umowy szkoleniowej 3. Instytucja szkoleniowa przedstawiła wymagane dokumenty w szczególności: harmonogram kursu, preliminarz kosztów 7. Możliwości sfinansowania szkolenia/kursu Opiniuję POZYTYWNIE/NEGATYWNIE *.. /data i podpis doradcy klienta/ Akceptuję TAK/NIE * /data i podpis Kierownika Działu/ Zatwierdzam TAK/NIE*. /data i podpis Dyrektora PUP/Kierownika CAZ/ Oświadczam, że zostałam/em zapoznana/y z opinią oraz uzasadnieniem dotyczącym nieuwzględnienia wniosku o wydanie bonu szkoleniowego. *niepotrzebne skreślić /data i podpis Wnioskodawcy/ 5