Wypełnia osoba bezrobotna. 2. Adres zamieszkania i numer telefonu Nr domu nr mieszkania.

Transkrypt

1 POWIATOWY URZĄD PRACY W GRYFICACH ul. Koszarowa 4, Gryfice, tel , fax szkolenie@pupgryfice.pl ================================================================== WNIOSEK O PRZYZNANIE BONU SZKOLENIOWEGO OSOBIE BEZROBOTNEJ DO 30 ROKU ŻYCIA (w oparciu o art.66 k ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j Dz.U. z 2015r. poz. 149 z późn. zm.) Wypełnia osoba bezrobotna 1. Imię i nazwisko 2. Adres zamieszkania i numer telefonu Ul. Nr domu nr mieszkania. Miejscowość.. Nr telefonu. 3. Data i miejsce urodzenia 4. PESEL 5. Poziom wykształcenia (zaznaczyć jedną odpowiedź) 6. Nazwa i rok ukończenia szkoły (kierunek i specjalizacja) 7. Zawód wyuczony i ostatnio wykonywany 8. Czas pozostawania w ewidencji bezrobotnych i poszukujących pracy od ostatniej rejestracji О podstawowe lub gimnazjalne О zasadnicze zawodowe О średnie zawodowe О średnie ogólnokształcące О wyższe Wyuczony Wykonywany О do 3 miesięcy О od 3 miesięcy do 6 miesięcy О od 6 miesięcy do 12 miesięcy О powyżej 12 miesięcy 9. Dodatkowe kwalifikacje i umiejętności (proszę wpisać rodzaj umiejętności i zakreślić tak jeśli potwierdzone świadectwem, lub nie) Rodzaj kwalifikacji i umiejętności Potwierdzone świadectwem 1. О tak О nie

2 2. О tak О nie 3. О tak О nie 4. О tak О nie 10. Stan zdrowia (udokumentowane przeciwwskazania lekarskie) 11. Czy uczestniczył(a) Pan(i) w szkoleniu organizowanym przez Urząd Pracy? Jeżeli tak, to proszę podać nazwę i datę ukończenia szkolenia 12. Nazwa szkolenia o jakie się Pan(i) ubiega? 13. Nazwa i adres wskazanej instytucji szkoleniowej 14. Termin i koszt szkolenia Oraz liczba godzin szkolenia 15. Koszt badań lekarskich i psychologicznych Całkowity koszt badań lekarskich i psychologicznych Nazwa i adres jednostki przeprowadzającej badania lekarskie i psychologiczne 16. Koszty przejazdu na szkolenie Oszacowane koszty przejazdu na szkolenie Opis trasy przejazdu na szkolenie ( koszty przejazdu na szkolenie zostaną wypłacone w formie ryczałtu, tj. kwoty pieniężnej ustalonej na podstawie analizy trasy przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca szkolenia środkami najtańszego transportu zbiorowego) Oszacowany koszt zakwaterowania 17. Zakwaterowanie (wypełnić w przypadku, gdy zajęcia odbywają się poza miejscem

3 18. Uzasadnienie celowości wskazanego szkolenia zamieszkania) ( koszty zakwaterowania uczestnika szkolenia zostaną wypłacone w formie ryczałtu, tj. kwoty pieniężnej ustalonej na podstawie np. cennika hotelu (udokumentowanej rachunkiem/ fakturą po zakończonym szkoleniu) 1. możliwością podjęcia pracy zarobkowej u (oświadczenie przyszłego pracodawcy o zamiarze zatrudnienia osoby po ukończeniu szkolenia - załącznik nr 1 ) 2. zamiarem podjęcia działalności gospodarczej po ukończeniu szkolenia (oświadczenie o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej po ukończeniu szkolenia załącznik nr 2 ) Zobowiązuję się do uzyskania uprawnień, kwalifikacji zawodowych oraz podjęcia zatrudnienia/ rozpoczęcia działalności gospodarczej * w terminie do 2 miesięcy po ukończeniu szkolenia. Przyjmuję do wiadomości, że: Koszt szkolenia nie może przekroczyć kwoty 100% przeciętnego wynagrodzenia obowiązującego w dniu przyznania bonu szkoleniowego łącznie z innymi kosztami związanymi ze szkoleniem np. niezbędnych badań lekarskich, dojazdu, zakwaterowania. W sytuacji przekroczenia w/w/ kwoty bezrobotny ponosi pozostałe koszty. Instytucja szkoleniowa przeprowadzająca szkolenie musi posiadać aktualny wpis do wojewódzkiego rejestru instytucji szkoleniowych. Osoba bezrobotna zobowiązana jest do zwrotu kosztów szkolenia w przypadku nieukończenia szkolenia z własnej winy, z wyjątkiem sytuacji, gdy powodem nieukończenia szkolenia było podjęcie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej, lub w przypadku gdy skierowanie na szkolenie nastąpiło na podstawie nieprawdziwych oświadczeń lub sfałszowanych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd powiatowego urzędu pracy przez osobę skierowaną na szkolenie. Osoba bezrobotna zobowiązana jest do dostarczenia kserokopii zaświadczenia o ukończeniu szkolenia lub innego dokumentu potwierdzającego ukończenie szkolenia i uzyskanie kwalifikacji. Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia r. Kodeks Karny prawdziwość danych zawartych w niniejszym wniosku zaświadczam własnoręcznym podpisem. OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych osobowych w bazie danych Powiatowego Urzędu Pracy w Gryficach oraz ich przetwarzanie w celach zgodnych z ustawową działalnością administratora danych zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U z 2014r. poz z póź. zm.) Powiatowy Urząd Pracy w Gryficach informuje, że dane osobowe zgromadzone w bazie danych urzędu zebrane są w celu realizowania zadań wynikających z przepisów ustawy z dnia r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2015r. poz 149 z późniejszymi zmianami).... (MIEJSCOWOŚĆ I DATA) (PODPIS OSOBY BEZROBOTNEJ) Wniosek należy złożyć w Urzędzie Pracy co najmniej 21 dni przed planowanym terminem rozpoczęcia szkolenia celem dokonania niezbędnych formalności. Do wniosku należy załączyć : a) kserokopię dowodu osobistego (oryginał do wglądu), b) wypełnione przez pracodawcę oświadczenie o zamiarze zatrudnienia po uzyskaniu wymaganych uprawnień i ukończeniu szkolenia ( załącznik nr 1 do wniosku) lub c) oświadczenie o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej (załącznik nr 2 do wniosku) WNIOSKI NIEKOMPLETNE NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE *) niewłaściwe skreślić POTWIERDZAM ODBIÓR BONU SZKOLENIOWEGO NR W DNIU.... (MIEJSCOWOŚĆ I DATA) (PODPIS OSOBY BEZROBOTNEJ)

4 Załącznik nr , dnia... (pieczątka firmy) POWIATOWY URZĄD PRACY W GRYFICACH ul. Koszarowa 4, Gryfice OŚWIADCZENIE PRACODAWCY O ZAMIARZE ZATRUDNIENIA OSOBY BEZROBOTNEJ PO ZAKOŃCZONYM SZKOLENIU 1. Pełna nazwa pracodawcy: Adres siedziby: REGON:... NIP:...telefon 3. Rodzaj prowadzonej działalności:. Osoba reprezentująca pracodawcę:... Przedstawiając powyższą informację zobowiązuję się zatrudnić na umowę o pracę na czas określony minimum 1 roku Pana/Panią... (imię i nazwisko osoby bezrobotnej) na stanowisku... po zakończonym szkoleniu... (nazwa kierunku szkolenia)... (podpis pracodawcy lub umocowanego przedstawiciela )

5 Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE O ZAMIARZE PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Ja, zamieszkały/ła. PESEL. tel. kontaktowy.... Oświadczam, że zamierzam, podjąć działalność gospodarczą, w zakresie (przedmiot planowanej działalności gospodarczej) Nie później niż 2 miesiące od daty ukończenia szkolenia (zdania egzaminu) (nazwa szkolenia).. (data i podpis osoby bezrobotnej)