Programowanie stymulatorów serca firmy Medtronic Przewodnik praktyczny

Transkrypt

1 Programowanie stymulatorów serca firmy Medtronic Przewodnik praktyczny Opis techniczny mgr inż. Marcin Sudoł TCC mgr inż. Marcin Czaja TCC Uwagi praktyczne i redakcja mgr inż.. Bartłomiej Szwarc TCC dr n. med. Stefan Karczmarewicz Warszawskie Centrum Edukacyjne CRDM Medtronic Poland 1

2 Spis Treści: 1. Praca z programatorem: -Quicklook II str. 4-5, -Znaczniki str. 6-7, -Freeze str. 8-9, -Adjust str , -Checklist str , 2. Dane diagnostyczne: -Collected Data-Graphs and Tables str , -Collected Data-Graphs and Tables- Histograms str , -Collected Data-Graphs and Tables AV Conduction str , -Collected Data-Graphs and Tables Sensor Indicated Rate Profile str , -High Rate Episodes str , -Atrial Arrythmia Trend str , -V. Rate During A. Arrythmia str , -Capture Management Trend str , -Sensitivity Trend str , -Lead Impedance str , -Battery and Lead Measurements str , -Data Collection Setup str , 3. Parametry -Mode str , -Mode Switch str , -Lower Rate str , -Upper Track str , -Upper Sensor str , -Rate Response str , -Rate Response Additional Parameters str , -Intrinsic Activation str , -Intrinsic Activation Sinus Preference str , -Amplitude str , -Pulse Widht str , -Sensitivity str , -Pace Polarity, Sense Polarity str , -Capture str , -Refractory/Blanking- PVARP str , -Refractory/Blanking- PVAB str , -Additional/Interventions Additional Features Sleep str , -Additional/Interventions Additional Features- Rate Drop Response str , -Additional/Interventions Additional Features- V. Refractory Blanking str , 2

3 -Additional/Interventions Additional Features- PMT Intervention str , -Additional/Interventions Additional Features- PVC Response str , -Additional/Interventions Additional Features- V. Safety Pacing str , -Additional/Interventions Additional Features- Telemetry Features str , -Therapy Guide str , -Get str , 4. Infromacje o pacjencie i urządzeniu -Patient Info str , -Key Parameter History str , 5. Testy -Magnet str , -Underlying Rythm str , -Treshold str , -Excercise str , -Sensing str , -Temporary str , -EP Study str , -EP Study PES str , -EP Study Burst str , -EP Study VOO Burst str , 6. Drukowanie i zapisywanie danych -Print str , -Save str

4 Quicklook II Quick Look II Okno QuickLook II - dostarcza najważniejsze informacje o pracy stymulatora: żywotność baterii, wykres progów stymulacji, impedancji elektrod, amplitudę sygnałów własnych, podstawowe parametry, procentową ilość stymulacji. 4

5 Komentarz praktyczny: Pierwszy ekran po odczytaniu danych ze stymulatora przez programator. Zawiera wszystkie podstawowe informacje kliniczne. Jeżeli odczytane wartości parametrów podstawowych są prawidłowe, okienko Observations (opisujące ważne, lub potencjalnie ważne dane,, zapisane w pamięci stymulatora) jest puste, a odsetek stymulacji jest adekwatny do stanu klinicznego pacjenta, to na tym etapie można zakończyć część wizyty kontrolnej, dotyczącą programowania urządzenia. W przykładzie na sąsiedniej stronie wyjaśnienia wymagają: duża rozpiętość pomiędzy minimalnym, a maksymalnym zarejestrowanym potencjałem przedsionkowym - być może jest ona wynikiem napadów migotań przedsionków epizody tachyarytmii nadkomorowych, oraz epizod szybkiej akcji komór, opisane w okienku Observations Notatki: 5

6 Praca z programatorem- Znaczniki Do opisu obserwowanego sygnału i działania urządzenia zostały wprowadzone specjalne znaczniki: -znacznik własnego pobudzenia przedsionkowego, -znacznik własnego pobudzenia komorowego, -znacznik wystymulowanego pobudzenia przedsionkowego, -znacznik wystymulowanego pobudzenia komorowego, -znacznik pobudzenia przedsionkowego wykrytego w okresie refrakcji -znacznik zadziałania funkcji Mode Switch 6

7 Notatki: 7

8 Praca z programatorem- Freeze Text.. Opcja Freeze Pozwala przeanalizować wybrany fragment zapisu sygnału sercowego. Poruszając lewym Left Caliper lub prawym Right Caliper ogranicznikiem odległość między dwoma, wybranymi zdarzeniami w zapisie EGM. Odległość ta podawana jest w lewym górnym rogu otwartego okna. Korzystając z opcji suwaka Both Calipers przesuwamy równocześnie prawy i lewy ogranicznik dzięki czemu możemy porównywać ze sobą odległości między wybranymi zdarzeniami w zapisie EGM. Jeśli dla lepszej obserwacji chcemy zmienić wartość prędkości przesuwu sygnału, korzystamy z opcji Adjust. 8

9 Notatki: 9

10 Praca z programatorem Adjust Adjust Opcja ta pozwala obserwatorowi a dostosowanie do swoich potrzeb parametrów wyświetlania sygnału pochodzących z różnych odprowadzeń. W górnym lewym rogu widać sygnał z odprowadzenia ECG Lead II. Patrząc od lewej strony dostępne są następujące opcje: -pozwala na zwiększenie cechy widzianego sygnału, -pozwala na automatyczne dopasowanie sygnału do miejsca na ekranie, -pozwala na zmniejszenie cechy widzianego sygnału, -pozwala zmienić wyświetlane odprowadzenie, -oznaczenie kanału, który znajdzie się na wydruku, -pozwala wybrać kolor dla obrazowanego sygnału. 10

11 W zakładce Adjust możemy ponadto aktywować lub dezaktywować funkcje: Clipping obcina amplitudę wyświetlanego sygnału, dopasowując go do ilości miejsca przeznaczonego na jego wyświetlenie ECG Filter filtr sygnału ECG, Show Artifacts opcja pozwalająca na wycięcie z obserwowanego sygnału artefaktów. W zakładce tej można również wybrać: prędkość przesuwu dla obserwowanego sygnału, odprowadzenie do analizy, jednym kliknięciem Normalize pozwolić programowi na pokazanie sygnału w optymalnej wartości. Notatki: 11

12 Praca z programatorem Checklist Checklist Wybranie tej opcji powoduje pojawienie się listy czynności wykonywanych podczas wizyty kontrolnej. Pozwala ona kontrolować, które z nich zostały już wykonane, a które czekają jeszcze na swoja realizację. Każdy może dla własnych potrzeb stworzyć własną listę zadań Checklist-ę poprzez wybranie opcji Create/Edit. 12

13 Komentarz praktyczny: Opcję szczególnie warto polecić osobom o mniejszym w zakresie kontroli układów stymulujących serce. Notatki: 13

14 Dane diagnostyczne- Collected data-graphs and Tables Collected data Zgromadzone informacje diagnostyczne: histogramy częstości pracy serca, przewodzenie przedsionkowo-komorowe, aktywności pacjenta, epizody szybkiej pracy przedsionków i komór, arytmie przedsionkowe, częstość pracy komory podczas arytmii przedsionkowych, informacje o progach stymulacji, czułości, impedancji elektrod. 14

15 Notatki: 15

16 Dane diagnostyczne- Collected Data- Graphs and Tables- Histograms Heart Rate Histograms: Histogramy krótko i długoterminowe pracy przedsionków i komór. 16

17 Notatki: 17

18 Dane diagnostyczne- Collected Data- Graphs and Tables A-V Conduction A-V Conduction Histograms Histogramy przewodzenia przedsionkowo-komorowego. 18

19 Notatki: 19

20 Dane diagnostyczne- Collected Data- Sensor Indicated Rate Profile Sensor Indicated Rate Profile: Profil aktywności pacjenta zbudowany w oparciu o informacje pochodzące z czujnika aktywności. 20

21 Notatki: 21

22 Dane diagnostyczne- High Rate Episodes High Rate Episodes: Zarejestrowane epizody szybkiej częstości pracy przedsionków i komór. 22

23 Notatki: 23

24 Dane diagnostyczne- High Rate Episodes Ventricular High Rate Detail: Szczegóły dotyczące wybranego epizodu szybkiej częstości pracy komór. 24

25 Notatki: 25

26 Dane diagnostyczne- High Rate Episodes Stored strip: Zapisany przebieg epizodu wysokiej częstości rytmu serca reprezentowany przez zsumowany sygnału wewnątrzprzedsionkowego i wewnątrzkomorowego wraz z interwałami i markerami. 26

27 Notatki: 27

28 Dane diagnostyczne- Atrial Arrythmia Trend Atrial Arrhytmia Trends: Informacja o częstości występowania i czasie trwania arytmii przedsionkowych. 28

29 Notatki: 29

30 Dane diagnostyczne- V Rate During A. Arrythmia Ventricular Rate during Atrial Arrhytmias: Histogram częstości komorowej podczas arytmii przedsionkowych. 30

31 Notatki: 31

32 Dane diagnostyczne- Capture Management Trend Capture Management Trend: Wykres reprezentujący wartości zmierzonych progów stymulacji dla przedsionka i komory w ciągu ostatnich 7 miesięcy. 32

33 Notatki: 33

34 Dane diagnostyczne- Sensitivity Trend Sensitivity Trends: Wykresy reprezentujące zmienność amplitudy załamka P i fali R oraz z wartościami automatycznie dostosowanego progu czułości rozrusznika. 34

35 Komentarz praktyczny: Pod koniec przedstawionego wykresu znacznie wzrasta rozpiętość amplitudy potencjału przedsionkowego. Aby potwierdzić, że zjawisko to jest następstwem napadów migotania przedsionków, a nie zaburzeń sensingu, należy skorelować dane z tego diagramu, z innymi diagramami diagnostycznymi, oraz przeprowadzić manualnie test sensingu. Jest on konieczny tym bardziej, że zarejestrowana bardzo niska minimalna amplituda sygnału przedsionkowego nasuwa podejrzenie, ze część potencjałów mogła być na tyle niska, że nie mieściła się w możliwościach pomiaru przez urządzenie. Notatki: 35

36 Dane diagnostyczne- Lead Impedance Lead Impedance: Wykres przedstawiający zmienność impedancji elektrod.. 36

37 Notatki: 37

38 Dane diagnostyczne Battery and Lead Measurements Battery and Lead Measurements: Miejsce, w którym znajdują się wyniki ostatnich pomiarów związanych z pracą układu stymulującego: Remaining Longevity- Voltage- Current- Impedance- przewidywalna żywotność napięcie baterii natężenie prądu pobieranego z baterii impedancja baterii Kolejno możemy znaleźć rzeczywiste wartości związane z pracą elektrody przedsionkowej i komorowej: Amplitude- Pulse Width- Output Energy- Measured Current- Measured Impedance- Pace Polarity- amplitudy impulsu szerokości impulsu energia dostarczana podczas jednego impulsu zmierzone natężenie prądu zmierzona impedancja elektrody polarność stymulacji 38

39 Notatki: 39

40 Dane diagnostyczne Data Collection Setup Data Collection Setup W tym miejscu możemy zdecydować o sposobach zbierania przez stymulator danych diagnostycznych. Histograms: Rate Histograms : Include Refractory - zdarzenia wykryte przez rozrusznik w okresie refrakcji będą brane pod uwagę przy tworzeniu histogramów. Don't include - zdarzenia wykryte przez rozrusznik w okresie refrakcji nie będą brane pod uwagę przy tworzeniu gromadzone i wyświetlane w postaci histogramów. Arrythmia Episodes: Atrial High Rate: Urządzenie rozpoczyna rejestracje informacji o arytmii przedsionkowej w momencie spełnienia kryteriów funkcji Mode Switch. Dostępne są następujące parametry programowalne: Collection Delay After Mode Switch- wybór momentu, w którym urządzenie rozpocznie zapis przebiegu wewnątrzsercowego oraz o sposobie zarządzania 40

41 pamięcią Rolling- będziemy mieli dostęp do przebiegów iegm epizodów, które miały miejsce jako ostatnie. Frozen zostaną zapamiętane epizody, które miały miejsce jako pierwsze po zakończeniu kontroli. Ventricular High Rate: Decydujemy o kryteriach rozpoczęcia zapisu epizodu wysokiej częstości komorowej : Ventricular Rate>= jak szybka musi być częstość pracy komór For - ile kolejnych pobudzeń musi spełnić kryterium częstości Ventricular Rate>= Koniec epizodu jest definiowany jako: Ventricular rate< For - SVT Filter - Collection Method Rolling- Frozen częstość komorowa niższa niż liczba kolejnych pobudzeń wolniejszych niż Ventricular Rate< filtry arytmii nadkomorowych urządzenie zarejestruje epizody, które miały miejsce jako ostatnie zostaną zapamiętane epizody które miały miejsce jako pierwsze po zakończeniu kontroli Trends Chronic Lead - funkcja umożliwia pomiaru impedancji elektrod(y) co 3 godziny i wy kreślanie wykresu impedancji elektrod. Clinician Selected: Wybór szczegółowych informacji diagnostycznych gromadzonych przez stymulator: Custom Rate trend- trend częstości serca gromadzony przez stymulator: Beat - Beat- zdarzenia będą rejestrowane w trybie beat by beat 1h- częstość będzie rejestrowana co 2 sekundy przez 1 godzinę. 24h- częstość będzie rejestrowana co minutę przez 24 godziny A. Capture Managment Detail Urządzenie zapisze w trybie beat by beat przebieg ostatniego automatycznego pomiaru przedsionkowego progu stymulacji. V. Capture Managment Detail Urządzenie zapisze w trybie beat by beat przebieg ostatniego automatycznego pomiaru progu stymulacji 41

42 High Rate Detail Stymulator będzie zapisywał zdarzenia szybkiej wysokiej częstości pracy serca: AHR- VHR- EGM type- Summed- Off- AEGM- VEGM- szybkiej wysokiej częstości pracy przedsionków szybkiej wysokiej częstości pracy komór rodzaj zapisywanego przebiegu sposób prezentacji sygnału wewnątrzsercowego sygnał rejestrowany prze elektrodę przedsionkową i komorową zostanie przedstawiony na jednym przebiegu; brak zapisu przebiegu EGM zapisywany będzie wyłącznie sygnał wewnątrzprzedsionkowy zapisywany będzie wyłącznie sygnał wewnątrzkomorowy Allocation: Sposób przypisania sygnału EGM do epizodów w pamięci urządzenia: Pierwsza liczba oznacza liczbę epizodów, dla których zostanie zapisany przebieg wewnątrzsercowy Druga liczba oznacza liczbę sekund sygnału EGM zarejestrowana przed rozpoczęciem epizodu (spełnieniem warunku rejestracji epizodu) Trzecia liczba oznacza liczbę sekund sygnału EGM zarejestrowana po spełnieniu warunku rozpoczęcia rejestracji epizodu. Pre-detection Timeout: Jeśli podczas zaprogramowanego czasu urządzenie nie zarejestruje zgodnie z zaprogramowanymi kryteriami żadnego epizodu, urządzenie zmieni sposób przypisania sygnału EGM do epizodów w pamięci na taki w którym nie będzie rejestrowało sygnału EGM przed spełnieniem warunków rejestracji 42

43 Komentarz praktyczny: Notatki: 43

44 Parametry- Mode Mode (DDDR, AAIR<=>DDDR, DDIR, DVIR, DOOR, DDD, AAI<=>DDD, DDI, DVI, DOO, VVIR, VVI, VVT, VOOR, V00, AAIR, AAI, AAT, AOOR, AOO, VDIR, VDI, ADIR, ADI, OVO, OAO, ODO) Z podanej listy możemy wybrać dostępne w danym urządzeniu tryby pracy. Charakterystycznym trybem pracy w urządzeniach firmy Medtronic jest tryb AA- IR<=>DDDR, AAI <=> DDD zwany MVP (Managed Ventricular Pacing Zarządzana Stymulacja Komorowa). MVP jest trybem stymulacji w oparciu o rytm przedsionków, przeznaczonym do przełączenia w tryb stymulacji dwujamowej w przypadku wystąpienia bloku przedsionkowo-komorowego. 44

45 Komentarz praktyczny: Warto pamiętać, że u pacjentów z utrwalonymi, lub często nawracającymi, istotnymi zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo komorowego, włączenie trybu AAIR<==>DDDR nie przynosi korzyści klinicznych, a może wręcz być szkodliwe. Notatki: 45

46 Parametry- Mode Switch Mode Switch (On, Off) W trybach pracy DDDR, DDD, VDD algorytm umożliwia zmianę trybu pracy w przypadku wystąpienia arytmii przedsionkowych. Docelowym trybem pracy jest tryb DDIR (dla trybu pracy VDD trybem docelowym jest VDIR). Zmiana trybu pracy dokona się po spełnieniu warunku: 4 z ostatnich 7 cykli przedsionkowych mają częstość wyższą niż zaprogramowana wartość: Detect Rate (120 bpm 220 bpm) Częstość rytmu przedsionkowego, przy której dojdzie do zmiany trybu pracy. Detect Duration (No delay, 10 s -60 s) Czas trwania arytmii, po którym dojdzie do zmiany trybu pracy. Blanked Flutter Serach (On, Off) Algorytm, który pozwoli na zmianę trybu pracy w przypadku występowania uporządkowanych arytmii przedsionkowych o wysokiej częstości. 46

47 Komentarz praktyczny: U młodych pacjentów, ze sprawnym węzłem zatokowym, z układem stymulującym implantowanym z powodu wrodzonych zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego, warto rozważyć podwyższenie wartości Detect Rate, aby uniknąć włączania się algorytmu Mode Switch podczas fizjologicznej dla tej grupy wiekowej, powysiłkowej tachykardii zatokowej, co spowodować może naturalną dla trybu DDIR desynchronizację przedsionkowo-komorową. Notatki: 47

48 Parametry- Lower Rate Lower Rate (30 ppm 175 ppm) Częstość podstawowa pracy stymulatora. Nie można zaprogramować częstości podstawowej 65 ppm oraz 85 ppm. Częstości te są zarezerwowane dla testu magnetycznego. Po przyłożeniu magnesu nad wszczepione urządzenie zapisie EKG pojawi się stymulacja asynchroniczna z częstością 85 bpm, gdy bateria nie wymaga jeszcze wymiany lub 65 bpm, gdy urządzenie osiągnęło stan planowej wymiany. 48

49 Komentarz praktyczny: Wobec powszechnej dostępności czujników modyfikujących częstość stymulacji podczas wysiłku można rozważyć koncepcję, by częstość podstawowa była programowana na wartość optymalną dla pacjenta podczas snu. Notatki: 49

50 Parametry- Upper Track Upper Track (80 bpm bpm) W dwujamowych trybach pracy jest to maksymalna częstość stymulacji komorowej synchronizowanej 1:1 z wykrytymi pobudzeniami przedsionkowymi. 50

51 Komentarz praktyczny: Wobec dostępnych obecnie innych metod terapeutycznych wykorzystywanie funkcji Upper Track do ograniczenia częstości pracy komór podczas tachyarytmii nadkomorowych wydaje się w większości przypadków nieoptymalne. W zakresach częstości poniżej wartości domyślnej dla funkcji Mode Switch (175/min.) najczęściej będziemy mieli do czynienia z tachykardią zatokową. Przekroczenie wartości granicznej dla funkcji Upper Tracking spowoduje przewodzenie częstości przedsionkowej przez stymulator, do komór, z blokiem przedsionkowo-komorowym. Następstwem będzie utrata synchronizacji przedsionkowo-komorowej, co może wywołać dodatkowy (oprócz zbyt szybkiego rytmu przedsionków) niekorzystny efekt hemodynamiczny. Wydaje się zatem rozsądne, by nie obniżać wartości funkcji Upper Tracking Rate poniżej wartości domyślnej. W wielu przypadkach uzasadnione będzie jej podwyższanie. Notatki: 51

52 Parametry- Upper Sensor Upper Sensor (80 ppm -180 ppm) Maksymalna częstość stymulacji w trybach pracy z włączonym czujnikiem aktywności, która będzie obliczona na podstawie informacji pochodzących z czujnika aktywności. 52

53 Komentarz praktyczny: U pacjentów z zaawansowaną chorobą wieńcową, lub niewydolnością serca domyślna wartość Upper Sensor Rate może okazać się niebezpiecznie wysoka. W tak określonej grupie pacjentów uzasadnione wydaje się początkowe obniżenie jej wartości do /min., a następnie - ewentualne, stopniowe podwyższanie podczas dalszych kontroli układu stymulującego. W sytuacji obniżenia wartości USR należy również adekwatnie zmniejszyć wartość parametru Activity of Daily Living Rate. Notatki: 53

54 Parametry- Rate Response Rate Response Zestaw parametrów niezbędnych do zaprogramowania funkcji dopasowującej częstość stymulacji do zapotrzebowania metabolicznego pacjenta. 54

55 55

56 Parametry- Rate Response Additional Parameters Lower Rate (30 ppm ppm) Częstość podstawowa pracy stymulatora ADL Rate (60 ppm 180 ppm) Częstość pracy serca, przy której pacjent wykonuje większości codziennych czynności. Upper Sensor Rate (80 ppm -180 ppm) Maksymalna częstość stymulacji w trybach pracy z włączonym czujnikiem aktywności, która będzie obliczona na podstawie informacji pochodzących z czujnika aktywności.. Rate Profile Optimization (On, Off) Funkcja automatycznie dostosowująca wartości ADL Response oraz Exertion Response. ADL Response Funkcja, za pomocą której urządzenie dopasuje częstość stymulacji do ilości impulsów generowanych przez czujnik aktywności (w odpowiedzi na aktywność pacjenta) w zakresie częstości od Lower Rate do ADL Rate. Zwiększanie wartości tego parametru umożliwia stymulacje z częstością zbliżoną do ADL Rate przy niewielkim wysiłku pacjenta. 56

57 Exertion Response Funkcja, za pomocą której urządzenie dopasuje częstość stymulacji do ilości impulsów generowanych przez czujnik aktywności (w odpowiedzi na aktywność pacjenta) w zakresie częstości od ADL Rate do USR.. Heart Rate Histogram Histogramy krótko i długoterminowe częstości pracy serca. Activity treshold (Low, Medium\Low, Medium\High, High) Parametr odpowiedzialny za czułość czujnika aktywności. Dla wartość Low tego parametru, niewielka aktywność (wykryta na podstawie informacji z czujnika aktywności), najczęściej towarzysząca umiarkowanemu wysiłkowi będzie skutkował zwiększeniem częstość stymulacji. Dla wartości High dopiero wysoka aktywność (wykryta na podstawie wskazań czujnika aktywności) będzie interpretowane jako potrzebę zwiększenia częstości stymulacji. Activity Accelaration (15 s 60 s) To czas potrzebny do osiągnięcia 90% częstości stymulacji wyznaczoną przez funkcję Rate Response w sytuacji gdy pacjent jest aktywny. Na przykład, jeśli częstość pracy serca wynosi 60 bpm, natomiast wg informacji z czujnika powinna wynosić 100 ppm. To dla wartości 15 s, po 15 s częstość stymulacji będzie wynosić 96 ppm Activity Deceleration (2,5 min. 10 min., Exercise) To czas potrzebny do osiągnięcia 90% częstości stymulacji wyznaczoną przez funkcję Rate Response w sytuacji gdy pacjent zaprzestał aktywności. Na przykład, jeśli częstość pracy serca wynosi 100 ppm, natomiast wg informacji z czujnika powinna wynosić 60 ppm. To dla wartości 2,5 min., po 2,5 min. częstość stymulacji będzie wynosić 64 ppm. W przypadku opcji Exercise, czas powrotu do częstość spoczynkowej zależy od czasu trwania i intensywności wysiłku. Komentarz praktyczny: Przedstawiony na sąsiedniej stronie wykres dobrze oddaje filozofię programowania adaptowalnej częstości stymulacji w stymulatorach firmy Medtronic. Oś pozioma, to rosnący poziom aktywności, począwszy od zerowego, czyli od snu. Os pionowa, to częstość stymulacji dla danego poziomu wysiłku. Punktem wyjścia jest podstawowa częstość pracy stymulatora, która powinna występować wyłącznie w bezruchu, lub przy absolutnie minimalnej aktywności ruchowej. Wraz ze wzrostem aktywności wzrasta częstość stymulacji - aż do osiągnięcia pewnego poziomu aktywności. Od tego momentu, pomimo rosnącego poziomu aktywności, częstość stymulacji pozostaje na stałym poziomie. Jest to zakres, określony jako ADL (Activity of Daily Living), odpowiada większości podstawowych czynności codziennego życia. Po przekroczeniu poziomu aktywności poza zakres ADL, przy zdecydowanie ponadprzeciętnych wysiłkach, częstość stymulacji znowu zaczyna rosnąć, aż do osiągnięcia maksymalnej dozwoloną częstość USR (Upper Sensor Rate). 57

58 Istnieją różne możliwości wykorzystania takiego układu parametrów w praktyce. oto jedna z możliwych strategii (oczywiście - nie jedyna słuszna), której : Lower Rate- jako optymalna dla pacjenta podczas snu. 60/min. wydaje się wartością adekwatną dla większości pacjentów. Wartość domyślna parametru ADL Rate (110/min.) wydaje się przeszacowana. Potoczne doświadczenie kliniczne wskazuje na to, że dla większości naszych pacjentów częstość akcji serca 70-80/min. jest w zupełności wystarczająca podczas podstawowych czynności związanych z codziennym funkcjonowaniem. Upper Sensor- na początek lepiej przyjąć wartość zbyt niską (90-100/ min.), niż zbyt wysoką. Warto pamiętać, że algorytm Rate Profile Optimization nie zmienia trzech powyższych wartości, a jedynie dynamikę zmian częstości stymulacji pomiędzy nimi (ADL Response i Exertion Response), zobrazowaną, jako nachylenie prostych łączących odpowiednie punkty. Ustawienie parametru Activity Treshold zależy od stopnia niekompetencji chronotropowej u konkretnego pacjenta. Jeżeli ujawnia się ona dopiero podczas większych wysiłków, to można ustawić wartość Medium/High, lub High. Z kolei u pacjentów z niesprawnym układem ruchu, u których nawet relatywnie niewielka aktywność fizyczna wiąże się z istotnym wydatkiem metabolicznym, uzasadnione jest ustawianie wartości Low. Warto pamiętać o ustawianiu odpowiednio długiego okresu powrotu do stanu spoczynkowego (Activity Deceleration) Notatki: 58

59 59

60 Parametry- Intrinsic Activation Paced AV (30 ms -350ms ) Odstęp pomiędzy wystymulowanym pobudzeniem przedsionka, a impulsem stymulującym komorę. Sensed AV (30 ms ms) Odstęp pomiędzy wykrytym pobudzeniem przedsionkowym a impulsem stymulującym komorę. RAAV (Rate Adaptive AV Delay) Algorytm, którego zadaniem jest skracanie i wydłużanie odstępu AV w zależności od częstości pracy serca. Start Rate (50 bpm 175 bpm) Częstość pracy serca, od której rozpocznie się skracanie odstępu AV. Stop Rate (55 bpm 180 bpm) Częstość pracy serca przy której nastąpi maksymalne skrócenie odstępu AV Maximum Offset (10 ms 300 ms) Maksymalna wartość skrócenia odstępu AV, które wystąpi dla częstości Stop Rate 60

61 Serach AV+ (On, Off) Algorytm minimalizujący odsetek stymulacji prawokomorowej, promujący własną aktywację komory, jednocześnie zachowując optymalny odstęp AV w wypadku gdy niezbędna jest stymulacja komorowa. Max Increase AV (10 ms 250 ms) Maksymalne wydłużenie odstępu AV podczas poszukiwań przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Komentarz praktyczny: Wobec wyników badania DANPACE warto pamiętać, że u pacjentów z frakcja wyrzutową przekraczającą 50% długotrwała stymulacja komorowa w trybie DDD nie powoduje wzrostu ryzyka rozwoju niewydolności serca, ani wzrostu śmiertelności. Z drugiej strony - promowanie natywnego przewodzenia przedsionkowokomorowego, przy granicznym, lub czasie tego przewodzenia, zwiększa ryzyko migotania przedsionków. Warto zwrócić uwagę, by przy włączonej funkcji Search AV+, suma zaprogramowanego odstępu AV i dodatkowego jego wydłużenia, wynikającego z funkcji Max Increase AV, nie przekraczała wartości 250 ms, jeżeli nie jest pewne, jak pacjent będzie tolerował tak długie opóźnienie przedsionkowo-komorowe. U niektórych pacjentów maksymalne tolerowane opóźnienie może być istotnie krótsze, niż 250 ms. Notatki: 61

62 Parametry- Intrinsic Activation Sinus Preference Sinus Preference (On, Off) Algorytm pozwalający w trybie DDDR na minimalizacje stymulacji przedsionkowej w przypadku, gdy częstość własna przedsionków jest nieznacznie niższa od częstości stymulacji wynikającej ze wskazań czujnika aktywności. Sinus Preferencje Zone (3 ppm - 20 ppm) Parametr wyznaczający strefę określający granicę poszukiwań rytmu własnego. Serach Interval (5 min min.) Czas, po którym algorytm rozpocznie poszukiwanie własnego rytmu przedsionkowego sprawdzenie, czy rytm własny nie znajduje się strefie Sinus Preference Zone. 62

63 Komentarz praktyczny: Poza pacjentami, u których stymulacja przedsionkowa jest ewidentnie proarytmiczna, nie udowodniono klinicznych pozytywnych rezultatów preferowania rytmu zatokowego. Notatki: 63

64 Parametry- Amlitude Amplitude (0,5 V 7,5 V) Amplituda impulsu stymulującego odpowiednio w przedsionku i komorze. 64

65 Komentarz praktyczny: Amplituda stymulacji powinna być minimum dwukrotnością progu stymulacji. Amplituda impulsu przekraczająca napięcie nominalne baterii (w przypadku urządzeń firmy Medtronic jest to wartość 2,8V) znacznie skraca żywotność urządzenia. przyspiesza moment jej wyczerpania. Notatki: 65

66 Parametry- Pulse Width Pulse Width (0,12 ms 1,5 ms) Szerokość impulsu stymulującego odpowiednio w przedsionku i komorze. 66

67 Komentarz praktyczny: Poszerzenie impulsu może być konieczne w niektórych przypadkach, dla uzyskania skutecznej stymulacji. Notatki: 67

68 Parametry- Sensitivity Atrial Sensitvity (0,18 mv 4 mv) Minimalna wartość amplitudy sygnału wewnątrzsercowego przedsionkowego, która pozwala zostanie na wykrycie i zarejestrowanie jako tego sygnału przedsionkowy przez stymulator. Ventricular Sensitivity (1 mv - 11,2 mv) Minimalna wartość amplitudy sygnału wewnątrzsercowego komorowego, która pozwala zostanie na wykrycie i zarejestrowanie jako tego sygnału komorowego przez stymulator. Sensing Assurance (On, Off) Algorytm automatycznie dostosowujący wartość czułości w zależności od zmierzonej wartości rejestrowanych amplitudy sygnałów wewnątrzsercowych. 68

69 Komentarz praktyczny: Włączenie funkcji sensing assurance, w jamie serca, w której nie stwierdza się własnej aktywności elektrycznej, lub występuje ona w minimalnym stopniu jest bardzo ryzykowne. Poszukiwanie sygnałów przez stymulator może spowodować w takiej sytuacji maksymalne zwiększenie czułości, a w jej następstwie oversensing (np. w mechanizmie zjawiska cross-talk), którego rezultatem może być zahamowanie stymulacji w tej jamie serca. Notatki: 69

70 Parametry- Pace Polarity Sense Polarity Pace Polarity (Unipolar, Bipolar) Polarność stymulacji. Sense Polarity (Unipolar, Bipolar) Polarność wykrywania sygnału Lead monitor (Off, Configure, Adaptive, Monitor) Algorytm odpowiedzialny za sprawdzanie stanu elektrod, oparty na pomiarze impedancji, który w wypadku podejrzenia uszkodzenia elektrody automatycznie zmieni polarność wykrywania sygnału (sensingu) i stymulacji na unipolarny. Configure - umożliwia automatyczną konfigurację polarności elektrod y w czasie wszczepienia. Adaptive - urządzenie sprawdza impedancję podczas stymulacji w konfiguracji impulsów bipolarnej i w razie przypadku wystąpienia wysokiej wartości impedancji dostarcza unipolarny impuls zabezpieczający. W wypadku wykrycia niskich, bądź wysokich wartości zmienia polarność sensingu i stymulacji na unipolarny. Podczas interrogacji wyświetlony jest komunikat z informacją o przekroczeniu granicznych wartości impedancji. 70

71 Monitor Only Urządzenie monitoruje impedancję, nie może zmienić jednak polarności sensingu i stymulacji. Podczas interrogacji wyświetlony jest komunikat z informacją o przekroczeniu granicznych wartości impedancji. Notify if < 200 ohms Nieprogramowalna dolna granica dopuszczonej wartości impedancji. Notify if > (1000 ohms 4000 ohms) Programowalna granica dopuszczalnej wartości impedancji. Monitor sensitivity (2-16) Czułość algorytmu Lead monitor określana na podstawie ilość pomiarów przekraczających dolną i górną granicę w ostatnich 16 pomiarach, która spowoduje zaprogramowaną akcję (przełączenie na tryb unipolarny lub wyświetlenie ostrzeżenia podczas interrogacji). Komentarz praktyczny: Bipolarna konfiguracja stymulacji może uniemożliwić doraźną ocenę prawidłowości pracy układu stymulującego przy pomocy standardowego EKG, lub monitorowanie EKG metodą Holtera, lub telemetrycznie. Może to utrudnić rozpoznanie dysfunkcji układu stymulującego w stanach naglących, tworząc potencjalne zagrożenie dla pacjenta. Notatki: 71

72 Parametry- Capture Capture Managment (Off, Monitor Only, Adaptive) Algorytm, którego zadaniem jest automatyczny pomiar wartości progu stymulacji i dostosowanie wartości impulsu z odpowiednim marginesem bezpieczeństwa do potrzeb pacjenta. Dla opcji Monitor Only, algorytm tylko gromadzi informacje o progu stymulacji, nie zmienia natomiast parametrów stymulacji. 72

73 Komentarz praktyczny: Algorytm Capture Management dla elektrody przedsionkowej nie powinien być stosowany u pacjentów z zaburzeniami przewodzenia przedsionkowokomorowego Notatki: 73

74 Parametry- Capture Amplitude (0,5 V - 7,5 V) Amplituda impulsu stymulującego zaprogramowana obecnie w urządzeniu. Amplitude Margin (1,5x 4x) Minimalny margines bezpieczeństwa, który musi zostać zachowany podczas dostosowywania wartości impulsu stymulacji. Minimum Adapter Amplitude (0,5 V 3,5 V) Minimalna wartość amplitudy impulsu stymulującego, która może zostać dostosowana przez algorytm Capture Management. Pulse Width (0,12 ms 1,5 s) Obecnie zaprogramowana wartość szerokości impulsu stymulującego. Capture Test Frequency dla komory (co 15 min.- co 7 dni o zaprogramowanej godzinie) dla przedsionka (co 1 godzinę co 7 dni o zaprogramowanej godzinie) Częstość wykonywania testu i dostosowywania parametrów stymulacji. 74

75 Capture Test Time Godzina, o której zostanie zapoczątkowany automatyczny pomiar progu stymulacji, parametr ten można programować, jeśli częstotliwości pomiaru będzie zaprogramowana codziennie o zaprogramowanej porze lub co 7 dni o zaprogramowanej porze. Acute Phase Days Remaining (Off 252 dni) Ilość dni do zakończenia fazy ostrej po wszczepieniu urządzenia. Podczas fazy ostrej Capture Management, nie obniży parametrów impulsu stymulującego poniżej wartości zaprogramowanej, nominalnie 3,5 V. Acute Phase Complited Informacja kiedy zakończyła się faza ostra po zabiegu wszczepienia. Sensing during search dla VCM (Adaptive, Unipolar, Bipolar) Opcja pozwalająca na zmianę konfiguracji wykrywania sygnału podczas przeprowadzania automatycznego określania progu stymulacji. Dla opcji Adaptive w wypadku gdy zaprogramowane będzie wykrywanie w konfiguracji bipolarnej i dodatkowo pomiar progu stymulacji przekroczy wartość, przy której uwzględniając zaprogramowany margines bezpieczeństwa urządzenie powinno zmienić wartość amplitudy impulsu stymulującego powyżej wartości 5V, zostanie przeprowadzony drugi pomiar, dla konfiguracji unipolarnej wykrywania sygnału. Jeśli on będzie mieścił się w normie, test dla konfiguracji bipolarnej zostanie zignorowany..komentarz praktyczny: U pacjenta stabilnego, tj. niewymagającego hospitalizacji wykonywanie testu skuteczności stymulacji (Capture) częściej, niż raz na dobę jest zazwyczaj nieuzasadnione Zmiana ustawienia długości domyślnie ustawionego czasu trwania ostrej fazy jest zazwyczaj nieuzasadniona. Notatki: 75

76 Parametry- Refraktory/Banking PVARP PVARP (Auto, Varied, 150 ms 500 ms) Okres refrakcji, po pobudzeniu komorowym, w przedsionku. Auto okres refrakcji jest obliczany na podstawie średniej częstość pracy przedsionków, jest skracany dla wyższych częstości i wydłużany dla niższych częstości. Varied okres refrakcji jest obliczany na podstawie informacji pochodzących z czujnika ruchu, dla niższych częstości jest dłuższy, dla wyższych natomiast krótszy. Minimum PVARP (150 ms 500 ms) Minimalna wartość okresu refrakcji PVARP 76

77 Komentarz praktyczny: Zmiany okresów refrakcji powinny być przeprogramowywane wyłącznie przez osoby z dużym doświadczeniem w zakresie kontroli urządzeń do elektroterapii serca. Zmiany wartości domyślnych obarczone są ryzykiem wystąpienia efektów niepożądanych. Notatki: 77

78 Parametry- Refraktory/Banking PVAB PVAB (130 ms 350 ms) Okres blankingu po pobudzeniu komorowym w kanale przedsionkowym. Jest częścią okresu PVARP, podczas tego okresu urządzenie nie gromadzi informacji o tym, co dzieje się w kanale przedsionkowym. 78

79 Komentarz praktyczny: Zmiany okresów blankingu ( zaślepienia ) powinny być przeprogramowywane wyłącznie przez osoby z dużym doświadczeniem w zakresie kontroli urządzeń do elektroterapii serca. Zmiany wartości domyślnych obarczone są ryzykiem wystąpienia efektów niepożądanych. Notatki: 79

80 Parametry- Additional/Interventions Additional Features Sleep Sleep (On, Off) Tryb nocny, podczas którego urządzenie może pracować z częstością niższą niż częstość podstawowa. Sleep Rate (30 ppm 90 ppm) Częstość stymulacji, z którą będzie stymulowany pacjent podczas trybu nocnego. Bed Time Godzina rozpoczęcia się trybu nocnego. Wake Time Godzina zakończenia trybu nocnego. 80

81 Komentarz praktyczny: Stosowanie tej funkcji niesie za potencjalne niebezpieczeństwa. Zwolnienie częstości stymulacji, a w konsekwencji - spadek rzutu minutowego serca, może zwiększać ryzyko upadku i poważnego urazu po nocnym wstaniu z łóżka, które przecież u starszych pacjentów nie jest niczym niezwykłym. Dlatego warto rozważyć ustawienie basic rate na poziomie, w naszej ocenie, optymalnym dla pacjenta podczas snu, a następnie odpowiednio dobrać parametry adaptowalnej częstości stymulacji. Notatki: 81

82 Parametry- Additional/Interventions Rate Drop Response Rate Drop Response (Off, Low Rate, Drop, Both) Algorytm reagujący w wypadku nagłego spadku częstości własnej pacjenta. Low Rate Aktywacja stymulacji odbywa się w wyniku nagłego spadku częstości własnej do wartości poniżej lower rate Intervention Rate (60 ppm 180 ppm) Częstość stymulacji, która rozpocznie się po wykryciu nagłego spadku częstości. Intervention Duration (1 min min.) Czas trwania stymulacji, która rozpocznie się po wykryciu nagłego spadku częstości. Detection Beats (1-3) Liczba kolejnych wystymulowanych pobudzeń o częstość lower rate, które nastąpiły w wyniku nagłego spadku częstości pracy serca, rozpoczynająca stymulację z częstością Intervention Rate. 82

83 Drop Rate Aktywacja stymulacji odbywa się w wyniku spełnienia zaprogramowanych warunków: Drop Rate (30 bpm 100 bpm) Częstość, poniżej której musi spaść częstość pracy serca. Drop Size (10 bpm 50 bpm) Minimalna częstość spadku pracy serca Detection Window (10 s 2,5 min.) Czas, podczas którego powinien nastąpić spadek częstości pracy serca Wszystkie trzy powyższe warunki muszą zostać spełnione, aby urządzenie rozpoczęło interwencję, tzn. podczas zaprogramowanego czasu (Detection Window) częstość pracy serca musi spaść o zaprogramowaną wartość (Drop Size) poniżej zaprogramowanej wartość (Drop Rate) Intervention Rate (60 ppm 180 ppm) Częstość stymulacji, która rozpocznie się po wykryciu nagłego spadku częstości. Intervention Duration (1 min min.) Czas trwania stymulacji, która rozpocznie się po wykryciu nagłego spadku częstości. Komentarz praktyczny: Funkcja Rate Drop Response przeznaczona jest do terapii omdleń odruchowych. Nastawy poszczególnych jej elementów powinny wynikać z danych diagnostycznych uzyskanych podczas prób prowokacyjnych - indywidualnie dla każdego pacjenta. Notatki: 83

84 Parametry- Additional/Interventions Additional Features V. Refraktory Blanking V. Refractory (150 ms ms) Okres refrakcji komorowej. V. Banking (20ms 40 ms) Okres blankingu komorowego. 84

85 Komentarz praktyczny: Zmiany okresów refrakcji, oraz blankingu ( zaślepienia ) powinny być przeprogramowywane wyłącznie przez osoby z dużym doświadczeniem w zakresie kontroli urządzeń do elektroterapii serca. Zmiany wartości domyślnych obarczone są ryzykiem wystąpienia efektów niepożądanych. Notatki: 85

86 Parametry- Additional/Interventions Additional Features PMT Intervention PMT Intervention (On, Off) Algorytm, którego zadaniem jest przerwanie pętli częstoskurczu stymulatorowego. 86

87 Komentarz praktyczny: Algorytm przerwania częstoskurczu stymulatorowego (PMT Intervention) nie zapobiega wystąpieniu częstoskurczu stymulatorowego (np., w wyniku nieskutecznej stymulacji przedsionkowej, przy zachowanym sprawnym przewodzeniu komorowo-przedsionkowym), a jedynie go przerywa. Notatki: 87

88 Parametry- Additional/Interventions Additional Features PVC Response PVC Response (On, Off) Algorytm, reagujący na pojawienie się przedwczesnego pobudzenia komorowego jednorazowym wydłużeniem czasu PVARP do 400 ms. 88

89 Komentarz praktyczny: Algorytm PVC Response ma zapobiegać inicjacji częstoskurczu stymulatorowego Notatki: 89

90 Parametry- Additional/Interventions Additional Features V. Safety Pacing V Safety Pacing (On, Off) W trybach pracy dwujamowych w przypadku, gdy po wystymulowanym pobudzeniu przedsionkowym pojawi się sygnał w kanale komorowym, który to może być sygnałem pochodzącym od impulsu przedsionkowego (cross-talk), urządzenie dostarczy impuls stymulacyjny w komorze po 110 ms od wystymulowanego pobudzenia przedsionkowego. 90

91 Notatki: 91

92 Parametry- Additional/Interventions Additional Features Telemetry Features Telemetry Features Dodatkowe funkcje telemetryczne Transtelephonic monitor Algorytm, który opóźnia przejście do trybu magnetycznego o 5 sek. (po przyłożeniu magnesu) Extended Telemetry Funkcja, której uruchomienie spowoduje, że urządzenie będzie przez 48 godzin transmitowało sygnał wewnątrzsercowy wraz z markerami, nawet jeśli głowica programatora nie będzie znajdowała się nad wszczepionym urządzeniem. Extended Marker (Standard, Therapy trace) Dla opcji Therapy trace urządzenie przekazuje oprócz standardowych znaczników informacje o tym, który z algorytmów i w jaki sposób wpływa na pracę stymulatora. Do odczytania tych informacji niezbędny jest specjalny monitor. 92

93 Notatki: 93

94 Parametry- TherapyGuide Therapy Guide Na podstawie wprowadzonych danych programator zaproponuje w jaki sposób zaprogramować urządzenie. Propozycja opiera się o wyniki badań klinicznych. 94

95 Komentarz praktyczny: Funkcja ułatwiająca życie kontrolującego. Pozwala na zdefiniowanie podstawowych grup pacjentów i wyjściowych ustawień dla każdej z tych grup - oczywiście, jako bazy dla późniejszej indywidualizacji Notatki: 95

96 Parametry- TherapyGuide Korzystając z opcji TherapyGuide możemy na podstawie wprowadzonych przez nas danych dotyczących stanu zdrowia pacjenta, uzyskać, opartą wyniki badań klinicznych, podpowiedź co do optymalnego ustawienia parametrów programowalnych. Musimy wprowadzić dane kliniczne dotyczące węzła zatokowego, stanu przewodzenia przedsionkowo-komorowego, klasy NYHA, wieku pacjenta, jego aktywności oraz informacji o omdleniach. Po wybraniu Rationale możemy sprawdzić jakie wartości i dlaczego zostaną zaproponowane. 96

97 Komentarz praktyczny: Warto pamiętać, że Therapy Guide opiera się na bardzo uproszczonych parametrach i nie zastąpi wniosków z indywidualnej, precyzyjnej oceny klinicznej pacjenta Notatki: 97

98 Parametry- Get Get Medtronic Nominals pozwala na przywrócenie nominalnych parametrów urządzenia. Initial (start of the session) - pozwala na przywrócenie parametrów pochodzących z momentu ostatniej interrogacji z urządzeniem. Scrach Parametr Set zestaw parametrów zostanie zapisany tylko na czas sesji z urządzeniem, po jej zakończeniu parametry zostaną usunięte. 98

99 Komentarz praktyczny: Chyba każdy, kto odpowiednio długo zajmuje się programowaniem urządzeń do elektroterapii, miał podczas którejś kontroli u skomplikowanego klinicznie pacjenta taki moment, że zagubił się w swoich kolejnych koncepcjach. W takich chwilach bezcenna jest funkcja Get, która pozwala powrócić do ustawień z początku kontroli tego dnia, lub do nastaw fabrycznych firmy Medtronic. Notatki: 99

100 Praca z programatorem- Patient Info W zakładce wpisujemy informacje o pacjencie: Name imię i nazwisko Age wiek ID Number numer identyfikacyjny History wybieramy dostępne opcję na podstawie historii pacjenta Atrial Lead producent i model elektrody przedsionkowej Ventricular Lead producent i model elektrody komorowej Serial Number numer seryjny Physcian Information - dane implantującego Phone No. numer telefonu kontaktowego 100

101 Komentarz praktyczny: Potoczne doświadczenie wskazuje na to, że zawarte w pamięci stymulatora informacje dotyczące pacjenta i układu stymulującego bywają jedynym dostępnym źródłem wiedzy na ten temat. Pacjentom nierzadko zdarza się gubić dokumentacje medyczna, lub nie mieć jej ze sobą podczas ważnych konsultacji lekarskich. Dlatego tak ważne jest staranne wypełnienie sekcji informacji o pacjencie w pamięci stymulatora. Notatki: 101

102 Praca z programatorem- Key Parametr History Key parametr history Informacja na temat zmian głównych parametrów podczas ostatnich sesji kontrolnych z urządzeniem. 102

103 Komentarz praktyczny: Jest to bardzo cenna opcja, pozwalająca odtworzyć dokonywane zmiany parametrów i skorelować je ze zmianami samopoczucia, relacjonowanymi przez pacjenta. Notatki: 103

104 Testy- Magnet Magnet: Test magnetyczny urządzenia pokazuje w jaki sposób zachowa się nasze urządzenie po przyłożeniu magnesu w jego okolice. Przejdzie w tryb pracy asynchroniczny, dla urządzeń dwujamowych będzie to DOO, dla stymulatorów jednojamowych odpowiednio AOO lub VOO. Częstość stymulacji będzie zależała od stanu baterii. Dla urządzenia w okresie RRT będzie to 65 ppm, dla dobrego stanu baterii będzie to 85 ppm. 104

105 Notatki: 105

106 Testy- Magnet Magnet: Przejście do trybu magnetycznego odbywa się po naciśnięciu przycisku Start Magnet. 106

107 Notatki: 107

108 Testy- Underlying Rythm Underlying Rhythm Test: Test rytmu własnego pacjenta. 108

109 Komentarz praktyczny: Jeżeli nie ma pewności, czy pacjent jest zależny od stymulatora, to bezpieczniej jest wykonywać test, gdy jest on w pozycji leżącej. Pozwoli to uniknąć upadku i - będącego jego rezultatem - urazu. Notatki: 109

110 Testy- Underlying Rythm Underlying Rhythm Test: Istnieją dwie możliwości wykonania testu rytmu własnego pacjenta: obniżając częstość podstawową pracy, ustawienie czasowego trybu pracy oraz wybranie przycisku Start Test. 110

111 111

112 Testy- Underlying Rythm Underlying Rhythm Test: Druga możliwość to włączenie tymczasowe trybu pracy ODO, po naciśnięciu i przytrzymaniu przycisku Inhibit Press and Hold. 112

113 Notatki: 113

114 Testy- Threshold Treshold Test: Test progu stymulacji pacjenta. 114

115 Notatki: 115

116 Testy- Threshold Strenght Duration Curve Strength Duration: Jedną z możliwości wykonania testu progu stymulacji u pacjenta jest Strength Duration, która pozwala na wykreślenie krzywej chronaksja-reobaza. Test polega na wybraniu parametrów testowych, należy pamiętać, że musimy ocenić skuteczność stymulacji, czyli powinniśmy ustawić częstość Lower rate powyżej częstości własnej pacjenta, oraz obserwować skuteczność stymulacji na jednym z zewnętrznych odprowadzeń EKG podłączonych do pacjenta. Test polega na określeniu minimalnej wartości amplitudy impulsu stymulującego. Należy pamiętać, że urządzenie będzie zmniejszało wartość amplitudy co zaprogramowaną wartość impulsów oraz jeśli dla danej wartości impuls raz był nieskuteczny - to ta wartość amplitudy impulsu jest nieskuteczna. 116

117 Notatki: 117

118 Testy- Threshold Strength Duration: Aby rozpocząć test należy nacisnąć i trzymać przycisk Test Press and Hold. 118

119 Komentarz praktyczny: Znacznie łatwiej i wygodniej jest przeprowadzać testy progu w protokołach jednojamowych, odpowiednio - AAI i VVI. Oczywiście, zastosowanie protokołu AAI jest możliwe jedynie u pacjentów bez zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego o wyższym stopniu zaawansowania, niż blok I stopnia. Notatki: 119

120 Testy- Threshold Strength Duration: Gdy najdziemy minimalną skuteczną wartość impulsu stymulującego otrzymujemy pierwszy punkt naszego wykresu. 120

121 Notatki: 121

122 Testy- Threshold Strength Duration: Kolejnym krokiem jest określenie drugiego punktu naszego wykresu chronaksjireobazy. W tym celu zwiększamy nasz próg stymulacji dwukrotnie i rozpoczynamy zmniejszanie wartości szerokości impulsu stymulacyjnego po naciśnięciu przycisku Test Press and Hold. Naszym celem jest określenie minimalnej szerokości impulsu. 122

123 Notatki: 123

124 Testy- Threshold Strength Duration: Po naciśnięciu przycisku Draw Curve otrzymamy poszukiwany wykres. 124

125 Notatki: 125

126 Testy- Threshold Strength Duration: Istnieje możliwość sprawdzenia, w którym momencie impuls przestał być skuteczny, aby to zrobić wystarczy nacisnąć przycisk Test Strip. Możemy wtedy prześledzić i odnaleźć miejsce, w którym impuls przestał być skuteczny. 126

127 Notatki: 127

128 Testy- Threshold Strength Duration: Krzywa chronaksja-reobaza opisuje dla jakich zestawów wartości amplitudy impulsu stymulującego oraz czasu mamy od czynienia ze skuteczną stymulacją. Dodatkowo zostaje wykreślona krzywa dająca dwukrotny margines bezpieczeństwa. Ponadto, programator proponuje nam wartości impulsu zapewniający wymagany margines bezpieczeństwa. 128

129 Komentarz praktyczny: Zaprogramowany po teście impuls stymulujący musi mieć amplitudę przynajmniej dwukrotnie wyższą od zmierzonego podczas testu progu stymulacji (tj.: najsłabszego skutecznego impulsu) W przedstawionej na przykładzie sytuacji można po prostu potwierdzić zaproponowanych przez urządzenie ustawień poprzez naciśnięcie przycisku Program. Jeżeli próg stymulacji jest podwyższony, to warto wyszukać na krzywej zależności amplitudy impulsu stymulującego od jego szerokości (górna krzywa) takiej szerokości impulsu, dla której amplituda impulsu nie przekracza napięcia baterii (np.: 2,8V) Notatki: 129

130 Testy- Excercise Exercise Test: Test wysiłkowy, podczas którego pacjent ćwiczy 2 minuty, pozwalający na określenie parametrów związanych z czujnikiem ruchu. 130

131 Notatki: 131

132 Testy- Sensing Sensing: Test, podczas którego mierzona jest amplituda sygnałów własnych. Test jest automatyczny, należy pamiętać że częstość rytmu własnego pacjenta musi być wyższa niż częstość Lower Rate. 132

133 Notatki: 133

134 Testy- Sensing Sensing: Test rozpoczyna się po naciśnięciu przycisku Start Measurement. 134

135 Notatki: 135

136 Testy- Sensing Sensing: Na czas testu możemy zaprogramować tryb pracy, częstość podstawową, odstęp AV oraz czułość komorową. 136

137 Komentarz praktyczny: Aby wykonanie testu było możliwe, minimalna częstość stymulacji musi być niższa od częstości akcji serca pacjenta. Zdecydowanie wygodniej jest przeprowadzać ten test w protokołach jednojamowych (AAI, VVI). U pacjentów z bardzo niską częstością akcji serca test bezpieczniej jest przeprowadzać w pozycji leżącej, zwalniając stopniowo minimalną częstość stymulacji od 50/min., o 5/ min., w kolejnych próbach testu - do uzyskania wyniku, lub do pojawienia się złego samopoczucia pacjenta. U osób w starszym wieku testowanie częstości poniżej 40/min. (nawet jeżeli pacjent dobrze toleruje rytm 40/min. w pozycji leżącej) nie powinno być wykonywane bez istotnego uzasadnienia. Notatki: 137

138 Testy- Sensing Sensing: Po kilku chwilach otrzymujemy wartość amplitudy sygnału własnego. 138

139 Komentarz praktyczny: Zaprogramowana na stałe czułość nie powinna być niższa (algebraicznie: wyższa) niż połowa minimalnego, zmierzonego w danej jamie serca podczas testu, potencjału serca pacjenta Notatki: 139

140 Testy- Temporary Temporary: Istnieje możliwość wykonania testu, podczas którego programujemy parametry i wybierając przycisk Press and Hold, tymczasowo będzie można sprawdzić jak będzie zachowywał się stymulator przy takich ustawieniach. 140

141 Notatki: 141

142 Testy- EP Study EP Studies: Badania elektrofizjologiczne, które można wykonać za pośrednictwem programatora i wszczepionego urządzenia. 142

143 Notatki: 143

144 Testy- EP Study PES PES: Protokół programowanej stymulacji - wybieramy tryb pracy, ilość impulsów, opóźnienie pomiędzy impulsami, stymulację zabezpieczającą. 144

145 Notatki: 145

146 Testy- EP Study Burst Burst: Protokół Burst, podczas którego możemy wykonać ciągła stymulację z określonym interwałem pomiędzy kolejnymi impulsami. 146

147 Notatki: 147

148 Testy- EP Study VOO Burst VOO Burst: Protokół VOO Burst służy do dostarczenia terapii Burst, z określonym interwałem, do komory. 148

149 Notatki: 149

150 Drukowanie i zapisywanie danych- Print Print Możliwość drukowania na bieżąco pozwala na dokumentowanie aktualnego stanu pracy urządzenia, a także wprowadzanych zmian. W zakładce Preferences określa się opcje dotyczące drukowania: odznaczając okienko przy komunikacie Pop up these options when any Print button is selected powodujemy, iż w przypadku powyżej programator będzie drukował na drukarce zewnętrznej (Full Size printer). Gdy okienko jest zaznaczone, program każdorazowo spyta czy drukować na drukarce zewnętrznej czy na drukarce programatora (Programmer strip). Dla opcji Full Size można oprócz drukarek zewnętrznych wybrać opcję Print to PDF, a wtedy wszystkie wysłane do drukowania dokumenty będą zapisywane na dyskietce lub napędzie USB ( w zależności co jest podłaczone do programatora) w formacie PDF. odznaczając okienko Print continously (Trace Mode) wyłączymy automatyczny wydruk dla każdej wprowadzonej do urządzenia zmiany w jego zaprogramowaniu. Wybieranie zakładki Initial Report daje możliwość drukowania bądź nie, raportu początkowego po włączeniu programatora. Jeśli raport ten jest zbędny odznaczamy. 150