Markery metabolizmu kostnego u dzieci z młodzieńczym przewlekłym zapaleniem stawów część II*

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Adv. Clin. Exp. Med. 2003, 12, 4, ISSN X BEATA JĘDRZEJCZYK GÓRAL 1, WIESŁAW PRUSEK 1, HENRYK OWCZAREK 2, WIESŁAWA NAHACZEWSKA 2 Markery metabolizmu kostnego u dzieci z młodzieńczym przewlekłym zapaleniem stawów część II* Markers of Bone Turnover in Children with Juvenile Chronic Arthritis Part II 1 Kliniczny Oddział Pediatryczno Reumatologiczny Wojewódzkiego Szpitala im. J. Babińskiego we Wrocławiu 2 Katedra i Zakład Analityki Medycznej AM we Wrocławiu Streszczenie Cel pracy. Celem pracy było określenie, czy terapia młodzieńczego przewlekłego zapalenia stawów z rozbiciem na główne grupy postępowania farmakologicznego (steroidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki modyfikują ce przebieg choroby) ma wpływ na metabolizm kostny oraz jak badane wskaźniki przemiany kostnej kształtują się w innych schorzeniach tkanki łącznej. Materiał i metody. Badania przeprowadzono u 29 dzieci zdrowych oraz u dzieci chorych na młodzieńcze prze wlekłe zapalenie stawów (52), chorych na tocznia rumieniowego układowego (11), na zapalenie skórno mię śniowe (3), na osteoporozę pierwotną (3), zespół Schönleina Henocha (2), guzkowe zapalenie naczyń (1) i twar dzinę (1). Badane dzieci były w wieku 3 18 lat. Do oceny metabolizmu kostnego użyto: markerów formacji ko stnej stężenia PICP, T ALP i B ALP w surowicy oraz markerów resorpcji kostnej ICTP w surowicy i DPD w moczu. Wyniki. Dzieci leczone steroidami oraz niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi miały znamiennie obniżone PICP, T ALP i B ALP. Szczególnie narażone na niekorzystne działanie tych preparatów były dzieci młodsze, u których stwierdzono znamiennie niższe PICP, T ALP i B ALP oraz ICTP. Dzieci, u których rozpoznano toczeń układowy miały jedynie znacząco niższe wartości ICTP. Wnioski. Celowe jest rozważne planowanie terapii steroidami oraz niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi u dzieci, zwłaszcza w grupie młodszej z uwagi na niekorzystny wpływ na gospodarkę kostną (Adv. Clin. Exp. Med. 2003, 12, 4, ). Słowa kluczowe: metabolizm kostny, młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów, choroby tkanki łącznej, dzieci, terapia. Abstract Objectives. We wanted to estimate, if the therapy of juvenile chronic arthritis (steroids, non steroid antiinflamma tory therapy and others) has influence on bone turnover and how markers of bone turnover behave in others con nective tissue diseases? Material and Methods. 29 healthy children and 52 children with juvenile chronic arthritis, 11 with lupus erythe matosus, 3 with dermatomyositis, 3 with osteoporosis, 2 with Schönlein Henoch disease, 1 with poliartheritis no dosa and 1 with sclerodermic were studied. All children were 3 18 age. In study of bone turnover we used: mar kers of bone formation PICP, T ALP, B ALP and markers of bone resorption ICTP, DPD. Results. Children with steroid therapy and children with non steroid antiinflammatory therapy had significan tly deceased PICP, T ALP and B ALP. The younger children in age 3 11 had high significantly low PICP, * Część I artykułu została opublikowana w Adv. Clin. Exp. Med. 2001, 3, 10, 2,

2 450 B. JĘDRZEJCZYK GÓRAL et al. T ALP, B ALP and significantly low ICTP. Children with diagnosis lupus erythematosus had only significantly low ICTP. Conclusions. Because of unfavourable influence on bone turnover, there is very important reasonably planning of steroid and non steroid antyinflammatory therapy in children specially in younger children (Adv. Clin. Exp. Med. 2003, 12, 4, ). Key words: bone turnover, juvenile chronic arthritis, connective tissue disease, children, therapy. Etiologia schorzeń tkanki łącznej pozostaje nadal niewyjaśniona, a aktualne dane dotyczące patomorfologii schorzenia mówią o procesie zwa nym vasculitis, który charakteryzuje obecność kompleksów immunologicznych, nacieków na ścianach naczyń z jedno i wielojądrzastych ko mórek, zwyrodnienie włóknikowate, degeneracja kolagenu i elastyny, przerost błony zewnętrznej oraz zwłóknienie naczyń krwionośnych. Wiadomo także, że proces chorobowy dotyczy wszystkich elementów tkanki łącznej [1]. Kość jako swoista tkanka łączna jest włączona w proces chorobowy, a badanie metabolizmu kostnego poszerza obszar naukowych poszukiwań. Obecna praca jest kontynuacją badań nad markerami metabolizmu kostnego u dzieci z młodzieńczym przewlekłym zapaleniem sta wów, a także z innymi schorzeniami tkanki łącz nej, których wstępne wyniki zostały już opubli kowane. W badaniach posłużono się stężeniem C koń cowego propeptydu prokolagenu typu I (PICP) oraz aktywnością enzymatyczną fosfatazy alka licznej (T ALP) i jej izoenzymu kostnego (B ALP) w surowicy do określenia procesów tworzenia (formacji) kości. Wykładnikami procesu resorpcji kości są stężenia C końcowego telopeptydu kola genu typu I (ICTP) w surowicy oraz deoksypiry dynoliny (DPD) w moczu. W części I artykułu stwierdzono, że: 1) u dzieci chorych na młodzieńcze przewle kłe zapalenie stawów w wieku 3 11 lat proces osteogenezy jest wolniejszy (znamiennie niższe wartości T ALP i B ALP w porównaniu z dziećmi zdrowymi), 2) istnieje zależność między badanymi marke rami a stopniem aktywności u dzieci z aktywnym procesem chorobowym oraz w grupie dzieci młod szych, 3) brak jest znamiennych statystycznie różnic w zakresie badanych wskaźników między chorymi dziećmi z postacią skąpo i wielostawową. Celem tej pracy było: a) określenie, czy rodzaj leczenia farmakologicznego młodzieńczego prze wlekłego zapalenia stawów (steroidy, niesteroido we leki przeciwzapalne, leki modyfikujące prze bieg choroby) wpływa na badane wskaźniki, b) jak badane wskaźniki kształtują się w innych schorze niach tkanki łącznej. Materiał i metody Badania przeprowadzono u 102 dzieci, w tym u 29 dzieci zdrowych (Dz.Z.), które stanowiły gru pę kontrolną oraz u 73 dzieci z rozpoznanymi cho robami tkanki łącznej. Badane dzieci były w wie ku 3 18 lat. Wszystkie dzieci podzielono na dwie grupy wiekowe: 3 11 lat oraz lat, uzyskując grupę 16 dzieci zdrowych w wieku 3 11 lat i 13 dzieci zdrowych w starszej grupie wiekowej. W zależności od rozpoznania wyróżniono na stępujące grupy dzieci chorych: a) 52 dzieci z młodzieńczym przewlekłym za paleniem stawów (JCA) 23 dzieci w wieku 3 11 lat i 29 dzieci w wieku lat; b) 9 z toczniem rumieniowatym układowym (SLE) lub inną kolagenozą 2 dzieci w wieku 3 11 lat i 7 dzieci w wieku lat; c) inne: 3 z zapaleniem skórno mięśniowym (DM) 1 dziecko w wieku 3 11 lat i 2 dzieci w wieku lat, 3 z osteoporozą pierwotną (OST) 1 dziecko w wieku 3 11 lat i 2 dzieci w wieku lat, 2 z zespołem Schönleina He nocha (SchH) w wieku 3 11 lat, 1 z guzkowym zapaleniem naczyń (PN) w wieku lat, 1 z twardziną (SD) w wieku lat. Rozpoznania u dzieci chorych ustalono na podstawie wywiadu, obrazu klinicznego, badań la boratoryjnych oraz innych badań diagnostycz nych. Spełniały one kryteria ARA (American Rheumatism Association) [2 7]. Swoistym wyjąt kiem były dzieci, u których rozpoznano tocznia ru mieniowatego układowatego: 7 dziewcząt w wie ku lat ma ustalone ostateczne rozpoznanie tocznia, 4 dzieci wymaga natomaist weryfikacji czasowej rozpoznania. Dzieci te zakwalifikowano sądząc, że badane wskaźniki być może okażą się dodatkowym prognostykiem w rozpoznaniu tocz nia lub innego schorzenia zaliczanego do kolage noz. Do analizy statystycznej utworzono zatem dwie grupy: grupę dzieci z pewnym rozpoznaniem tocznia (7 dzieci) oraz szerszą grupę zawierającą dzieci z pewnym i prawdopodobnym toczniem (7 + 4 = 11 dzieci). Dzieci chore na młodzieńcze przewlekłe zapa lenie stawów zostały podzielone według stosowa nej terapii farmakologicznej. Uwzględniono tu le czenie lekami steroidowymi (ST), niesteroidowy mi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), sulfasalazy

3 Markery metabolizmu kostnego. Część II 451 Tabela 1. Dzieci chore na młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów z uwzględnieniem stosowanej terapii farmakologicznej Table 1. Pharmacological therapy in children with juvenile chronic arthritis Wiek Stosowana terapia Liczba dzieci Dziewczynki Chłopcy (Age) (Therapy) (Girls) (Boys) 3 11 lat ST (3 11 years) (steroid therapy) tylko SF (sulphasalasine alone) MTX (methotrexate) tylko NLPZ (non steroid antiinflam matory therapy alone) inne (others) lat ST (12 18 years) (steroid therapy) tylko SF (sulphasalasine alone) MTX (methotrexate) tylko NLPZ (non steroid antiinflam matory therapy alone) inne (others) ną (SF), metotreksatem (MTX) oraz innymi. Podział dzieci chorych na główne grupy według stosowanej terapii farmakologicznej przedtawiono w tabeli 1. Swoistym uzupełnieniem wykonywanych ba dań w dwóch grupach dzieci chorych na młodzień cze przewlekłe zapalenie stawów oraz toczeń ru mieniowaty układowy są indywidualne pomiary markerów metabolizmu kostnego u 3 dzieci z zapa leniem skórno mięśniowym (DM1, DM2, DM3), 3 z osteoporozą pierwotną (OST1, OST2, OST3), 2 z zespołem Schönleina Henocha (SchH1, SchH2), 1 z guzkowym zapaleniem tętnic (PN) oraz 1 z twardziną (SD). Analiza statystyczna Uzyskane wyniki badań laboratoryjnych odpo wiednio pogrupowano, biorąc pod uwagę poszcze gólne czynniki i poddano analizie statystycznej. Dokonano obliczeń średniej arytmetycznej, wyznaczono minimum i maximum poszczegól nych wskaźników, obliczono odchylenia standar dowe i wariancje, zbadano istotność różnic. W analizie statystycznej przyjęto, że zmienne są niezależne i mają rozkład normalny, oraz że przy poziomie istotności 0,05 twierdzenia będą uznawane za prawdziwe. Do określenia wpływu poszczególnych czyn ników na badane wskaźniki porównywano po szczególne grupy parami za pomocą testu istotno ści dla różnicy dwóch średnich z dwóch populacji. Sprawdzianem tego testu przy małych próbach niezależnych i jednorodności wariancji jest statys tyka T mająca rozkład t Studenta [8, 9]. Aby sprawdzić założenia jednorodności wariancji, po służono się testem F i testem Levenea [9]. Oznaczanie C końcowego propeptydu prokolagenu typu I oraz C końcowego telopeptydu kolagenu typu I Oznaczeń dokonano za pomocą testu TYPE I PROCOLLAGEN PICP [ 125 I] oraz TELOPEPTIDE ICTP [ 125 I] Radiimmunoassay Kit firmy Orion Diagnostica (Finland). Oznaczenia PICP i ICTP oparte są na technice radioimmunologicznej. Próbka, zawierająca nie znaną ilość substancji oznaczanej, jest mieszana ze standardową ilością znakowanej radioaktywnie, pochodną tej samej substancji. Znakowane i nie znakowane antygeny są wiązane wysoko swoiście z ograniczoną liczbą miejsc wiążących, znajdują cych się na przeciwciałach. Ilość radioaktywnego

4 452 B. JĘDRZEJCZYK GÓRAL et al. antygenu w kompleksie antygen przeciwciało jest odwrotnie proporcjonalna do ilości nieznakowane go antygenu w mieszaninie reakcyjnej. Po oddzie leniu wolnego antygenu od kompleksu antygen przeciwciało jest mierzona radioaktywna pozosta łość, a stężenie jest obliczane za pomocą krzywej standardowej, wykreślonej na podstawie znanych ilości nieznakowanego antygenu oznaczanego równolegle z badanymi próbkami. Oznaczanie aktywności całkowitej fosfatazy alkalicznej Oznaczanie aktywności całkowitej fosfatazy alkalicznej (T ALP) dokonano za pomocą testu ALP MPR 3 firmy Boehringer Mannheim. Zasada metody oparta jest na reakcji: fosforan p nitrofenylu + woda (ALP) fosforan + p nitrofenol. W wyniku reakcji powstaje barwny produkt p nitrofenol, którego absorbancja jest mierzona przy długości fali λ = 405 nm. Przyrost absorban cji w czasie jest proporcjonalny do aktywności całkowitej fosfatazy alkalicznej T ALP. Oznaczanie izoenzymu kostnego fosfatazy alkalicznej Oznaczenie wykonano z użyciem zestawu BONE ALP MPR 3 firmy Boehringer Mannheim. Na aktywność całkowitą fosfatazy alkalicznej składa się aktywność kilku enzymów, w tym izo enzymu kostnego (B ALP). Po oznaczeniu całko witej aktywności fosfatazy alkalicznej testem BONE ALP MPR 3 wytrąca się izoenzym kostny za pomocą precypitantu lektyny wyizolowanej z kiełków pszenicy. W supernatancie oznacza się aktywność pozostałych izoenzymów ALP testem do oznaczenia całkowitej ALP. Oznaczanie deoksypirydynoliny Oznaczenie deoksypirydynoliny dokonano zes tawem PYRILINKS D firmy Metra Biosystem, Inc. Test Pyrilinks D jest oparty na konkurencyjnej metodzie immunoenzymatycznej. Wykorzystuje monoklonalne przeciwciała anty DPD związane z powierzchnią stałą. DPD zawarta w próbce kon kuruje o miejsce wiążące z koniugatem DPD fo sfataza alkaliczna. Reakcję uwidacznia obecność substratu, którym jest pnpp. Wynik stężenia de oksypirydynoliny w moczu jest korygowany przez wartość kreatyniny. Wyniki Uzyskane wyniki badań wartości stężenia PICP, T ALP, B ALP oraz ICTP i DPD zestawiono w tabelach z uwzględnieniem stosowanej farmako terapii steroidów (ST), sulfasalazyny (SFS) oraz niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Analiza porównawcza dzieci chorych na JCA, leczonych NLPZ oraz ST w dwóch przedziałach wiekowych: 3 11 lat i lat (tab. 2 i 3), nie wykazała istotnych statystycznie różnic. Dzieci chore na JCA w wieku 3 11 lat leczone steroidami (tab. 4) mają znamiennie niższe warto ści PICP i ICTP niż dzieci nieleczone steroidami. Nie stwierdzono natomiast znamiennych sta tystycznie różnic w zakresie badanych wskaźni Tabela 2. Badane wskaźniki u dzieci chorych na młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów leczonych tylko NLPZ w po równaniu z dziećmi leczonymi ST (wiek 3 11 lat) Table 2. Markers of bone turnover in children with JCA with non steroid antiinflammatory therapy alone and with steroid therapy (3 11 years) Tylko NLPZ M 437,18 M 278,18 M 182,12 M 13,56 M 21,3 (non steroid antiinflam SD ± 203,92 SD ± 110,69 SD ± 71,29 SD ± 3,15 SD ± 13,11 matory therapy alone) N zmiennych ST M 243,14 M 339,0 M 241,02 M 10,86 M 25,67 (Steroid therapy) SD ± 174,28 SD ± 114,69 SD ± 85,58 SD ± 2,36 SD ± 14,30 N zmiennych Ocena istotności n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.

5 Markery metabolizmu kostnego. Część II 453 Tabela 3. Badane wskaźniki u dzieci chorych na młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów leczonych tylko NLPZ w po równaniu z dziećmi leczonymi ST (wiek lat) Table 3. Markers of bone turnover in children with JCA with non steroid antiinflammatory therapy alone and with steroid therapy (12 18 years) Tylko NLPZ M 352,37 M 388,38 M 189,98 M 17,62 M 16,72 (non steroid antiinflam SD ± 149,68 SD ± 135,12 SD ± 64,93 SD ± 2,74 SD ± 10,02 matory therapy alone) N zmiennych ST M 252,88 M 347,96 M 214,33 M 18,06 M 21,96 (Steroid therapy) SD ± 157,39 SD ± 196,22 SD ± 155,51 SD ± 8,16 SD ± 19,51 N zmiennych Ocena istotności n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. Tabela 4. Badane wskaźniki u dzieci chorych na młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów nieleczonych steroidami w po równaniu z dziećmi leczonymi ST (wiek 3 11 lat) Table 4. Markers of bone turnover in children with JCA with steroid and non steroid therapy (3 11 years) Bez ST M 410,45 M 399,07 M 266,88 M 14,34 M 9,61 (Therapy without SD ± 148,34 SD ± 166,99 SD ± 138,38 SD ± 3,49 SD ± 10,94 steroids) N zmiennych ST M 243,14 M 339,0 M 241,02 M 10,86 M 25,67 (Steroid therapy) SD ± 174,28 SD ± 114,69 SD ± 85,58 SD ± 2,36 SD ± 14,30 N zmiennych Ocena istotności p < 0,05 n.s. n.s. p < 0,05 n.s. Tabela 5. Badane wskaźniki u dzieci chorych na młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów leczonych steroidami w porów naniu z dziećmi chorymi leczonymi ST (wiek lat) Table 5. Markers of bone turnover in children with JCA with steroid and non steroid therapy (12 18 years) Bez ST M 317,52 M 463,95 M 281,68 M 17,09 M 19,12 (Therapy without SD ± 167,22 SD ± 232,4 SD ± 183,55 SD ± 3,80 SD ± 10,58 steroids) N zmiennych ST M 252,88 M 347,96 M 214,33 M 18,06 M 21,96 (Steroid therapy) SD ± 157,39 SD ± 196,22 SD ± 155,51 SD ± 8,16 SD ± 19,51 N zmiennych Ocena istotności n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.

6 454 B. JĘDRZEJCZYK GÓRAL et al. ków u dzieci chorych na JCA w wieku lat leczonych i nieleczonych steroidami (tab. 5). U dzieci w wieku 3 11 lat leczonych glikokor tykosteroidami znamiennie niższe okazały się tyl ko wartości PICP w porównaniu z dziećmi leczo nymi sulfasalazyną (tab. 6). Dzieci w wieku lat leczone steroidami miały natomiast znamiennie niższe wartości T ALP w porównaniu z dziećmi leczonymi sulfa salazyną (tab. 7). Dzieci chore na JCA leczone steroidami w wie ku 3 11 lat miały znamiennie niższe wartości wskaźników osteogenezy i osteolizy (PICP, T ALP, B ALP i ICTP) w porównaniu z dziećmi zdrowymi (tab. 8), przy czym wysoko znamiennie niższe oka zały się wartości T ALP i B ALP (p < 0,001). U dzieci chorych na JCA leczonych steroidami w wieku lat (tab. 9) nie stwierdzono znamien nych różnic w porównaniu z dziećmi zdrowymi. Ze względu na małą liczebność nie przedsta wiono dzieci leczonych NLPZ oraz samą SF w po równaniu z dziećmi zdrowymi z uwzględnieniem dwóch grup wiekowych. Dzieci z pewnym rozpoznaniem SLE w wieku lat (tab. 10) mają znamiennie niższe warto ści ICTP wskaźnika osteolizy niż dzieci zdro we w tym wieku. W celu lepszego zobrazowania wartości po szczególnych wskaźników metabolizmu kostnego przedstawiono je na rycinach, które zawierają śre dnie arytmetyczne wraz z odchyleniami standar dowymi dotyczącymi poszczególnych schorzeń. Naniesiono także wyniki indywidualnych pomia rów u 3 dzieci z zapaleniem skórno mięśniowym, 3 z osteoporozą pierwotną, 2 z zespołem Schönle ina Henocha, 1 z twardziną i 1 z guzkowym za paleniem tętnic. Naniesienie tych danych nie pre tenduje do analizy porównawczej (zbyt mała li Tabela 6. Badane wskaźniki u dzieci chorych na młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów leczonych tylko SF w porównaniu z dziećmi leczonymi ST (wiek 3 11 lat) Table 6. Markers of bone turnover in children with JCA with Sulphasalasine therapy alone and with steroid therapy (3 11 years) Tylko SF M 485,74 M 520,12 M 393,64 M 15,5 M 19,32 (Sulfasalasine alone) SD ± 51,37 SD ± 200,24 SD ± 184,19 SD ± 3,67 SD ± 9,38 N zmiennych ST M 243,14 M 339,0 M 241,02 M 10,86 M 25,67 (Steroid therapy) SD ± 174,28 SD ± 114,69 SD ± 85,58 SD ± 2,36 SD ± 14,30 N zmiennych Ocena istotności p < 0,05 n.s. n.s. n.s. n.s. Tabela 7. Badane wskaźniki u dzieci chorych na młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów leczonych tylko SF w porówna niu z dziećmi leczonymi ST (wiek lat) Table 7. Markers of bone turnover in children with JCA with Sulphasalasine therapy alone and with steroid therapy (12 18 years) Tylko SF M 370,43 M 651,17 M 384,68 M 17,77 M 21,67 (Sulphasalasine alone) SD ± 211,40 SD ± 235,02 SD ± 220,27 SD ± 5,08 SD ± 8,54 N zmiennych ST M 252,88 M 347,96 M 214,33 M 18,06 M 21,96 (Steroid therapy) SD ± 157,39 SD ± 196,22 SD ± 155,51 SD ± 8,16 SD ± 19,51 N zmiennych Ocena istotności n.s. p < 0,05 n.s. n.s. n.s.

7 Markery metabolizmu kostnego. Część II 455 Tabela 8. Badane wskaźniki u dzieci zdrowych w porównaniu z dziećmi chorymi na młodzieńcze przewlekłe zapalenie sta wów leczonymi ST (wiek 3 11 lat) Table 8. Markers of bone turnover in healthy children and in children with JCA with steroid therapy (3 11 years) Dzieci zdrowe M 395,39 M 543,13 M 419,9 M 14,62 M 21,61 (Healthy children) SD ± 118,23 SD ± 76,56 SD ± 52,05 SD ± 3,48 SD ± 12,27 N zmiennych Dzieci chore leczone ST M 243,14 M 339,0 M 241,02 M 10,86 M 25,67 (Children with steroid SD ± 174,28 SD ± 114,69 SD ± 85,58 SD ± 2,36 SD ± 14,30 therapy) N zmiennych Ocena istotności p < 0,05 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,05 n.s. Tabela 9. Badane wskaźniki u dzieci zdrowych w porównaniu z dziećmi chorymi na młodzieńcze przewlekłe zapalenie sta wów leczonymi ST (wiek lat) Table 9. Markers of bone turnover in healthy children and in children with JCA with steroid therapy (12 18 years) Dzieci zdrowe M 331,2 M 424,61 M 301,37 M 14,56 M 13,02 (Healthy children) SD ± 137,15 SD ± 128,76 SD ± 137,05 SD ± 3,90 SD ± 5,48 N zmiennych Dzieci chore leczone ST M 252,88 M 347,96 M 214,33 M 18,06 M 21,96 (Children with steroid SD ± 157,39 SD ± 196,22 SD ± 155,51 SD ± 8,16 SD ± 19,51 therapy) N zmiennych Ocena istotności n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. Tabela 10. Wartości badanych wskaźników u dzieci zdrowych w porównaniu do dzieci chorych z pewnym rozpoznaniem SLE (wiek lat) Table 10. Markers of bone turnover in healthy children and in children with certain diagnosis of lupus erythematosus syste micus (12 18 years) Grupa dzieci PICP T ALP B ALP ICTP DPD (Group of children) (µg/l) (U/l) (U/l) (µg/l) (nm/mm kreaty Dzieci zdrowe M 331,2 M 424,61 M 301,37 M 14,56 M 13,02 (Healthy children) SD ± 137,15 SD ± 128,76 SD ± 137,05 SD ± 3,90 SD ± 5,48 N zmiennych Dzieci chore na SLE M 214,53 M 346,72 M 226,98 M 10,13 M 18,14 (Children with SLE) SD ± 123,58 SD ± 296,26 SD ± 258,29 SD ± 3,14 SD ± 20,11 N zmiennych Ocena istotności n.s. n.s. n.s. p < 0,05 n.s.

8 456 B. JĘDRZEJCZYK GÓRAL et al. Ryc. 1. Średnie wartości PICP wraz z odchyleniami standardowymi w poszczególnych jednostkach chorobowych oraz indywidualne oznaczenia u dzieci z zapaleniem skórno mięśniowym, osteoporozą, zespołem Schönleina Heno cha, twardziną i guzkowym zapaleniem tętnic Fig. 1. Mean of PICP with standard deviations in children with JCA, SLE, dermatomyositis (DM), osteoporosis (OST), Schönlein Henoch disease (SchH), sclerodermic (SD) and polyarthritis nodosa (PN) Ryc. 2. Średnie wartości T ALP wraz z odchyleniami standardowymi w poszczególnych jednostkach chorobowych oraz indywidualne oznaczenia u dzieci z zapaleniem skórno mięśniowym, osteoporozą, zespołem Schönleina Heno cha, twardziną i guzkowym zapaleniem tętnic Fig. 2. Mean of T ALP with standard deviations in children with JCA, SLE, dermatomyositis (DM), osteoporosis (OST), Schönlein Henoch disease (SchH), sclerodermic (SD) and polyarthritis nodosa (PN) Ryc. 3. Średnie wartości B ALP wraz z odchyleniami standardowymi w poszczególnych jednostkach chorobowych oraz indywidualne oznaczenia u dzieci z zapaleniem skórno mięśniowym, osteoporozą, zespołem Schönleina Heno cha, twardziną i guzkowym zapaleniem tętnic Fig. 3. Mean of B ALP with standard deviations in children with JCA, SLE, dermatomyositis (DM), osteoporosis (OST), Schönlein Henoch disease (SchH), sclerodermic (SD) and polyarthritis nodosa (PN)

9 Markery metabolizmu kostnego. Część II 457 Ryc. 4. Średnie wartości ICTP wraz z odchyleniami standardowymi w poszczególnych jednostkach chorobowych oraz indywidualne oznaczenia u dzieci z zapaleniem skórno mięśniowym, osteoporozą, zespołem Schönleina Heno cha, twardziną i guzkowym zapaleniem tętnic Fig. 4. Mean of ICTP with standard deviations in children with JCA, SLE, dermatomyositis (DM), osteoporosis (OST), Schönlein Henoch disease (SchH), sclerodermic (SD) and polyarthritis nodosa (PN) Ryc. 5. Średnie wartości DPD wraz z odchyleniami standardowymi w poszczególnych jednostkach chorobowych oraz indywidualne oznaczenia u dzieci z zapaleniem skórno mięśniowym, osteoporozą, zespołem Schönleina Heno cha, twardziną i guzkowym zapaleniem tętnic Fig. 5. Mean of DPD with standard deviations in children with JCA, SLE, dermatomyositis (DM), osteoporosis (OST), Schönlein Henoch disease (SchH), sclerodermic (SD) and polyarthritis nodosa (PN) czebność grup), lecz jest jedynie pewną ilustracją odrębności tych jednostek chorobowych. Ryciny 1 5 obrazują kolejno: znacznie wyższe stężenie PICP u dzieci oznaczonych OST1 i OST2 oraz niższe u DM3 w porównaniu z dziećmi zdrowymi; znacznie wyższe wartości T ALP u dzieci oznaczonych DM2, OST2 (pomiar u OST2 po rocznej terapii) i SD oraz niższe wartości u DM1 w porównaniu z grupą kontrolną; znacznie wyższe wartości B ALP u dziec ka OST2 (pomiaru dokonano u OST2 po rocz nej terapii), SD i niższe u DM1, DM3, SchH1 i PN w porównaniu z wartościami u dzieci zdrowych; znacznie wyższe stężenia ICTP u pacjen tów DM1, OST3 i niższe u SchH2 niż u dzieci zdrowych; znacznie wyższe stężenia DPD u dziecka SD. Omówienie Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów oraz inne schorzenia tkanki łącznej są chorobami, którym towarzyszą osteoporoza oraz nieprawidło wy rozwój fizyczny. Procesy te może pogłębiać stosowana przewlekła farmakoterapia. Ciekawy okazał się więc wpływ leczenia szczególnie prepa ratami steroidowymi i niesteroidowymi przeciw zapalnymi, na badane markery przemiany kostnej. Jak podają dane literaturowe, steroidoterapia stosowana w różnych schorzeniach obniża prze mianę kostną. Wojnar et al. stosowali duże dawki prednizonu u dzieci z zespołem nerczycowym, uzyskując znaczące zmniejszenie osteogenezy (PICP) [10]. Crowley et al. obserwowali kształto wanie się tych procesów u dzieci w wieku przed pokwitaniowym z astmą oskrzelową leczonych

10 458 B. JĘDRZEJCZYK GÓRAL et al. steroidami drogą wziewną. Stwierdzili obniżenie niektórych wskaźników formacji (PINP, PIIINP) i degradacji kostnej (ICTP) [11]. Ci sami autorzy oraz Cortreta et al., którzy ba dali osoby dorosłe chorujące na reumatoidalne za palenie stawów, stwierdzili w czasie steroidotera pii znamienne podwyższenie wartości PICP, które korelowały z długością terapii [11, 12]. Interesują ce są wyniki badań dotyczące glikokortykoterapii w postaci pulsów. Lems et al. w dwóch pracach, w których oznaczali różne markery metabolizmu kostnego w czasie pulsów dużymi dawkami stero idów, obserwowali jedynie przejściowe obniżenie formacji (osteokalcyny, PICP), podczas gdy re sorpcja kostna (ICTP, DPD) nie zmieniała się lub zmniejszała się tylko okresowo [13, 14]. Pewnym zaskoczeniem są wyniki dotyczące znamiennego obniżenia wskaźników osteogenezy przez niesteroidowe leki przeciwzapalne. Uzyska ne wyniki wskazują na bardziej rozważne stoso wanie u dzieci terapii niesteroidowymi preparata mi przeciwzapalnymi, gdyż, jak wynika z tej pra cy wywołują podobnie niekorzystne następstwa jak glikokortykoidy w odniesieniu do gospodarki kostnej [15, 16]. W dostępnej literaturze brak jest doniesień o wpływie tych preparatów na przemianę kostną. Stosowanie sulfasalazyny u badanych dzieci nie zmieniało istotnie badanych markerów. W tym kontekście leczenie grupą leków modyfikujących proces reumatyczny, jak sulfasalazyna, jawi się ja ko terapia o porównywalnej skuteczności do nieste roidowych leków przeciwzapalnych, ale o mniej szych działaniach niekorzystnych na gospodarkę kostną. Jeśli istnieją bezwzględne wskazania do po dawania steroidów, mniej szkodliwa dla młodego organizmu wydaje się na podstawie danych z li teratury terapia w postaci pulsów [13, 14]. W przypadku pewnego rozpoznania tocznia rumieniowatego układowego u dzieci w wieku lat obserwowano jedynie znacząco niższe wartości ICTP. Obie grupy pacjentów były mało liczne i w związku z tym wyniki analizy nie po zwalają na sformułowanie ogólnych wniosków co do kształtu przemiany kostnej w tym schorzeniu. Badań tych nie można też było odnieść do aktual nych doniesień w literaturze z uwagi na brak prac poświęconych tej tematyce. W pracy badano również wskaźniki przemia ny kostnej u 3 dzieci z zapaleniem skórno mię śniowym, 3 z osteoporozą pierwotną, 2 z zespołem Schönleina Henocha, 1 z twardziną i z guzkowym zapaleniem tętnic. Ze względu na małą liczebność grupy nie można ich było poddać wiarygodnej analizie statystycznej, choć wstępne wyniki wyda ją się interesujące. Bez wątpienia dalszego wyja śnienia wymaga obserwowane prawie 2 krotne wyższe stężenie PICP w dwóch badanych przy padkach osteoporozy oraz kilkakrotnie wyższe stężenie DPD u dziecka z twardziną. Dane te po twierdzają konieczność kontynuowania badań markerów biochemicznych obrotu kostnego. Piśmiennictwo [1] Rostropowicz Denisiewicz K.: Definicja i podział chorób reumatycznych występujących w wieku rozwojowym. W: Zarys reumatologii wieku rozwojowego. Red. Rostropowicz Denisiewicz K., CMKP, Warszawa 1982, 63. [2] Gutowska Grzegorczyk G.: Zespół Schönleina Henocha. W: Zapalne układowe choroby tkanki łącznej u dzieci i młodzieży. Red. Wilkoszewski E. PZWL, Warszawa 1985, [3] Michels H.: Course of mixed connective tissue disease in children. Ann. Med. 1997, 29 (5), [4] Mier R., Ansell B., Hall M. A., Hasson N., Levinson J., Lovell D., Passo M., Rennebohm R., Woo P.: Long term follow up of children with mixed connective tissue disease. Lupus 1996, 5 (3), [5] Rostropowicz Denisiewicz K.: Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów. Rozważania nad nomenklaturą i kla syfikacją. Charakterystyka kliniczna. Klinika 1997, 4, 11, [6] Rostropowicz Denisiewicz K., Gutowska Grzegorczyk G., Romicka A. M.: Rozpoznawanie tocznia rumienio watego uogólnionego u dzieci i młodzieży w świetle własnych obserwacji. Pediatr. Pol. 1988, 63 (7), [7] Rostropowicz Denisiewicz K., Szymańska Jagiełło W., Nowakowska E., Romicka A., Wójcik T.: Młodzień cze przewlekłe zapalenie stawów o początku z zajęciem nielicznych stawów w świetle własnych obserwacji. Pe diatr. Pol. 1988, 43 (7), [8] Łomnicki A.: Wprowadzenie do statystyki dla przyrodników. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa [9] Starzyńska W.: Statystyka praktyczna. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa [10] Wojnar J., Pańczyk Tomaszewska M., Szymanik Grzelak H., Sieniawska M.: The influence of corticosteroid therapy on selected parameters of bone metabolism in children with nephrotic syndrome. Pol. Merk. Lek. 1998, 5 (28), [11] Crowley S., Trivedi P., Risteli L., Hindmarsh P. C., Brook C. G.: Collagen metabolism and growth in prepu bertal children with asthma treated with inhaled steroids. J. Pediatr. 1998, 132 (3 Pt 1), [12] Cortet B., Flipo R. M., Pogny D., Duquesnoy B., Racadot A., Boersma A., Delcambre B.: How useful are bo ne turnover markers in rheumatoid arthritis? Influence of disease activity and corticosteroid therapy. Rev. Rheum. Engl. Ed. 1997, 64 (3), [13] Lems W. F., Gerrits M. I., Jacobs J. W., Van Vugt R. M., Van Rijn H. J., Bijlsma J. W.: Changes in markers

11 Markery metabolizmu kostnego. Część II 459 of bone metabolism during high dose corticosteroid pulse treatment in patients with rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis. 1996, 55 (5), [14] Lems W. F., Jacobs J. W., Van den Brink H. R., Van Rijn H. J., Bijlsma J. W.: Transient decrease in osteocal cin and markers of type I collagen turnover during high dose corticosteroid pulse therapy in rheumatoid arthritis. Brit. J. Rheumatol. 1993, 32, [15] Ravelli A., Buratti S., Temporini F., Prandi C., Piasenti C., Ruperto N., Pistorio A., Felici A.: Factors affec ting the efficacy of intraarticular corticosteroid injections of the knees in juvenile idiopatic arthritis. Europeadia trics 2000, Rome, 156. [16] Szumera M., Korzon M., Bugajczyk B., Paczkowska B.: Bone mineral density in children with juvenile rheu matoid arthritis. Europeadiatrics 2000, Rome 155. Adres do korespondencji: Beata Jędrzejczyk Góral Oddział Pediatryczno Reumatologiczny Wojewódzki Szpital im. J. Babińskiego Wrocław pl. 1 Maja 8 Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r. Received: Revised: Accepted: