Cardiologic diagnosis and treatment of selected connective tissue diseases

Transkrypt

1 Cardiologic diagnosis and treatment of selected connective tissue diseases Diagnostyka i leczenie kardiologiczne w wybranych schorzeniach tkanki łącznej Brygida Przywara-Chowaniec, Małgorzata Barć-Czarnecka, Agnieszka Kuczaj, Damian Kawecki, Łukasz Czarnecki, Karolina Barańska, Agata Puzio, Ewa Nowalany-Kozielska Keywords: collagenosis, lupus erythematosus, systemic sclerodermia, cardiovascular disease Słowa kluczowe: kolagenoza, toczeń rumieniowaty, twardzina układowa, choroby układu sercowo-naczyniowego Abstract: Systemic lupus erythematosus and scleroderma are chronic, relapsing-remitting autoimmune diseases that can take several forms. They can affect every part of the body, but in most cases involve problems with the skin, heart, lungs, kidneys, joints and nervous system. It has been suggested that macrovascular and microvascular pathology is more common in patients with connective tissue disease. Subclinical cardiac involvement, including conduction abnormalities, myocardial and pericardial disease is thought to be common and cardiac disease is one of the major causes of death in this group of patients. Streszczenie: Schorzenia z autoagresji to przewlekłe choroby zapalne o zmiennym przebiegu klinicznym i rokowaniu. Zaburzenia immunologiczne prowadzą do nadmiernej produkcji autoprzeciwciał działających cytotoksycznie lub tworzących kompleksy immunologicznie inicjujące procesy zapalne. Zmiany mogą obejmować wiele narządów i układów. Etiologia nie jest znana. Przebieg kliniczny może być skąpoobjawowy lub przebiegać w postaci nagłej śmierci sercowej. Ze względu na systemowy charakter schorzenia wciąż poszukuje się odpowiedniego panelu badań diagnostycznych, zarówno nieinwazyjnych, jak i inwazyjnych, umożliwiających poszerzenie wiedzy o patomechanizmach chorób z autoagresji. (Probl Med Rodz 2013;2(42):44 48) II Department of Cardiology, Medical University of Silesia, Katowice Brygida Przywara-Chowaniec, MD, PhD Agnieszka Kuczaj, MD Damian Kawecki, MD, PhD Adjunct Karolina Barańska, MD Agata Puzio, MD Professor Ewa Nowalany-Kozielska, MD, PhD Departament of Pediatry, Zabrze, Medical University of Silesia, Katowice Małgorzata Barć-Czarnecka, MD, PhD Adjunct Department of Radiology, Medical University of Silesia, Katowice Łukasz Czarnecki, MD CORRESPONDENCE ADDRESS: Lek. med. Łukasz Czarniecki Katedra i Zakład Radiologii Lekarskiej i Radiodiagnostyki w Zabrzu Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach ul. 3 Maja 13/ Zabrze RECEIVED: ACCEPTED: Wstęp Przewlekłe choroby tkanki łącznej doprowadzają do postępującego uszkodzenia narządów wewnętrznych, ich niewydolności, zaburzają morfologię i funkcję naczyń krwionośnych. Nieprawidłowości ze strony układu immunologicznego manifestują się mniej lub bardziej nasilonym procesem zapalnym. Objawy ze strony zajętych układów i narządów wewnętrznych pojawiają się stopniowo w miarę czasu trwania choroby. W poniższej pracy, oprócz przeglądu literaturowego dotyczącego diagnostyki i leczenia kardiologicznego pacjentów z wybranymi schorzeniami tkanki łącznej 1, przedstawiono badanie własne dotyczące analizy częstości i rodzaju zmian w układzie sercowo-naczyniowym w przebiegu tocznia układowego. Prezentowaną grupę badaną stanowiło 23 pacjentów z toczniem układowym trzewnym (18 kobiet i 5 mężczyzn) w wieku lat, średnio 53 lata. Czas trwania choroby w analizowanej populacji wynosił od 5 do 6 lat. Grupę oceniono pod kątem klasy czynnościowej niewydolności serca wg NYHA, poziomu glukozy, lipidogramu, 12-odprowadzeniowego EKG. U wszystkich badanych wykonano echokardiografię (UKG) oraz elektrokardiogram (EKG), 24-godzinne monitorowanie EKG metodą Holtera i 24-godzinne monitorowanie ciśnienia tętniczego (Holter RR). Wyniki analizy W prezentowanej niewielkiej grupie chorych z toczniem układowym trzewnym nieprawidłowości ze strony układu krążenia były dość powszechne. W II klasie czynnościowej wg NYHA znajdowało się 16 chorych (70%), pozostali chorzy (7 osób, 30% grupy badanej) znajdowali się w III klasie czynnościowej wg NYHA. Zawał mięśnia sercowego przebyło dwóch badanych (9%), u jednego rozwinęła się kardiomiopatia rozstrzeniowa (4%). Hyperlipidemię stwierdzano u 13 (56%), cukrzycę typu 2 u 3 chorych (13%). 44

2 Zmiany w zapisie EKG (blok przedsionkowo-komorowy I stopnia, nieprawidłowe ujemne załamki T, blok prawej odnogi pęczka Hisa) obserwowano u 10 chorych (43%). U 8 badanych (34%) stwierdzono nieprawidłowości w badaniu UKG pod postacią zmian śluzakowatych na zastawce mitralnej, niedomykalności mitralnej, śladowej ilości płynu w worku osierdziowym. W Holterze EKG ujawniono liczne pobudzenia dodatkowe nadkomorowe u 9 chorych (39%), pojedyncze pobudzenia dodatkowe komorowe u 9 badanych (39%). Holter ciśnieniowy wykazał podwyższone wartości ciśnienia tętniczego w czasie aktywności dziennej oraz w nocy u 7 pacjentów (30%). Przykład, jakim jest powyższej prezentowana grupa osób z toczniem rumieniowatym układowym, informuje o skali problemu, który stanowią schorzenia sercowonaczyniowe wśród pacjentów z układowymi chorobami tkanki łącznej. Na podstawie dostępnej literatury i analizowanej grupy badanej można stwierdzić, że objawy związane z uszkodzeniem serca w przebiegu chorób układowych tkanki łącznej występują u 23 70% i przybierają postać: zaburzeń rytmu i przewodzenia, zmniejszenia tolerancji wysiłku w przebiegu niewydolności krążenia, zmian zastawkowych z umiarkowaną dysfunkcją, ostrego lub przewlekłego zapalenia osierdzia, choroby niedokrwiennej serca, globalnego upośledzenia kurczliwości niezwiązanego z chorobą niedokrwienną serca, nadciśnienia płucnego, zapalenia mięśnia sercowego, nieinfekcyjnego zapalenie wsierdzia. Dostępne dane literaturowe sugerują, że ryzyko rozwoju miażdżycy u kobiet z chorobami tkanki łącznej jest 5-krotnie wyższe niż w populacji ogólnej i aż 50-krotnie większe wśród kobiet poniżej 45. roku życia. Decyduje o tym wiele czynników związanych z samym procesem chorobowym, charakteryzującym się przewlekłą aktywacją układu immunologicznego, jak i stosowanym leczeniem (glikokortykosteroidy). Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) Toczeń rumieniowaty układowy jest częstą (1,2/1000 osób populacji), wielonarządową chorobą autoimmunologiczną występującą w każdym wieku, najczęściej jednak dotyczy młodych kobiet. Objawy kliniczne wskazujące na zajęcie procesem chorobowym serca oraz nieprawidłowości w badaniu echokardiograficznym opisuje się u ponad 50% chorych. Najczęstszym mechanizmem, w jakim dochodzi do uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego, jest toczący się proces zapalny w obrębie serca (8 25% przypadków). Wśród nieprawidłowości stwierdzanych w badaniu echokardiograficznym u chorych z SLE stwierdza się cechy dysfunkcji rozkurczowej, globalne lub odcinkowe upośledzenie kurczliwości oraz powiększenie jam serca. Powyższe zmiany dotyczą najczęściej mięśnia lewej komory. W badaniu elektrokardiograficznym stwierdza się epizody tachykardii, nieswoiste zmiany odcinka ST i załamka T oraz zaburzenia przewodnictwa 2. U około 20% pacjentów z tym schorzeniem zapalenie mięśnia sercowego może być pierwszym objawem choroby. Jawne klinicznie zapalenie mięśnia sercowego rozpoznaje się rzadko (7 10% przypadków), co najpewniej jest spowodowane konsekwencją powszechnie stosowanej terapii glikokortykosteroidowej 3. Toczeń rumieniowaty układowy może także prowadzić do zapalenia osierdzia (11 54% przypadków). Do zaburzenia funkcji lewej komory mogą prowadzić także inne poza zapaleniem przyczyny, takie jak: choroba naczyń wieńcowych wtórna do przedwczesnej miażdżycy, nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek, wady zastawek oraz toksyczne działanie niektórych leków (np. cyklofosfamidu). Etiologia SLE jest nieznana. Istotną rolę przypisuje się: czynnikom genetycznym; czynnikom hormonalnym znaczna przewaga kobiet w okresie prokreacyjnym wśród chorych na SLE wskazuje na udział hormonów płciowych. Stosunek chorych płci żeńskiej i męskiej w okresie dziecięcym wynosi 3:1, natomiast w wieku prokreacyjnym już 10 15:1 4,5. Stosowanie estrogenowej terapii zastępczej zwiększa także ryzyko wystąpienia SLE; czynnikom środowiskowym ekspozycja na światło słoneczne może wywołać zaostrzenie zmian skórnych i innych objawów choroby. Przypuszcza się, że przewlekłe zakażenie wirusowe (np. retrowirusami, wirusem Epsteina i Barr) odgrywa rolę w zapoczątkowaniu i podtrzymywaniu SLE; złożonym zaburzeniom immunologicznym zaburzona czynność układu immunologicznego oraz procesów apoptozy prowadzi do powstania autoreaktywnych limfocytów T oraz wytwarzania przez 45

3 review PAPERS limfocyty B autoprzeciwciał o dużej swoistości. Cechą charakterystyczną jest wytwarzanie różnych przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) oraz obecność ich krążących kompleksów z antygenami rozpuszczalnymi6,7. Twardzina układowa Etiologia twardziny układowej podobnie jak tocznia układowego nie jest w pełni poznana. Zwraca się uwagę na rolę czynników: genetycznych, hormonalnych (częstsze występowanie u kobiet), środowiskowych ekspozycja na niektóre substancje chemiczne; zmiany twardzinopodobne mogą wywołać takie substancje jak: chlorek winylu, benzen, toluen, silikon, L-hydroksytryptofan, bleomycyna, pentazocyna. Twardzina układowa jest chorobą tkanki łącznej charakteryzującą się rozsianą mikroangiopatią oraz odkładaniem się włókien kolagenu w obrębie skóry i narządów wewnętrznych. W patogenezie twardziny układowej odgrywają rolę: włóknienie skóry i narządów wewnętrznych w wyniku nadmiernej syntezy kolagenu i innych białek macierzy przez fibroblasy (tzw. fibroblasty twardzinowe). Syntezę kolagenu stymulują czynniki powstałe w wyniku reakcji immunologicznych, substancje biologiczne uwalniane z płytek krwi (np. PDGF) i z komórek śródbłonka naczyniowego oraz niedotlenienie w przebiegu zmian naczyniowych, zajęcie naczyń krwionośnych zgrubienie ścian naczyń z zaburzeniami ich reaktywności powodujące m.in. tętnicze nadciśnienie płucne i zmiany nerkowe, zaburzenia immunologiczne występowanie ANA, obecność w zajętych narządach nacieków z komórek jednojądrowych (głównie aktywowanych limfocytów CD4+). Kliniczne objawy zajęcia serca występują u około 25% chorych; w badaniach autopsyjnych odsetek ten zwiększa się do 80%. Jego najbardziej charakterystyczną cechą jest włóknienie mięśnia sercowego o nierównomiernej dystrybucji, spowodowane procesem zapalnym i nieprawidłowościami w obrębie mikrokrążenia. Jest to zjawisko częste, zwłaszcza w jego uogólnionych postaciach. Włóknienie to różni się morfologicznie od włóknienia wywołanego miażdżycą. Objawy kliniczne zapalenia osierdzia występują u około 5 15% chorych, a zajęcie zastawek serca stwierdza się u 10% pacjentów8-13. Chorzy z twardziną układową i zajęciem serca przeżywają średnio 9 lat14. W badaniach echokardiograficznych obserwuje się wzrost grubości ścian lewej komory, niesymetryczny przerost przegrody międzykomorowej, upośledzone napełnianie lewej i prawej komory oraz wieloseg- Rycina 1. 46

4 mentową hipokinezę mięśnia sercowego. Możliwe są zmiany będące efektem zwiększenia obciążenia następczego (zwłóknienie płuc, nadciśnienie płucne). Najczęstsze zmiany stwierdzane w badaniu echokardiograficznym w ujęciu odsetkowym to: zapalenie mięśnia sercowego/kardiomiopatia rozstrzeniowa (10 50%), przerost lewej komory (10 50% chorych), dysfunkcja rozkurczowa lewej komory (15 40% chorych), nadciśnienie płucne (do 50% chorych), zapalenie osierdzia (5 40% chorych), zajęcie zastawek (do 10% chorych). Zapalenie skórno-mięśniowe, sklerodermia, choroba reumatoidalna, guzkowe zapalenie tętnic mogą być, podobnie jak dwie wyżej wymienione jednostki chorobowe, przyczyną uszkodzeń układu sercowo-naczyniowego Podsumowanie 1. U pacjentów z chorobami układowymi tkanki łącznej nieprawidłowości ze strony układu krążenia występują stosunkowo często. 2. Podkreśla się rolę profilaktycznych badań przesiewowych dla oceny zaawansowania choroby, umożliwienia odpowiedniej profilaktyki chorób układu krążenia, włączenia i modyfikacji terapii. Opis przypadku Pacjentka 30-letnia ze schyłkową niewydolnością nerek w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego, w programie dializ otrzewnowych przyjęta do kliniki celem diagnostyki inwazyjnej. Toczeń układowy rozpoznany w 8. roku życia, nadciśnienie tętnicze od 4 lat. Wykonana ambulatoryjnie próba wysiłkowa dodatnia w zakresie ściany przedniej. Przy przyjęciu RR 119/66 mmhg, bez cech zastoju nad płucami, bez obrzęków obwodowych. W badaniach laboratoryjnych: NT-proBNP 2630 pg/ml, kreatynina 993,1 umol/l, cholesterol całkowity 352 mg/dl, HDL 38,1 mg/dl, trójglicerydy 231 mg/dl, LDL 267,7 mg/dl. EKG: Rytm zatokowy miarowy 61/min. Oś pośrednia. PQ 170 ms, obniżenie odc. ST 0,5 mm w odpr. II, III, avf, V5,V6. Uniesienie odc. ST 0,5 1 mm w avr, V1-V2 (Rycina 1). UKG: lewa komora wymiar końcoworozkurczowy 55 mm, prawidłowa kurczliwość ogólna i odcinkowa, EF 50% upośledzona funkcja rozkurczowa (Rycina 2), grubość przegrody międzykomorowej oraz ściany tylnej 13 mm, pole powierzchni lewego przedsionka LAA 16 cm 2, pole powierzchni prawego przedsionka RAA 12 cm 2, zastawki bez zmian organicznych. Osierdzie bez cech płynu. Koronarografia: krytyczne zwężenie w segmencie 8 lewej tętnicy zstępującej (Rycina 3), zmiana krótka, ale na zagięciu naczynia. Pozostałe naczynia bez zmian. Jednoczasowo wykonano predylatację zmiany balonem, następnie implantację stentu powlekanego, ze względu na dyssekcję doszczepiono kolejny stent powlekany, uzyskując pełne poszerzenie zmiany. Wskazania lecznicze przy wypisie: Polpril 10 mg, Furosemid 80 mg, Metoprolol 2 50 mg, Plavix 75 mg przez 12 miesięcy, Acard 75 mg, Rosucard 10 mg, Contix 20 mg. Rycina 2. Ocena napływu przez zastawkę dwudzielną metodą doplera pulsacyjnego. W badaniu echokardiograficznym uwidoczniono zaburzoną funkcję rozkurczową Rycina 3. 47

5 References: 1. Kornacewicz-Jach Z. Czy potrzebne są nowe metody diagnostyczne w kardiologii?, Kardiol Pol 2009;67:1, Bienias P, Ciurzyński M, Korczak D, Pruszczyk P. Zaburzenia rytmu i przewodzenia u osób z chorobami układowymi tkanki łącznej, Kardiol Pol 2008;66: Yildiz M, Yildiz B. S, Soy M, Tutkan H. Impairment of arterial distensibility in premenopausal women with systemic lupus erythematosus, Kardiol Pol 2008;66: Telles R, Lanna C, Ferreira G, Ribeiro A. Metabolic syndrome in patients with systemic lupus erythematosus: association with traditional risk factors for coronary heart and lupus characteristics, Lupus 2010 Jun;19(7): Epub 2010 Jan Tsifetaki N, Georgiadis A.N, Alamanos Y, Fanis S, Argyropoulou MI, Drosos AA. Subclinical atherosclerosis in scleroderma patients, Scand J Rheumatol 2010, 2010 Aug;39(4): Goldgerg RJ, Urowitz MB, Ibanez D, Nikpour M, Gladman DD. Risk factors for development of coronary artery disease in women with systemic lupus erythematosus, J Rheumatol 2009 Nov;36(11): Epub 2009 Oct Hak AE, Karlson EW, Feskanich D, Stampfer MJ, Costenbader KH. Systemic lupus erthematosus and the risk of cardiovascular disease: results from the nurses health study, Arthritis Rheum 2009 Oct 15;61(10): Musiał J. Toczeń rumieniowaty układowy [w:] Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy na rok 2011 (red. Szczeklik A). Medycyna Praktyczna: Kraków 2011, Płazak W, Gryga K, Sznajd J, Pasowicz M, Musiał J, Podolec P. Myocardial ischaemia in systemic lupus erythematosus: detection and clinical relevance, Kardiol Pol 2011;69,11: Płońska-Gościniak E, Ostanek L, Brzosko M. Kardiomiopatie w chorobach układowych tkanki łącznej [w:] Echokardiograficzna ocena chorób mięśnia sercowego (red. Hoffman P, Klisiewicz A, Kowalski M). Via Medica: Gdańsk 2008, Sierakowski S, Sierakowska M. Twardzina układowa [w:] Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy na rok 2011 (red. Szczeklik A). Medycyna Praktyczna: Kraków 2011, Vettori S, Maresca l, Cuomo G, Abbadessa S, Leonardo G, Valentini G. Clinical and subclinical atherosclerosis in systemic sclerosis: consequences of previous corticosteroid treatment. Scand J Rheumatol 2010 Nov;39(6): Epub 2010 Jul Zimmermann-Górska I. Inne choroby reumatyczne. Uogólnione choroby tkanki łącznej [w:] Kardiologia: podręcznik oparty na zasadach EBM. T. 2 (red. Szczeklik A, Tendera M). Medycyna Praktyczna: Kraków 2010, Ciurzyński M, Bienias P, Lichodziejewska B, Szewczyk A, Glińska-Wielochowska M, Jankowski K, Kurnicka K, Kurzyna M, Gliński W, Pruszczyk P. Assessment of left and right ventricular diastolic function in patients with systemic sclerosis, Kardiol Pol 2008;66: