Test kontroli astmy u dzieci przydatność w ocenie lekarzy i pacjentów

Transkrypt

1 142 Alergia Astma Immunologia 2012, 17 (3): Test kontroli astmy u dzieci przydatność w ocenie lekarzy i pacjentów Utility of Asthma Control Test in children in the opinion of physicians and patients MARTA KRAWIEC, GRAŻYNA KRAJ, MIKOŁAJ ACHREMCZYK, AGNIESZKA MAJOS, AGNIESZKA KRAUZE Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Streszczenie Wprowadzenie. Od 2008 roku GINA zaleca stosowanie oceny stopnia kontroli choroby w opiece nad pacjentem z astmą oskrzelową (AO) przy użyciu między innymi Testu Kontroli Astmy (ACT). Cel. Celem pracy była ocena rozpowszechnienia zastosowania ACT u dzieci z AO w poradniach warszawskich oraz uzyskanie opinii alergologów i pacjentów na temat przydatności zastosowania ACT w osiągnięciu celu, jakim jest dobra kontrola astmy. Materialy i metody. Badanie miało charakter ankietowy i zostało przeprowadzone wśród pacjentów przyklinicznej poradni alergologicznej oraz alergologów pracujących w Warszawie. Wyniki. Badanie przeprowadzono w grupie 48 pacjentów z AO w wieku od 5 do 17 lat oraz 22 lekarzy alergologów. 70% pacjentów po raz pierwszy zetknęło się z ACT przy okazji udziału w badaniu. W skali od 0 do 100 pacjenci ocenili przydatność testu średnio na 59,9 punkta, a lekarze na 54,3 punkta. Największą zaletę dla pacjentów stanowił aspekt edukacyjny testu, a dla lekarzy ułatwienie współpracy z pacjentem. Pomimo, że 90% pacjentów uznało pytania w ACT za zrozumiałe, lekarze uważali trudności w zrozumieniu pytań przez pacjenta za największą przeszkodę w stosowaniu testu. Nie stwierdzono korelacji między częstością stosowania ACT a oceną jego przydatności przez pacjentów. Wnioski. Wyniki badania pokazują, że ACT nie jest powszechnie stosowany u dzieci z AO w poradniach warszawskich. Wydaje się jednak, że ze względu na ceniony przez pacjentów aspekt edukacyjny ACT i możliwość ułatwienia współpracy lekarza z pacjentem, warto propagowac stosowanie testu kontroli astmy u dzieci. Słowa kluczowe: astma, kontrola astmy, test kontroli astmy u dzieci Summary Introduction. Since 2008, GINA recommends the assessment of the degree of asthma control in the follow-up of bronchial asthma patients by means, among other tools, of Asthma Control Test (ACT). Aim. The aim of the study was to investigate the usage of ACT among asthmatic children treated in Warsaw outpatient clinics and to assess the opinion of physicians and patients about the usefulness of the ACT in achieving satisfactory asthma control. Materials and methods. A questionnaire survey was performed among the patients of the outpatient clinic at the University Hospital and allergists from Warsaw. Results. The survey was conducted in a group of 48 patients with bronchial asthma at the age of 5-17, and in a group of 22 allergists. Seventy per cent of the patients have been surveyed using ACT for the first time during our study. In a 100-point scale, the usefulness of the test was rated at 59.9 points by patients and 54.3 points by physicians. The educational aspect of the study was appreciated by patients as the most valuable. Allergists appreciated most the fact that ACT improved cooperation with the patient. Although 90% of the patients assessed the test as understandable, physicians pointed out to the difficulty in understanding the questionnaire as the major obstacle in ACT usage. There was no correlation between the frequency of ACT usage and the assessment of its usefulness by the patients. Conclusions. Results of the study show that ACT is not commonly used in Warsaw outpatient clinics for asthmatic children. However, it seems that due to its valuable educational aspect and a role in improving cooperation between patients and physicians, the usage of ACT in the asthmatic children should be encouraged. Keywords: Asthma, Asthma control, Children, Asthma Control Test Alergia Astma Immunologia 2012, 17 (3): Przyjęto do druku: Adres do korespondencji / Address for correspondence lek. Marta Krawiec ul. Działdowska 1/ Warszawa tel: (22) fax.: (22) martakrawiec@hotmail.com Wykaz skrótów: ACT Test Kontroli Astmy C-ACT Test Kontroli Astmy u Dzieci AO astma oskrzelowa GINA Global Initiative for Asthma FeNO stężenie tlenku azotu w wydychanym powietrzu FEV1 natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa FEV1/FVC wskaźnik Tiffeneau ECAP badanie Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce

2 Krawiec M i wsp. Test kontroli astmy u dzieci WSTĘP Astma oskrzelowa jest chorobą przewlekłą, której efektywne leczenie wymaga dobrej współpracy między lekarzem a pacjentem [1]. Pacjent, a w przypadku chorych dzieci także jego opiekun, powinien znać objawy choroby, być świadomy czynników pogarszających jej przebieg i umieć odpowiednio postępować w przypadku zaostrzenia dolegliwości. Ze względu na ograniczony czas, jaki lekarz może poświęcić pacjentowi na wizycie kontrolnej w poradni, potrzebne jest skuteczne narzędzie, szybko oceniające przebieg choroby, zapewniające dodatkowo możliwość obiektywnego porównania nasilenia objawów na kolejnych wizytach. W 2008 roku organizacja Global Initiative for Asthma (GINA) zaleciła stosowanie w praktyce klinicznej podziału astmy ze względu na stopień kontroli, a nie jak uprzednio ze względu na stopień ciężkości astmy. Ocena kontroli astmy w trakcie leczenia została uznana za użyteczniejszą od oceny ocena stopnia ciężkości astmy [2-5]. Cele kontroli przedstawione przez GINA obejmują: brak lub minimalne objawy astmy w ciągu dnia lub nocy, pełną aktywność fizyczną włączając wysiłek fizyczny, zapobieganie zaostrzeniom, zachowanie normalnej funkcji płuc, zmniejszenie użycia betamimetyków i brak lub minimalne efekty uboczne stosowanych leków [2,3,6]. Wprowadzono kilka narzędzi ankietowych, oceniających stopień kontroli astmy u dorosłych [7,8] i dzieci (poniżej 12. roku życia) [9-12]. Wśród ankiet dla dzieci jedynym standaryzowanym testem, którego zasadność użycia została potwierdzona w badaniu klinicznym jest Test Kontroli Astmy u Dzieci (Childhood Asthma Control Test, C-ACT) [6]. Wynik uzyskany w tym teście podczas pierwszej wizyty w poradni koreluje z parametrami zapalenia w obrębie oskrzeli (FeNO, FEV1, FEV1/FVC) [13]. U nowo zdiagnozowanych dzieci z astmą stopień kontroli astmy według C-ACT pozostaje także w korelacji z zapaleniem w obrębie śluzówki nosa [14]. Sugeruje się też przydatność C-ACT jako narzędzia w przewidywaniu pogorszenia kontroli astmy i zaostrzeń choroby [15]. W przeciągu 5 lat od wprowadzenia ACT opublikowano pierwsze dane opisujące przydatność testu w ocenie kontroli astmy [16-18], a także jego korelację z oceną kontroli przez lekarzy [19]. Brak natomiast danych o rozpowszechnieniu użycia C-ACT i ACT i oceny ich przydatności przez lekarzy i rodziców. Dotąd nie publikowano danych o zastosowaniu ACT u dzieci w Polsce. Celem pracy była ocena rozpowszechnienia użycia ACT i C-ACT w opiece ambulatoryjnej nad dziećmi z astmą oskrzelową w Warszawie, uzyskanie opinii alergologów na temat przydatności ACT i C-ACT w opiece nad dziećmi z astmą oskrzelową oraz uzyskanie opinii pacjentów na temat korzyści ze stosowania ACT i C-ACT. METODY Badanie przeprowadzono w latach w grupie pacjentów Poradni Alergologicznej przy Klinice Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (I część badania) oraz wśród alergologów, pracujących w dziecięcych poradniach alergologicznych (II część badania). Do I części badania włączono dzieci powyżej 4. roku życia z rozpoznaną przez alergologa astmą oskrzelową. W chwili włączenia do badania pacjenci w wieku 4-12 lat i ich rodzice zostali poproszeni o rozwiązanie C-ACT, a dzieci starsze ACT. Na wizycie kontrolnej oprócz ponownego rozwiązania odpowiedniego testu pacjenci i ich rodzice oceniali przydatność Testu Kontroli Astmy, odpowiadając na 4 pytania w przygotowanej przez autorów badania ankiecie (ryc. 1). Anonimowy udział w II części badania zaproponowano alergologom, pracującym z dziećmi w czterech alergologicznych poradniach przyszpitalnych na terenie Warszawy. Lekarzy poproszono o rozwiązanie ankiety przygotowanej przez autorów badania, zawierającej 6 pytań dotyczących oceny przydatności ACT i C-ACT w codziennej praktyce (ryc. 2). Analizę statystyczną wyników przeprowadzono w programie STATISTICA 10.0, stosując test U Manna-Whitneya dla zmiennych niezależnych i test Wilcoxona dla zmiennych zależnych. Do oceny korelacji między badanymi parametrami użyto współczynnika korelacji Spearmanna. Ryc. 1. Ankieta oceny Testu Kontroli Astmy przez pacjentów i ich rodziców pytania i odpowiedzi

3 144 Alergia Astma Immunologia 2012, 17 (3): WYNIKI Do I części badania włączono 48 dzieci z AO, w tym 59% dziewcząt, w wieku 5-17 lat (średnio 10,6 lat). 28 pacjentów (59%) było w wieku poniżej 12 lat, w związku z czym rozwiązywało z rodzicami C-ACT; pozostali pacjenci (20 osób, 41%) rozwiązywali ACT. W chwili włączenia do badania średnia punktacja osiągnięta w C-ACT wyniosła 20,93 punkta na 27 możliwych. 23 pacjentów (82%) osiągnęło wynik 19 punktów, będący w C-ACT kryterium dobrej kontroli astmy. Średnia punktacja w ACT wyniosła 21,45 punkta na 25 możliwych. 16 pacjentów (82%) osiągnęło wynik 20 punktów, sugerujący dobrą kontrolę astmy. Na wizytę Ryc. 2. Ankieta oceny Testu Kontroli Astmy przez alergologów pytania i odpowiedzi kontrolną zgłosiło się 37 pacjentów (77,1%). Wśród nich średnia punktacja w C-ACT wynosiła 22,86 punkta. Nadal 82% pacjentów miało dobrą kontrolę astmy na podstawie wyniku testu. Średni wynik ACT na wizycie kontrolnej wzrósł do 23,4 punkta i wszyscy pacjenci osiagnęli punktację świadczącą o dobrej kontroli AO. Na ryc. 1, obok treści pytań zawartych w ankiecie, przedstawiono wyniki ankiety, oceniającej przydatność Testu Kontroli Astmy przez pacjentów i ich rodziców. 26 badanych osób (70%) zetknęło się po raz pierwszy z ACT, biorąc udział w niniejszym badaniu. Zaledwie 30% osób zadeklarowało, że rozwiązywało test wcześniej na niektórych wizytach w poradni. Średni wynik punktowy oceny przydatności testu wyniósł 59,86 punktów (CI 50,83-68,89). 20 osób (54%) wskazało na przydatność równą lub wyższą 50%. Najwięcej ankietowanych (24%) wskazało na aspekt edukacyjny testu jako jego największą wartość. Aż 92% pacjentów uznało pytania ACT za zrozumiałe. Analiza statystyczna nie wykazała znamiennych korelacji między wynikiem ACT a dotychczasową częstością użycia testu (p=0,41). Nie zaobserwowano także korelacji między częstością użycia testu a oceną jego przydatności (p=0,65). Średni wynik przydatności testu był zbliżony u pacjentów, którzy zetknęli się z testem po raz pierwszy w trakcie badania (56,6 pkt), jak i tych, którzy rozwiązywali go na niektórych wizytach w poradni (56,7 pkt). Poprawa kontroli astmy, rozumiana jako różnica między wynikiem ACT na wizycie kontrolnej i wyjściowej, nie korelowała z dobrą oceną przydatności testu przez pacjenta. W II części badania wzięło udział 22 lekarzy alergologów. Wyniki rozwiązywanej przez nich ankiety przedstawiono na ryc. 2. Lekarze ocenili przydatność ACT średnio na 54,29 punkta w stustopniowej skali. Lekarze, którzy zadeklarowali użycie ACT na każdej wizycie, ocenili jego przydatność w granicach punktów. Za największą zaletę testu uznano ułatwienie współpracy z pacjentem, a za największą trudność problem ze zrozumieniem pytań, zwłaszcza przez najmłodszych pacjentów. Prawie połowa ankietowanych uważała, że wynik ACT dobrze koreluje z wynikiem spirometrii. W pisemnych uwagach, dołączonych do ankiety, lekarze zwracali uwagę na poczucie bezpieczeństwa, jakie daje pacjentowi umiejętność rozpoznania u siebie zaostrzenia astmy, którą pacjent nabywa, rozwiązując ACT. DYSKUSJA Niniejsze badanie, które ma charakter wyłącznie badania pilotażowego, jest według naszej wiedzy pierwszym badaniem oceniającym stosowanie ACT u dzieci na terenie Polski. Przeszukanie bazy Pubmed oraz doniesień z Kongresu Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej oraz Europejskiego Towarzystwa Chorób Płuc z lat 2010 i 2011 pozwoliło na znalezienie danych na temat korelacji wyników ACT z wynikami spirometrii [20,21], subiektywnym odczuciem lęku przez pacjenta [22], jakością życia [23] czy stężeniem tlenku azotu w wydychanym powietrzu [24]. Nie znaleziono badań oceniających powszechność zastosowania ACT w innych krajach oraz oceny korzyści płynących ze stosowania testu w odczuciu pacjenta.

4 Krawiec M i wsp. Test kontroli astmy u dzieci Na uwagę zasługuje wysoka częstość występowania astmy u dzieci w polskiej populacji, która w badaniu ECAP została oszacowana na 11% u 6-7-latków i 11,37% u latków [25]. W Warszawie wskaźnik ten wynosi odpowiednio 10,2% i 10,5%. Znaczna jest także liczba hospitalizacji z powodu zaostrzeń astmy, wynosząca 20% wszystkich pacjentów poniżej 18. roku życia [26]. Z tego powodu astma zajmuje wysokie miejsce wśród najczęstszych przyczyn hospitalizacji dzieci [26], co może świadczyć o niedostatecznej opiece ambulatoryjnej nad dziećmi z astmą. W naszym badaniu jednak nie potwierdzono tych niepokojących danych. U większości pacjentów kontrola astmy oceniana na podstawie ACT była dobra. Byli to jednak pacjenci zgłaszający się regularnie na wizyty do specjalisty w poradni przyklinicznej. Przydatny klinicznie test powinien dostarczać lekarzowi prowadzącemu informacji o konieczności zmiany intensywności leczenia, lekarzowi rodzinnemu lub pediatrze sugerować konieczność skierowania pacjenta do specjalisty, a pacjenta informować o konieczności zgłoszenia się do lekarza lub intensyfikacji leczenia we własnym zakresie zgodnie z zaleceniami specjalisty. By to osiągnąć, test powinien być obiektywny, porównywalny, szybki oraz łatwo dostępny [6]. Wyniki niniejszego badania pomagają zweryfikować, czy w ocenie lekarzy i pacjentów ACT spełnia wymienione kryteria. Fakt, że tylko 30% pacjentów zetknęło się z Testem Kontroli Astmy przed udziałem w badaniu, a żaden pacjent nie podał, że stosował test regularnie w trakcie wizyt u lekarza, każe się zastanowić nad przyczyną tak małego rozpowszechnienia ACT w pięć lat od wprowadzenia tego narzędzia oceny kontroli astmy. Ocena przydatności testu przez lekarzy na poziomie 54 punktów w stustopniowej skali wskazuje na duży sceptycyzm co do korzyści ze stosowania testu w codziennej praktyce. W poradniach warszawskich może to wynikać z dużej dostępności badań czynnościowych układu oddechowego, którymi lekarze wspierają się w podejmowaniu decyzji o modyfikacji leczenia. Nie można wykluczyć, że niestosowanie ACT jest efektem braku przyzwyczajenia i doświadczenia z tą formą oceny przebiegu choroby. Niestety w badaniu nie uwzględniono pytania o dostępność ACT w poradniach, co może mieć kluczowe znaczenie dla stosowania testu. Dostępne w literaturze dane zwracają uwagę na edukacyjne walory testu [27]. Waibel i wsp. opisują, że wartość edukacyjna testu bazuje na uwrażliwieniu pacjenta na występowanie alarmujących objawów, ucząc go, które objawy świadczą o zaostrzeniu choroby. Uczestnicy naszego badania wskazali wartość edukacyjną ACT jako najważniejszą jego zaletę, co samo w sobie wydaje się wystarczającą zachętą do propagowania stosowania testu wśród pacjantów, którzy jako przewlekle chorzy muszą znać objawy zaostrzenia choroby i adekwatnie postępować w razie ich wystąpienia. Zgodność lekarzy biorących udział w badaniu co do tego, iż test spełnia swe zadanie ułatwiania kontaktu z pacjentem, jest kolejnym faktem, podkreślającym walor edukacyjny testu. Niezbyt wysoka ocena punktowa przydatności testu przez pacjentów może wskazywać, iż pacjenci wymagają wyjaśnienia, jakie korzyści daje regularne rozwiązywanie ACT. Wytłumaczenie przy pierwszym kontakcie z testem, że jego stosowanie daje możliwość obiektywnego porównania stopnia kontroli choroby w czasie, a przez to pozwala na indywidualizację terapii, mogłoby przekonać pacjenta do korzyści, jakie daje używanie tego prostego narzędzia. Przemawia za tym fakt, że aż 44% pacjentów uznało, że ma za małe doświadczenie z testem, by ocenić jego przydatność. Warto podkeślić, że pomimo obaw lekarzy, biorących udział w badaniu, że pytania w teście są dla dzieci niejasne, większość pacjentów uznała, że test był zrozumiały, co jest dużą zaletą, biorąc pod uwagę rozpiętość wiekową uczestników testu. Fakt, iż dzięki ACT pacjent dostaje możliwość samodzielnego przeprowadzenia kontroli choroby w domu, ma znaczenie także dla lekarza. Obu stronom procesu terapeutycznego ułatwia to komunikację i usprawnia przebieg wizyty kontrolnej poprzez przygotowanie pacjenta do samodzielnego podsumowania objawów, występujących od poprzedniej wizyty. Poprawia to poczucie zrozumienia choroby, polepszając komfort życia pacjenta [23]. Co więcej, badania wskazują, iż poziom kontroli astmy oceniany za pomocą testu i przez lekarza prowadzącego jest zbieżny [19]. Wydaje się, że dane z badania prospektywnego, oceniającego wpływ regularnego stosowania testu na poprawę kontroli astmy mogłyby zmienić nastawienie potencjalnych odbiorców, zarówno lekarzy jak i pacjentów, do przydatności stosowania ACT w praktyce. Test Kontroli Astmy jest jednak rzadko stosowany w poradniach na terenie Warszawy, co może wynikać z niskiej oceny przydatności testu przez alergologów. Ponieważ pacjenci doceniają edukacyjny aspekt ACT i C-ACT, wydaje się, że stosowanie testów kontroli może przyczynić się do poszerzenia wiedzy pacjentów na temat ich choroby, a w konsekwencji wpłynąć korzystnie na kontrolę astmy i współpracę między lekarzem i pacjentem. W związku z tym wydaje się zasadne podjęcie działań na rzecz upowszechnienia stosowania ACT u dzieci. Ze względu na znaczną rozbieżność w ocenie przydatności ACT przez pacjentów, wydaje się zasadne, by zaproponować rozwiązanie testu każdemu pacjentowi z astmą oskrzelową, a następnie stosować to narzędzie szczególnie u tych dzieci, które wysoko oceniają korzyści płynące z rozwiązywania testu.

5 146 Alergia Astma Immunologia 2012, 17 (3): Piśmiennictwo 1. Mousing CA, Lomborg K. Self-care 3 months after attending chronic obstructive pulmonary disease patient education: a qualitative descriptive analysis. Patient Prefer Adherence 2012; 6: Global Initiative for Asthma. Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Crockcroft DW, Swystun VA. Asthma control versus asthma severity. J Allergy Clin Immunol 1996; 98: Yawn BP, Brenneman SK, Allen-Ramey FC i wsp. Assessment of asthma severity and asthma control in children. Pediatrics 2006; 118: Liu AH, Zeiger R, Sorkness C i wsp. Development and cross-sectional validation of the Childhood Asthma Control Test. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M i wsp. Development of the Asthma Control Test: a survey for assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: Juniper EF, O Byrne PM, Guyatt GH i wsp. Development and validation of a questionnaire to measure asthma control. Eur Respir J 1999; 14: Skinner EA, Diette GB, Algatt-Bergson PJ i wsp. The Asthma Therapy Assessment Questionnaire (ATAQ) for children and adolescents. Dis Manage 2004; 7: Santanello NC, Barber BL, Reiss TF i wsp. Measurement characteristics of two asthma symptom diary scales for use in clinical trials. Eur Respir J 1997; 10: Lara M, Sherbourne C, Duan N i wsp. An English and Spanish pediatric asthma symptom scale. Med Care 2000; 38: Santanello NC. Pediatric Asthma assessment: validation of 2 symptom diaries. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: S Piacentini GL, Peroni DG, Bodini A i wsp. Childhood Asthma Control Test and airway inflammation evaluation in asthmatic children. Allergy 2009; 64: Piacentini GL, Peroni DG, Bodini A i wsp. Childhood asthma control test (C-ACT) and nasal eosinophil inflammation in asthmatic children. Allergy 2010; 65: Leung TF, Ko FW, Wong GW i wsp. Predicting changes in clinical status of young asthmatics: clinical scores or objective parameters? Pediatr Pulmonol 2009; 44: Erkoçoğlu M, Akan A, Civelek E i wsp. Consistency of GINA criteria and childhood asthma control test on the determination of asthma control. Pediatr Allergy Immunol 2012; 23(1): Koolen BB, Pijnenburg MW, Brackel HJ i wsp. Validation of a web-based version of the asthma control test and childhood asthma control test. Pediatr Pulmonol 2011; 46(10): Sekerel BE, Soyer OU, Keskin O i wsp. The reliability and validity of Turkish version of Childhood Asthma Control Test. Qual Life Res 2011; 21(4): Peirsman E, Carvelli T, Hage P i wsp. Usability of a Dutch/French childhood asthma control test in a Belgian population. Książka abstraktów 20. Kongresu Europejskiego Towarzystwa Chorób Płuc, Barcelona, ; Eur Resp Journal 2010; 36(suppl. 54): P Ito Y, Adachi Y, Itazawa T i wsp. Association between the results of the Childhood Asthma Control Test and objective parameters in asthmatic children. J Asthma 2011; 48: Madhuban AA, Driessen JM, Brusse-Keizer MG i wsp. Association of the asthma control questionnaire with exercise-induced bronchoconstriction. J Asthma 2011; 48: Adamek L, Dewulf J, Janssens T i wsp. Correlation between asthma control and patients anxiety or fear of symptoms. Książka abstraktów 20. Kongresu Europejskiego Towarzystwa Chorób Płuc, Barcelona, ; Eur Resp J 2010; 36(suppl. 54): E Gonzalez-Freire B, Vazguez I, Garcia-Pazos JM i wsp. Relationship between asthma control and quality of life in different levels of asthma severity. Książka abstraktów 20. Kongresu Europejskiego Towarzystwa Chorób Płuc, Barcelona, ; Eur Resp J 2010; 36(suppl. 54): P Yildirim Z, Bozkurt B, Ozol D i wsp. Comparison of asthma control test and exhaled nitric oxide to predict asthma control. Książka abstraktów 20. Kongresu Europejskiego Towarzystwa Chorób Płuc, Barcelona, ; Eur Resp J 2010; 36(suppl. 54): P Samoliński B, Sybilski A, Raciborski F i wsp. Występowanie astmy oskrzelowej u dzieci, młodzieży i młodych dorosłych w Polsce w świetle badania ECAP. Alergia Astma Immunologia 2009; 14(1): Jonasson G, Lodrup Carlsen KC, Leegaard J i wsp. Trends in hospital admissions for childhood asthma in Oslo, Norway Allergy 2000; 55: Waibel V, Ulmer H, Horak E. Assesing asthma control: symptom scores, GINA levels of asthma control, lung function and exhaled nitric oxide. Pediatr Pulmonol 2012; 47: