PATOLOGIA UKŁADU DOKREWNEGO

Transkrypt

1 PATOLOGIA UKŁADU DOKREWNEGO Patologia tarczycy WOLE TARCZYCY (STRUMA GLANDULAE THYRODIDEAE) Objawem klinicznym towarzyszącym procesom chorobowym tarczycy jest jej powiększenie, które niezależnie od przyczyny nazywamy wolem (struma). 1.Wole obojętne (z cechami eutyreozy) A.Miąższowe wrodzone (struma congenita) u noworodków z blokiem wewnątrztarczycowym lub gdy matki w czasie ciąży przyjmowały leki wolotwórcze; proste młodzieńcze (struma simplex) związane z zaburzeniami hormonalnymi okresu dojrzewania koloidowe (struma colloides) zależy od niedoboru jodu lub wrodzonego lub nabytego bloku enzymatycznego, bez tworzenia guzków, pęcherzyki poszerzone, różnej wielkości polekowe (struma postmedicamentosa) A. Guzowate (struma nodosa nontoxica) heterogenna wrażliwość tyreocytów na TSH guzki 2.Wole nadczynne: A.Miąższowe - w chorobie Gravesa i Basedowa B. Guzowate (struma nodosa toxica zespół Plummera bez oftalmopati i dermopatii) 3.Wole w przebiegu zapaleń tarczycy 4.Wole w przebiegu choroby nowotworowej 1

2 NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY c.d. jedna z postaci tyreotoksykozy Tyreotoksykoza stan podwyższonego metabolizmu organizmu spowodowany wzrostem stężenia krążącego wolnego T3 i T4 Kliniczne objawy tyreotoksykozy: wynikają ze stanu podwyższonego metabolizmu i nadmiernej aktywności współczulnego układu nerwowego 1. objawy ogólne 2. objawy żołądkowo jelitowe 3. objawy kardiologiczne 4. objawy nerwowo mięśniowe 5. objawy oczne razem z danymi laboratoryjnymi są podstawą rozpoznania nadczynności tarczycy Pomiar stężenia TSH w surowicy krwi!!! diagnostyka i monitorowanie Kliniczne objawy tyreotoksykozy c.d.: 1. objawy ogólne: nietolerancja ciepła, nadmierne pocenie, wzrost apetytu z jednoczesnym spadkiem masy ciała; skóra pacjentów najczęściej miękka, gorąca, zaróżowiona, wilgotna 2. objawy żołądkowo jelitowe: biegunki, objawy złego wchłaniania 3. objawy kardiologiczne najwcześniejsze i najbardziej stałe!!!: uczucie kołatania serca, objawy zastoinowej niewydolności serca 4. objawy nerwowo mięśniowe: chwiejność emocjonalna, nadpobudliwość, nerwowe drżenia, miopatia tarczycowa 5. objawy oczne: poszerzenie szpary powiekowej, niedomykające się powieki 6. przełom tarczycowy: nagłe wystąpienie objawów ciężkiej nadczynności tarczycy 2

3 NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY (HYPOTHYREOSIS) stan, w którym dochodzi do deficytu działania hormonów tarczycy - spowodowana zaburzeniami funkcji i/ lub struktury tarczycy - jako wynik choroby przysadki, podwzgórza NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY (HYPOTHYREOSIS) c.d. - obraz kliniczny zależy mi.in. od wieku, w którym deficyt hormonów się ujawnił - typowymi objawami są: kretynizm i obrzęk śluzowaty Kretynizm - gdy niedoczynność w okresie niemowlęcym i wczesno - dziecięcym - w związku z niedoborem jodu lub wrodzonego defektu enzymatycznego - niedorozwój układu szkieletowego i CUN; niedorozwój umysłowy - niski wzrost, grube rysy twarzy, macroglossia, blada, sucha i łuszcząca się skóra, przepuklina pępkowa Obrzęk śluzowaty (myxoedema) (choroba GULLA) -gdy niedoczynność tarczycy u starszych dzieci i osób dorosłych - apatia, spowolnienie ruchowe i umysłowe - pacjenci często są otyli, źle znoszą zimno - zmniejszony wyrzut sercowy -> skrócenie oddechu, mniejsza wydolność - blada, zimna skóra Zapalenia tarczycy 3

4 ZAPALENIA TARCZYCY (THYREOIDITIS) 1. różna etiologia 2. różny przebieg kliniczny Ad. 1 Infekcyjne zapalenie tarczycy ropne bakteryjne; bardzo rzadko; drogą krwiopochodną lub przez ciągłość; ostre lub przewlekłe; funkcja tarczycy przeważnie nie jest zaburzona Przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy Hashimoto tło autoimmunologiczne Podostre (ziarniniakowe) zapalenie tarczycy (de Quervain) przyczyna nie jest jasna; zwykle poprzedzone infekcją górnych dróg oddechowych Podostre limfocytowe zapalenie tarczycy najprawdopodobniej tło autoimmunologiczne; często po ciąży (poporodowe zapalenie tarczycy) Zapalenie Riedla etiologia nieznana; podłoże autoimmunologiczne? ZAPALENIA TARCZYCY (THYREOIDITIS) c.d. Ad. 2 Przewlekłe (limfocytowe) zapalenie tarczycy Hashimoto - przebieg przewlekły, przebiega z powoli rozwijającą się niedoczynnością; przejściowa nadczynność; ryzyko rozwoju chłoniaka nieziarniczego z komórek B Podostre (ziarniniakowe) zapalenie tarczycy (de Quervain) - początek ostry; przejściowa nadczynność tarczycy; samoograniczenie u większości powrót do stanu eutyreozy w ciągu 6-8 tygodni Podostre limfocytowe zapalenie tarczycy - nieme, bezbolesne zapalenie tarczycy; przejściowa nadczynność, w ciągu kliku miesięcy powrót do stanu eutyreozy; możliwość rozwinięcia niedoczynności PRZEWLEKŁE ZAPALENIE LIMFOCYTOWE (HASHIMOTO) - podłoże autoimmunologiczne - często u pacjentów jednocześnie rozwija się toczeń układowy, reumatoidalne zapalenie stawów - stopniowo dochodzi do niszczenia tarczycy r.ż.; częściej u kobiet; często występuje rodzinnie - zwykle jako niebolesne powiększenie tarczycy - z reguły towarzyszy mu nieznaczna, powoli postępująca niedoczynność tarczycy ryzyko rozwoju chłoniaków z komórek B (chłoniak strefy brzeżnej typu MALT)!!! 4

5 PRZEWLEKŁE ZAPALENIE LIMFOCYTOWE (HASHIMOTO) c.d. obraz makroskopowy: - zwykle symetryczne, równomierne powiększenie tarczycy - na przekrojach tarczyca blada, szarobrązowa, twarda, niekiedy krucha PRZEWLEKŁE ZAPALENIE LIMFOCYTOWE (HASHIMOTO) c.d. Mikroskopowo: - rozlany naciek z komórek zapalnych jednojądrzastych (małe limfocyty, komórki plazmatyczne, komórki ośrodków rozmnażania formowanie grudek chłonnych) - cechy zaniku pęcherzyków tarczycy; często obecne komórki Hurthla, oksyfilne (nabłonkowe z obfitą, kwasochłonną, ziarnistą cytoplazmą) - przybytek śródmiąższowej tkanki łącznej rzadko powoduje atrofię gruczołu ze zmniejszeniem wymiarów PODOSTRE (ZIARNINIAKOWE) ZAPALENIE TARCZYCY (DE QUERVAIN) (THYREOIDITIS SUBACUTA GRANULOMATOSA) - podłoże wirusowe, autoimmunologiczne??? - znacznie rzadsze niż choroba Hashimoto - podobnie jak choroba Hashimoto częściej u kobiet; najczęściej między r.ż. [bolesne obrzmienie tarczycy; ból nasila się podczas połykania] + [objawy ogólne] 5

6 PODOSTRE (ZIARNINIAKOWE) ZAPALENIE TARCZYCY (DE QUERVAIN) c.d. MORFOLOGIA: makroskopowo: tarczyca w całości powiększona,??? jedno lub obustronnie,twarda, o niezmienionej torebce na przekrojach widoczne żółto białawe ogniska otoczone prawidłowo wyglądającym miąższem tarczycy histologicznie: - pęcherzyki tarczycy porozrywane z naciekami z neutrofili tworzącymi mikroropnie (aktywny, początkowy okres choroby) - obecne ziarniniaki - ogniska uszkodzonego miąższu zastępowane tkanką łączną PODOSTRE LIMFOCYTOWE ZAPALENIE TARCZYCY (THYREOIDITIS SUBACUTA LYMPHOCYTICA NON DOLOROSA) nieme, bezbolesne zapalenie tarczycy - prawdopodobnie tło autoimmunologiczne (u większości pacjentów krążące przeciwciała przeciwtarczycowe) - u części pacjentów choroba rozwija się po ciąży (poporodowe zapalenie tarczycy); ryzyko nawrotu po następnych ciążach - najczęściej chorują kobiety w średnim wieku - objawia się jako bezbolesne zgrubienie na szyi, cechami nadczynności tarczycy stan przejściowy, powrót do eutyreozy w ciągu kliku miesięcy) PODOSTRE LIMFOCYTOWE ZAPALENIE TARCZYCY (THYREOIDITIS SUBACUTA LYMPHOCYTICA NON DOLOROSA) c.d. Morfologia: Makroskopowo: nieznaczne symetryczne powiększenie tarczycy Mikroskopowo: naciek z limfocytów z tworzeniem ośrodków rozmnażania 6

7 ZAPALENIE RIEDLA (WOLE DREWNOWATE) - o nieznanej etiologii; być może tło autoimmunologiczne (obecność krążących przeciwciał przeciwtarczycowych u większości pacjentów) - wole drewnowate - tarczyca twarda w związku z jej nasilonym włóknieniem; włóknienie obejmuje tarczycę i otaczające ją struktury podejrzenie nowotworu w obrębie tarczycy Choroba Gravesa - Basedowa CHOROBA GRAVESA BASEDOWA - choroba o podłożu immunologicznym - najczęstsza przyczyna endogennej nadczynności tarczycy - triada Basedowa: 1. Tyreotoksykoza 2. Oftalmopatia naciekająca z następującym wytrzeszczem 3. Dermatopatia (obrzęk przedgoleniowy) 7

8 CHOROBA GRAVESA BASEDOWA c.d. - częściej występuje u kobiet - szczyt występowania r. ż. - częściej osoby, z ch. G. B. wśród członków rodziny Patogeneza: 1. w surowicy pacjentów stwierdza się różne autoprzeciwciała: p. przeciw receptorowi TSH (główny antygen to receptor TSH!!!) p. przeciw peroksysomom tarczycy i tyreoglobulinie 2. Przeciwciała powodują: wzrost wydzielania hormonów tarczycy proliferację nabłonka pęcherzyków tarczycy łącząc się z receptorem dla TSH naśladują jego działanie lub hamują funkcję komórek pęcherzykowych CHOROBA GRAVESA BASEDOWA c.d. morfologia: - powiększenie tarczycy (rozlana hipertrofia i hiperplazja nabłonka pęcherzykowego tarczycy) - komórki nabłonka wysokie, kolumnowe i bardziej stłoczone - koloid w świetle pęcherzyków o muszelkowatym brzegu - w zrębie nacieki z limfocytów T, B, dojrzałych plazmocytów - często obecne ośrodki rozmnażania 8

9 Histoklinika nowotworów tarczycy NOWOTWORY TARCZYCY Gruczolaki nie są punktem wyjścia dla raków tarczycy Raki i chłoniaki Guzki tarczycy do diagnostyki.. w celu wykluczenia lub potwierdzenia choroby nowotworowej!!! Diagnostyka różnicowa (kliniczna) guzków tarczycy: 1. najczęściej są to zmiany łagodne (torbiele, zmiany zapalne, guzki pęcherzykowe, gruczolaki) 2. raki tarczycy występują rzadko 9

10 Guzki tarczycy do diagnostyki.. 1. Wywiad 2. Badanie palpacyjne 3. USG tarczycy 4. Scyntygrafia 5. BAC (biopsja aspiracyjna cienkoigłowa) 6. Badanie histopatologiczne wyciętej tarczycy Niektóre cechy kliniczne wskazują na charakter danego guzka: 1. Młodsi pacjenci - raczej zmiana nowotworowa 2. Guzki u mężczyzn - raczej zmiana nowotworowa 3. Pacjenci z pojedynczymi guzkami - raczej zmiana nowotworowa 4. Guzki lite raczej zmiana nowotworowa 5. Guzki zimne (takie, które nie wychwytują radioaktywnego jodu) raczej zmiana nowotworowa GRUCZOLAKI (ADENOMATA) - nowotwory łagodne pochodzące z komórek nabłonkowych pęcherzyków tarczycy - klinicznie trudne do odróżnienia od guzków rozrostowych czy raka pęcherzykowego tarczycy rzadko mogą dawać objawy nadczynności (autonomiczna produkcja hormonów przez tarczycę) trudności w połykaniu niebolesne guzki, wyczuwalne zazwyczaj w badaniu palpacyjnym - większość gruczolaków w badaniu izotopowym słabo wychwytuje jod radioaktywny (guzki zimne w porównaniu z otaczającym miąższem) BAC (biopsja aspiracyjna cienkoigłowa): nowotwór pęcherzykowy GRUCZOLAKI (ADENOMATA) c.d.- morfologia: - typowo jako pojedyncza, kulista zmiana uciskająca otaczający miąższ - dobrze odgraniczone od otaczającego miąższu (cienka, dobrze ukształtowana torebka kompletna, ciągła) - przeciętnie średnica wynosi od 3 10 cm - w dużych zmianach często zwłóknienia, zwapnienia, wylewy krwawe 10

11 GRUCZOLAKI (ADENOMATA) c.d.- morfologia: komórki tworzą pęcherzyki, które zawierają koloid (różny stopień uformowania pęcherzyków różne typy histologiczne gruczolaków) komórki nowotworowe jednorodne błona komórkowa wyraźnie widoczna GRUCZOLAKI (ADENOMATA) c.d.- morfologia: Histologiczne typy gruczolaków (zależny od stopnia formowania pęcherzyków): Adenoma simplex, adenoma colloides Adenoma foetale Adenoma embryonale, adenoma trabeculare Adenoma oncocyticum, adenoma oxyphilicum (gruczolak z komórek Hurthla) Cechy wspólne dla gruczolaków!!!: 1. kompletna torebka łącznotkankowa 2. deformacja lub zanik z ucisku pęcherzyków w przylegającym do gruczolaka miąższu 3. odmienny wygląd komórek gruczolaka od komórek pęcherzykowych w otaczającym miąższu tarczycy RAKI TARCZYCY - to najczęstsze nowotwory złośliwe układu dokrewnego RAK BRODAWKOWATY RAK PĘCHERZYKOWY RAK RDZENIASTY RAK ANAPLASTYCZNY od typu histologicznego zależy rokowanie!!! - większość z nich występuje u dorosłych - większość z nich wywodzi się nabłonka pęcherzykowego, rzadziej z komórek C 11

12 RAK BRODAWKOWATY TARCZYCY (CARCINOMA PAPILLARE GLANDULAE THYROIDEAE ) - najczęstszy spośród raków tarczycy (80% raków tarczycy) - może występować w każdym wieku (również u dzieci!!!) - najsilniejsza (spośród raków tarczycy) korelacja z wcześniejszą ekspozycją na promieniowanie jonizujące - częściej u osób z genetycznie uwarunkowanymi rodzinnymi zespołami polipowatości przewodu pokarmowego - rośnie jako bezbolesny guzek - nieczynny hormonalnie - chrypka, kaszel, zaburzenia połykania, oddychania w zaawansowanym okresie choroby w scyntygrafii większość z nich jako guzki zimne BAC (charakterystyczne cechy jąder komórkowych) RAK BRODAWKOWATY TARCZYCY (CARCINOMA PAPILLARE GLANDULAE THYROIDEAE???) c.d. Morfologia obraz makroskopowy: -jedno - lub wieloogniskowy - dobrze lub słabo odgraniczony od otaczającego miąższu - często jako zmiany torbielowate, czasem ze zwapnieniami, ogniskami zwłóknienia - ziarnista powierzchnia przekroju RAK BRODAWKOWATY TARCZYCY (CARCINOMA PAPILLARE GLANDULAE THYROIDEAE) c.d. Morfologia obraz mikroskopowy: - obecność lub brak struktur brodawkowatych (brodawkowate struktury z włóknisto naczyniowym rdzeniem, pokryte jedną lub wieloma warstwami komórek) - cechy jąder komórkowych!!!: 1. równomiernie rozproszona chromatyna jądrowa (obraz matowego szkła, oczu sierotki Ani, jądro optycznie jasne, puste) 2. wgłębienia cytoplazmatyczne pseudoinkluzje, pseudowtręty wewnątrzjądrowe ( rowki - groovs, obraz ziarna kawy ) 3. kwasochłonne inkluzje wewnątrzjądrowe - ciałka piaszczakowate w 50 % przypadków 12

13 RAK PĘCHERZYKOWY TARCZYCY CARCINOMA FOLLICULARE GLANDULAE THYROIDEAE - drugi, co do częstości występowania rak tarczycy - raczej u osób dorosłych w średnim wieku; najczęściej kobiety w 4, 5 dekadzie życia - częściej w rejonach z niedoborem jodu w diecie (wole guzowate tarczycy może predysponować to rozwoju raka pęcherzykowego w niektórych przypadkach!!!) - rzadko są nadczynne - w scyntygrafii jako pojedyncze zimne guzki BAC (guz pęcherzykowy) RAK PĘCHERZYKOWY TARCZYCY CARCINOMA FOLLICULARE GLANDULAE THYROIDEAE c.d. Morfologia obraz makroskopowy: - pojedynczy, szarawy guzek - dobrze odgraniczony lub naciekający - makroskopowo trudno go odróżnić od gruczolaka pęcherzykowego RAK PĘCHERZYKOWY TARCZYCY CARCINOMA FOLLICULARE GLANDULAE THYROIDEAE c.d. Morfologia obraz mikroskopowy: - małe pęcherzyki (bardzo rzadko beleczki) utworzone ze stosunkowo jednorodnych komórek - zmiana otoczona grubą torebką łącznotkankową - cechy naciekania torebki, naczyń krwionośnych!!! 13

14 RAK PĘCHERZYKOWY TARCZYCY (CARCINOMA FOLLICULARE GLANDULAE THYROIDEAE)c.d. - tendencja do dawania przerzutów drogą krwionośną do płuc, kości, wątroby; -w przeciwieństwie do raka brodawkowatego przerzuty drogą krwi nie są częste!!! Rokowanie: 10 letnie przeżycie 90% Rak brodawkowaty Rak pęcherzykowy 1. Częst. występowania % % 2. Typ wzrostu * wieloogniskowy, * często oba płaty * ca occultum, incydentiale, micro-ca * jednoogniskowy,otorebkowany * często jeden płat * o minimalnej inwazyjności * o szerokiej inwazyjności - angioinwazyjności 3. Cechy charakterystyczne * często w płacie niezmienionym * często małe ognisko * wychwytuje jod - guzki gorące * mikroinwazyjność torebki * dobrze unaczynione brodawkowkowate * angioinwazyjność - decydują o wyrośla * mleczne jądra, inwaginacje rozpoznaniu * występuje 3 x częściej u kobiet * ciałka piaszczakowate * jako guzki zimne * można rozpoznać w BAC * jako guzki gorące * nie jest rozpoznawany w BAC * może występować w postaci mieszanej częściej kobiety z rakiem pęcherzkowym * wiek r.ż. * w wieku 7-20r.ż. i 40-65r.ż. 4. Przerzuty drogą chłonną - do węzłów chłonnych drogą krwionośną - do kości, płuc, mózgu i wątroby 5. Rokowanie 5-letnie przeżycie 80-90% 50-70% * pogarsza rokow. starszy wiek * gorsze u mężczyzn * naciekanie poza tarczycę * stopień G 6. Leczenie operacyjne * w ca occultum -lobektomia z cieśnią * w postaci rokującej lepiej - płat, (usuwa spływ chłonki z drugiego płata) cieśń i subtot. drugi płat * wieloogniskowy- płat, cieśń i subtotalnie drugi płat * w masywnym guzie - totalna stru- * następnie J 1 31 oraz powiększone węzły chłonne mek tomia oraz J 1 31 RAK RDZENIASTY TARCZYCY (CARCINOMA MEDULLARE GLANDULAE THYROIDEAE) - 5% przypadków raka tarczycy - rak neuroendokrynny, wywodzi się z komórek C tarczycy - w około 80% przypadków powstaje jako zmiana sporadyczna - 20% przypadków jest uwarunkowana rodzinnie (związane z MEN lub nie) najczęściej u osób dorosłych, szczyt r. ż. u młodszych pacjentów, nawet w dzieciństwie 14

15 RAK RDZENIASTY TARCZYCY (CARCINOMA MEDULLARE GLANDULAE THYROIDEAE) c.d. Morfologia- obraz makroskopowy: 1. jako zmiana pojedyncza lub wieloogniskowa w obu płatach 2. w dużych zmianach często ogniska martwicy i wylewy krwawe, zwapnienia dystroficzne RAK RDZENIASTY TARCZYCY (CARCINOMA MEDULLARE GLANDULAE THYROIDEAE) c.d. Morfologia obraz mikroskopowy: 1. komórki nowotworowe kształtu wielobocznego lub wrzecionowatego 2. komórki mogą tworzyć beleczki, gniazda, pęcherzyki 3. obecne pozakomórkowe złogi amyloidu (w zrębie) cecha charakterystyczna!!! 4. w badaniach immunohistochemicznych pozytywna cytoplazmatyczna ekspresja kalcytoniny 5. hiperplazja komórek C w otaczającym miąższu tarczycy w postaciach raka rodzinnego RAK RDZENIASTY TARCZYCY (CARCINOMA MEDULLARE GLANDULAE THYROIDEAE) c.d. 15

16 RAK ANAPLASTYCZNY TARCZYCY (CARCINOMA ANAPLASTICUM GLANDULAE THYROIDEAE) - mniej niż 5% przypadków raków tarczycy - należy do najbardziej agresywnych nowotworów występujących u ludzi - występuje u osób średnio w wieku 65 lat - u około połowy pacjentów z rakiem anaplastycznym w wywiadzie stwierdza się wole guzkowe tarczycy; czasem w otoczeniu zmiany obecne utkanie raka zróżnicowanego (koncepcja rozwoju raka anaplastycznego na ich podłożu) - klinicznie jako gwałtownie rosnący guz szyi - często objawy związane z naciekaniem i uciskiem otaczających tkanek (podobnie jak przerzuty do płuc często obecne już w momencie rozpoznania) Rak rdzeniasty 1. Częstość występowania ok. 5% 2. Typ wzrostu * genetycznie uwarunkowane - rodzinne 20% * sporadyczne 80% oraz na podło żu MEN IIB gorzej rokujące * związany z mnogimi gruczolakami wydzielania wewnętrznego * objawy zależne od wydzielania (serotoniny, somatotropiny, VIP) 3. Cechy charakterystyczne * wydziela kalcytoninę (marker nowotworowy) *masy szkliste zidentyfikowane jako amyloid złożony z kalcytoniny. * obfitokomórkowe - dużo kom. mało amyloidu * ubogokomórkowe - nieliczne komórki w obfitych masach amplo= idu, - kom wytwarzają kolagen - - działanie desmoplastyczne Rak niezróżnicowany ok. 10% (raczej bardzo rzadkie) guzy duże, o szybkim wzroście naciekają okoliczne tkanki Typy:o utkaniu *drobnokomórkowym różnicować z chłoniakiem; *wielkokomórkowe i wrzecionowatokomórkowe (sarkomaidalne) - immunohistochemia - różnicować z guzami tkanek miękkich ; 4. Przerzuty drogą chłonną do węzłów szyjnych, występują wcześnie - płuca a przerzuty odległe - bar- dzo rzadko 5. Rokowanie 5-letnie przeżycie 30-40% poniżej 5% występują postacie agresywne 6. Leczenie opera- paliatywne Patologia kory nadnerczy + guz chromochłonny 16

17 Kora nadnerczy -budowa i podstawowe funkcje Wytwarza trzy podstawowe grupy hormonów: 1.mineralokortykoidy (aldosteron) hiperaldosteronizm 2. glikokortykoidy (kortyzol) zespół Cushinga 3. androgeny zespoły wirylizacji 1. HIPERALDOSTERONIZM PIERWOTNY (ZESPÓŁ CONNA) pierwotna, autonomiczna nadprodukcja aldosteronu zatrzymanie sodu (nadciśnienie tętnicze) i utrata potasu (hipokaliemia) supresja układu renina angiotensyna z obniżeniem aktywności reniny w osoczu spowodowany nowotworem kory nadnerczy lub pierwotną hiperplazją kory nadnerczy (idiopatyczny aldosteronizm) w 80% przypadków jest wywołany gruczolakiem wydzielającym aldosteron zlokalizowanym w jednym z nadnerczy GRUCZOLAK KORY NADNERCZY (ADENOMA GLANDULAE SUPRARENALIS) - najczęściej u kobiet w 30, 40 r. ż. - przeważnie pojedyncza, mała zmiana (zwykle średnicy do 2 cm) - dobrze odgraniczone, otorebkowane - na przekrojach barwy jasno- żółtej - nie występuje atrofia przylegającej kory nadnercza i nadnercza po przeciwnej stronie (zwykle gruczolaki te nie powodują zmniejszonej sekrecji ACTH) Histologicznie: utkanie guzków utworzone z obładowanych lipidami komórek 17

18 ZESPÓŁ CUSHINGA (ZWIĄZANY Z NADMIAREM GLIKOKORTYKOSTEROIDÓW) (HIPERKORTYZOLEMIA) cztery główne przyczyny podwyższonego poziomu glikokortykosteroidów: 1. egzogenne podawanie glikokortykosterydów najczęstsza przyczyna!!! 2. pierwotne schorzenia podwzgórza lub przysadki z nadmiernym uwalnianiem ACTH 3. nadmierna sekrecja kortyzolu przez gruczolaka, raka, rozrost kory nadnerczy 4. ektopowa produkcja ACTH przez nowotwór niewywodzący się z układu dokrewnego ZESPOŁY NADNERCZOWO PŁCIOWE związane z nadmiarem androgenów - przyczyną jest choroba gonad lub choroba nadnerczy lub choroba przysadki wydzielanie hormonów przez nadnercza jest regulowane wpływem ACTH 1. czysty zespół nadnerczowo- płciowy (efekt nadprodukcji androgenów przez gonady lub nadnercza) 2. element zespołu Cushinga (nadmiar androgenów wtórny do zwiększonej stymulacji przez ACTH) 18

19 NADMIAR ANDROGENÓW: u kobiet: objawy maskulinizacji - przerost łechtaczki, zanik miesiączki, hirsutyzm, trądzik; u dzieci pseudohermafrodytyzm u mężczyzn: powiększenie zewnętrznych narządów płciowych, przedwczesne dojrzewanie u chłopców, oligospermia u osób starszych Ad. 1 nadnerczowy nadmiar androgenów NOWOTWÓR NADNERCZY; RACZEJ ZŁOŚLIWY (rak a nie gruczolak) WRODZONY ROZROST NADNERCZY -AR -defekt enzymatyczny 21 hydroksylazy jako najczęstsze zaburzenie pierwotne, które doprowadza do zmniejszonej syntezy kortyzolu, a następnie do nadmiernej produkcji ACTH hiperplazja kory nadnerczy RAK KORY NADNERCZY - rzadkie - mogą występować w każdym wieku - częściej niż gruczolaki są zmianami hormonalnie czynnymi (często towarzyszy im wirylizacja) - są nowotworami o wysokiej złośliwości: duże rozmiary już podczas rozpoznania tendencja do naciekania żyły nerkowej głównej dolnej, naczyń limfatycznych często przerzuty do regionalnych i okołoaortalnych węzłów chłonnych 19

20 RAK KORY NADNERCZY c.d. Morfologia: duże w momencie wykrycia często średnicy ponad 20 cm na przekrojach barwy żółtawej, często z polami wylewów krwawych, ognisk martwicy i zwyrodnienia torbielowatego histologicznie: różny stopień atypii komórkowej NIEDOCZYNNOŚC KORY NADNERCZY stan, w którym wytwarzanie hormonów kory nadnerczy nie zaspokaja potrzeb organizmu 1. Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy 2. Wtórna niedoczynność kory nadnerczy (wywołana niedoczynnością przysadki lub podwzgórza) 20

21 OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ KORY NADNERCZY 1. U chorych poddawanych przewlekłej kortykoterapii po nagłym odstawieniu sterydów lub przy braku dostarczenia dodatkowej dawki sterydów w sytuacji stresowej (nagłe wycofanie długotrwałego leczenia kortykosterydami) 2. Następstwo masywnego krwotok nadnerczowego: u pacjentów przyjmujących leki przeciwkrzepliwe w przebiegu DIC u kobiet w ciąży w przebiegu posocznicy u noworodków w przypadku długotrwałego powikłanego porodu 3. Załamanie się funkcji kory u chorych z przewlekłą niewydolnością w następstwie stresu (sytuacja stresowa wymagająca natychmiastowego uwolnienia sterydów) ZESPÓŁ WATERHOUSE FRIDERICHSENA ostra krwotoczna martwica nadnerczy w przebiegu posocznicy Cechy morfologiczne: nadnercza wypełnione skrzepami krwi zacierającymi ich budowę krwotok rozpoczyna się w obrębie części rdzennej w cienkościennych zatokach żylnych Elementy zespołu: 1. Infekcja bakteryjna (najczęściej N. meningitidis) 2. DIC 3. Nagłe objawy niewydolności kory nadnerczy. ZESPÓŁ WATERHOUSE FRIDERICHSENA c.d. - występuje rzadko - przyczyna nie jest jasna - szybkie rozpoznanie i właściwe leczenie daje szansę przeżycia; często w ciągu kliku godzin lub dni doprowadza do zgonu 21

22 Guz chromochłonny GUZ CHROMOCHŁONNY (PHEOCHROMOCYTOMA) - występuje rzadko - zbudowany z komórek chromochłonnych (syntetyzuje i uwalnia katecholaminy nadciśnienie tętnicze) - nazywany nowotworem 10% 10% guzów chromochłonnych jest związanych z jednym z rodzinnie występujących zespołów 10% guzów chromochłonnych występuje pozanadnerczowo 10% nadnerczowych guzów chromochłonnych występuje obustronnie 10% nadnerczowych guzów chromochłonnych wykazuje biologiczne cechy złośliwości - w badaniach laboratoryjnych wzrost wolnych katecholamin i ich metabolitów w moczu GUZ CHROMOCHŁONNY (PHEOCHROMOCYTOMA) c.d. 22

23 GUZ CHROMOCHŁONNY (PHEOCHROMOCYTOMA) c.d. Morfologia obraz makroskopowy: mała, dobrze odgraniczona zmiana obecna tylko w nadnerczu lub krwotocznie zmieniony guz o masie do kliku kilogramów na przekrojach barwy żółtawo brązowej duże zmiany często z ogniskami martwicy, wylewami krwawymi, torbielami pasma tkanki łącznej dzielą guz na zraziki w roztworze dwuchromianu potasu świeża tkanka guza zmienia zabarwienie na ciemnobrązową (oksydacja katecholamin, stąd nazwa guz chromochłonny) GUZ CHROMOCHŁONNY (PHEOCHROMOCYTOMA) c.d. Morfologia obraz mikroskopowy: wrzecionowate lub wieloboczne komórki chromochłonne + komórki zrębu komórki tworzą małe gniazda (układy typu Zellballen ) lub pęcherzyki w podścielisku rozbudowana siatka naczyń krwionośnych często obecne komórki olbrzymie i dziwaczne GUZ CHROMOCHŁONNY (PHEOCHROMOCYTOMA) c.d. Klinicznie: główny objaw kliniczny to nadciśnienie tętnicze u 2/3 pacjentów ma charakter przewlekły ryzyko niedokrwienia mięśnia sercowego arytmii komorowych udarów mózgu, niedokrwienia nerek gwałtowne, znaczne podwyższenie ciśnienia tętniczego z towarzyszącym uczuciem kołatania serca, bólem głowy, wzmożoną potliwością, drżeniem i zaburzeniami czucia, tachykardią często również ból w klatce piersiowej i jamie brzusznej, nudności, wymioty 23

24 Zespoły mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej ZESPOŁY MNOGIEJ GRUCZOLAKOWATOŚCI WEWNĄTRZWYDZIELNICZEJ MULTIPLE ENDOCRINE NEOPLASIA (MEN) grupa rodzinnie (dziedzicznych) występujących chorób, w których występują rozrosty i/lub nowotwory wielu narządów wydzielania wewnętrznego zmiany rozrostowe o różnym charakterze: rozrosty (hiperplazje) gruczolaki raki młodszy wiek pacjentów, wiele narządów synchronicznie lub metachronicznie, poprzedzone bezobjawowe stadium hiperplazji, bardziej agresywny przebieg MEN 1: zespół Wermera MEN c.d. MEN 2: - MEN 2A zespół Sipple a - MEN 2B (MEN 3) zespół Williama, Gorlina - rodzinnie występujący RAK RDZENIASTY TARCZYCY 24

25 MEN 1: zespół Wermera - AD - powstawanie zmian rozrostowych związane jest z utratą funkcji genu supresorowego MEN 1 - najczęściej zajęte narządy przysadka, przytarczyce, tarczyca (3X P: PITUITARY, PARATHYROID, PANCREAS) - najczęstszym pierwszym objawem jest pierwotna nadczynność przytarczyc, pojawiająca się między r. ż. pierwotna??? nadczynność nadnerczy najbardziej stałą cecha MEN1 - w przysadce najczęściej występującą zmianą jest prolactinoma (makrogruczolak wydzielający prolaktynę) - w trzustce guzy wysp trzustkowych: INSULINOMA, GASTRINOMA, GLUCAGONOMA, SOMATOSTATIONOMA, VIPOMA- guzy te często są agresywne. MEN 2A: zespół Sipple a - AD - jego występowanie łączy się obecnością mutacji dotyczącej protoonkogenu RET komórek germinalnych (profilaktyka!!!!) - najczęściej zajęte narządy: tarczyca, rdzeń nadnerczy, przytarczyce Tarczyca - rak rdzeniasty rozwija się we wszystkich nieleczonych przypadkach; rozwój guza przed 20 r. ż.; zmiany wieloogniskowe!!! Rdzeń nadnerczy guz chromochłonny nadnerczy u połowy pacjentów (złośliwe w mniej niż 10% przypadków) Przytarczyce hiperplazja przytarczyc z nadczynnością u 1/3 pacjentów MEN 2B: zespół Williama - AD - jego występowanie łączy się z obecnością mutacji protoonkogenu RET komórek germinalnych (profilaktyka!!!) - najczęściej zajęte narządy tarczyca, rdzeń nadnerczy - w przeciwieństwie do MEN 2A u pacjentów z MEN 2B 1. nie rozwija się pierwotna nadczynność przytarczyc 2. rozwijają się objawy pozaendokrynne: nerwiaki (ganglioneuromata) skóry i błon śluzowych marfanoidalna budowa ciała 25

26 NOWOTWORY CZĘŚCI WEWNĄTRZWYDZIELNICZEJ TRZUSTKI najczęściej w nazewnictwie tej grupy stosuje się określenie WYSPIAK (INSULOMA) * przerzutujący; złośliwy w odniesieniu do nowotworów wytwarzających określony hormon insulinoma, gastrinoma - stanowią niewielki odsetek nowotworów trzustki - większość rozwija się u osób dorosłych NOWOTWORY CZĘŚCI WEWNĄTRZWYDZIELNICZEJ TRZUSTKI c.d. Morfologia obraz makroskopowy: guzy dobrze odgraniczone, bez torebki, 1 5 cm pojedyncze (gdy mnogie należy rozważyć z. MEN 1), dość twarde na przekrojach barwy różowawej lub szarobiaławej w przypadkach o długoletnim przebiegu mogą ulegać wapnieniu lub nawet kostnieniu; istnieją przypadki o budowie torbielowatej złośliwe wyspiaki dają przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych i wątroby; rzadko przerzuty pozawątrobowe 26

27 27