Magdalena Stasiak Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych ICZMP w Łodzi Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med.

Transkrypt

1 Magdalena Stasiak Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych ICZMP w Łodzi Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Andrzej Lewiński

2

3

4

5 Ryzyko raka w zmianach ogniskowych w tarczycy u dzieci Rak tarczycy u dzieci przebiega odmiennie niż u osób dorosłych. Dlatego konieczne było wprowadzenie odrębnych zaleceń postępowania dla dzieci i dla dorosłych Ryzyko raka w guzkach tarczycy u dzieci wynosi 22-26% i jest znacznie wyższe niż u dorosłych (do 5-10%). Ryzyko obecności raka w guzku autonomicznym u dziecka sięga nawet 30% i jest znacznie wyższe niż u osoby dorosłej (2%). Ryzyko raka tarczycy u dziecka, u którego w biopsji postawiono rozpoznanie cytologiczne grupy III bądź IV jest wysokie i sięga odpowiednio 28% i 58%. Dlatego zaleca się w takich przypadkach leczenie operacyjne. Francis i wsp. Thyroid 2015;25:

6 Rozpoznania cytologiczne przyjęte w wytycznych polskich Kategoria rozpoznania I biopsja niediagnostyczna Ryzyko raka tarczycy 5 10% a ; u dziecka 4-10,6% II zmiana łagodna <1% a ; u dziecka 5% Jarząb i wsp. Endokrynol Pol 2018;69:34-74, zmodyfikowano Najczęstsze rozpoznania histopatologiczne może odpowiadać każdemu rozpoznaniu wole guzkowe, w tym guzki hiperplastyczne i guzki koloidowe, zapalenia III atypia o nieokreślonym znaczeniu lub zmiana pęcherzykowa bliżej nieokreślona IV podejrzenie nowotworu pęcherzykowego c 2,4 5,2% b 5 15% a ; u dziecka 28% 8,2 19% b 5 25% a ; u dziecka 58% kategoria używana tylko wtedy, gdy nie jest możliwe uściślenie rozpoznania cytologicznego może odpowiadać zarówno zmianie nienowotworowej, jak nowotworowi niezłośliwemu, których cytologicznie nie da się odróżnić od nowotworu złośliwego V podejrzenie złośliwości 60 75% a,b ; u dziecka 100% VI nowotwór złośliwy 95% a,b ; u dziecka 100% podejrzenie raka tarczycy rak brodawkowaty, rak rdzeniasty, rak anaplastyczny, chłoniak, przerzut, inny nowotwór złośliwy

7 Algorytm diagnostyki i leczenia guzków tarczycy u dzieci

8 Rak tarczycy u dzieci epidemiologia Rak tarczycy u dzieci stanowi 2,3% wszystkich raków tarczycy U dziewcząt rak tarczycy stanowi drugi (po nowotworach OUN), a u chłopców ósmy z kolei najczęściej rozpoznawany nowotwór lity U nastolatków powyżej 15. roku życia rak tarczycy rozpoznawany jest ponad 13 razy częściej niż u dzieci poniżej 10. roku życia. Niedziela i wsp. Endokrynol Pol. 2016;67:

9 Rak tarczycy u dzieci grupy ryzyka Najważniejszym czynnikiem ryzyka raka tarczycy u dziecka jest narażenie na napromienienie, szczególnie w wieku < 5 lat. W grupie ryzyka znajdują się dzieci poddawanie radioterapii z powodu innego nowotworu (np. nowotworu ośrodkowego układu nerwowego czy też chłoniaka). Szczyt zachorowań to około lat po ekspozycji; im młodsze dziecko w chwili ekspozycji i wyższa dawka promieniowania jonizującego, tym wyższe ryzyko zachorowania w przyszłości na PTC Zespoły genetyczne (np. rodzinna polipowatość gruczolakowata, kompleks Carneya, zespół DICER1, choroba Cowden, zespół Wernera, zespół Peutz-Jeghersa); Choroby autoimmunizacyjne tarczycy. Niedziela i wsp. Endokrynol Pol. 2016;67:

10 Rak tarczycy u dzieci monitorowanie grup ryzyka Przesiewowe badanie USG powinno być wykonywane co najmniej raz na 12 miesięcy u dzieci: Po ekspozycji na promieniowanie jonizujące; Z chorobą autoimmunizacyjną tarczycy; Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem rozwoju DTC w przebiegu zespołów genetycznych powinni być kierowani do ośrodków referencyjnych celem właściwej oceny, monitorowania i poradnictwa genetycznego. Niedziela i wsp. Endokrynol Pol. 2016;67:

11 Rak tarczycy u dzieci odrębności w biologii nowotworu U dzieci ponad 90% przypadków raka tarczycy to rak brodawkowaty (PTC). Rak pęcherzykowy występuje bardzo rzadko, natomiast rak rdzeniasty czy rak anaplastyczny są niezwykle rzadkie. U małych dzieci PTC często jest nowotworem nieotorebkowanym, wieloogniskowym, obustronnym, wykazującym inwazję w obrębie samej tarczycy, jak i naciekającym tkanki pozatarczycowe. Najczęstszą manifestacją DTC u dzieci jest guz tarczycy. Jednakże DTC może ujawnić się w postaci limfadenopatii szyjnej z/lub bez palpacyjnego guza w tarczycy. Francis i wsp. Thyroid 2015;25: Niedziela i wsp. Endokrynol Pol. 2016;67:

12 Rak tarczycy u dzieci odrębności w biologii nowotworu Specjalną kategorię u dzieci stanowi PTC z rozlanym naciekiem, gdyż powoduje on powiększenie zajętego płata lub całego gruczołu, zazwyczaj połączone z obecnością wyczuwalnych palpacyjnie węzłów chłonnych szyi. Taka postać PTC jest zwykle związana z obecnością mikrozwapnień. Zatem obecność mikrozwapnień w tarczycy u dziecka wymaga wykonania BAC, nawet jeśli nie uwidoczniono zmiany ogniskowej. W większości przypadków u dzieci z rakiem tarczycy w momencie rozpoznania stwierdza się już przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych. Nawet 25% chorych dzieci w chwili rozpoznania ma przerzuty odległe do płuc. Niedziela i wsp. Endokrynol Pol. 2016;67:

13 Rak tarczycy u dzieci rokowanie Jednakże, pomimo znacznego stopnia zaawansowania choroby w chwili rozpoznania raka tarczycy u dziecka, rokowanie jest bardzo dobre. Prawdopodobieństwo zgonu z powodu raka tarczycy jest mniejsze niż 2%, a praktycznie wszystkie dzieci przeżywają 10 lat od rozpoznania. Być może przyczyną lepszej odpowiedzi na leczenie i lepszego rokowania u dzieci są różnice w biologii molekularnej tych nowotworów. W przypadkach PTC u dzieci zdecydowanie dominują bowiem rearanżacje RET/PTC, które nie prowadzą do niestabilności genomu, natomiast u dorosłych częste są mutacje punktowe genów BRAF lub RAS, które do takiej niestabilności prowadzą. Niedziela i wsp. Endokrynol Pol. 2016;67: Francis i wsp. Thyroid 2015;25:

14 Rak tarczycy u dzieci odrębności w leczeniu wg ATA Najistotniejszą różnicą pomiędzy wytycznymi leczenia raka tarczycy u dzieci i u dorosłych są wg ATA zasady kwalifikacji do leczenia jodem radioaktywnym. U dzieci kwalifikacja ta powinna być bardzo ostrożna, gdyż u osób leczonych 131 I z powodu PTC w dzieciństwie zaobserwowano zwiększoną śmiertelność, wynikającą głównie z rozwoju wtórnych nowotworów (m.in. oun, sutka, prostaty, nerek, ślinianek, chłoniaków, białaczek). Francis i wsp. Thyroid 2015;25:

15 Rak tarczycy u dzieci jaka klasyfikacja? Klasyfikacja TNM u dzieci ma dość ograniczone zastosowanie w ocenie rokowania, gdyż na jej podstawie można wyróżnić tylko 2 stadia choroby: stadium 1 bez przerzutów odległych oraz stadium 2 gdy przerzuty odległe występują.

16 Rak tarczycy u dzieci klasyfikacja ATA W wytycznych ATA wprowadzono zatem nową klasyfikację, która pozwala ocenić ryzyko przetrwałej choroby węzłowej i/lub obecności przerzutów odległych. Nie ocenia ona ryzyka zgonu, gdyż ono u dzieci z rakiem tarczycy jest znikome. W klasyfikacji tej istotne jest jednak zaawansowanie choroby oceniane wg cech TNM. Francis i wsp. Thyroid 2015;25:

17 Klasyfikacja cech TNM

18 Rak tarczycy u dzieci klasyfikacja ryzyka wg ATA Grupa niskiego ryzyka Francis i wsp. Thyroid 2015;25: Zakres choroby Ryzyko przerzutów odległych ryzyko przetrwałej choroby węzłowej Ocena pooperacyjna (w ciągu 12 tyg.) Docelowe stężenie TSH podczas leczenia L-T4 Monitorowanie długoterminowe Choroba ograniczona do tarczycy (stopień zajęcia węzłów N0 lub NX) lub ewentualnie przypadki N1a (przerzuty stwierdzone mikroskopowo w nielicznych węzłach przedziału centralnego) bardzo niskie Obecne, szczególnie jeśli zabieg operacyjny nie obejmował węzłów przedziału centralnego Stężenie Tg w warunkach podstawowych 0,5-1,0 miu/l USG szyi - 6 m-cy po operacji, potem co rok przez 5 lat. Tg podczas leczenia L-T4 - co 3-6 miesięcy od zabiegu przez okres 2 lat, a następnie co rok.

19 Rak tarczycy u dzieci klasyfikacja ryzyka wg ATA Grupa pośredniego ryzyka Francis i wsp. Thyroid 2015;25: Zakres choroby Ryzyko przerzutów odległych ryzyko przetrwałej choroby węzłowej Ocena pooperacyjna (w ciągu 12 tyg.) Docelowe stężenie TSH podczas leczenia L-T4 Monitorowanie długoterminowe N1a lub minimalnym N1b Niskie Zwiększone Tg po stymulacji oraz diagnostyczna scyntygrafia 123 I 0,1-0,5 miu/l USG szyi - 6 m-cy po operacji, potem 6-12 m-cy przez 5 lat, potem rzadziej Tg podczas leczenia L-T4 - co 3-6 miesięcy od operacji przez 3 lata, potem co rok Rozważyć Tg po stymulacji ± scyntygrafię 123 I w ciągu 1-2 lat u pacjentów leczonych 131 I.

20 Rak tarczycy u dzieci klasyfikacja ryzyka wg ATA Grupa wysokiego ryzyka Francis i wsp. Thyroid 2015;25: Zakres choroby Ryzyko przerzutów odległych ryzyko przetrwałej choroby węzłowej Ocena pooperacyjna (w ciągu 12 tyg.) Docelowe stężenie TSH podczas leczenia L-T4 Monitorowanie długoterminowe choroba zaawansowana miejscowo (rozległy N1b lub raki T4) z przerzutami odległymi lub bez Wysokie Wysokie; wysokie ryzyko niedoszczętności zabiegu Tg po stymulacji oraz diagnostyczna scyntygrafia 123 I < 0,1 miu/l USG szyi - 6 m-cy po operacji, potem 6-12 m-cy przez 5 lat, potem rzadziej Tg podczas leczenia L-T4 - co 3-6 miesięcy od operacji przez 3 lata, potem co rok Rozważyć Tg po stymulacji ± scyntygrafię 123 I w ciągu 1-2 lat u pacjentów leczonych 131 I.

21 Rak tarczycy u dzieci kwalifikacja do leczenia uzupełniającego U dzieci z grupy pośredniego i wysokiego ryzyka konieczne jest ponowne przeprowadzenie oceny zaawansowania choroby w ciągu 12 tygodni po zabiegu operacyjnym w celu wyodrębnienia pacjentów wymagających leczenia uzupełniającego. Francis i wsp. Thyroid 2015;25:

22 Postępowanie u dziecka z rakiem tarczycy umiarkowanego i wysokiego ryzyka ATA w zależności od wyniku wczesnej oceny pooperacyjnej Francis i wsp. Thyroid 2015;25: Upewnij się, że anty-tg (-) i TSH > 30 miu/l; 2 USG szyi ±SPECT/TK w momencie scyntygrafii diagnostycznej; 3 Rozważ 131 I u pacjentów z wychwytem w loży tarczycy i guzami T4 lub resztkową chorobą węzłową stwierdzoną mikroskopowo; 4 Pomimo, że nie ma badań prospektywnych u pacjentów 18 r.ż., zastosowanie ablacyjnie 131 I może nie zmniejszać ryzyka choroby przetrwałej lub nawrotowej. Rozważ raczej monitorowanie niż 131 I, a dalsze leczenie planuj wg wyników monitorowania; 5 Powtórz ocenę pooperacyjną 3-6 m-cy po zabiegu; 6.Dalsze postępowanie w zależności od obecności choroby resztkowej, przerzutów w węzłach chłonnych lub przerzutów odległych.

23 Grupy ryzyka nawrotu choroby klasyfikacja polska Niedziela i wsp. Endokrynol Pol. 2016;67:

24 Leczenie 131 I zalecenia polskie Leczenie uzupełniające 131 I dzieci z DTC zmniejsza ryzyko nawrotu choroby. Nie wiadomo jednak w jakim stopniu zaawansowania choroby efekt leczenia jest najlepszy, dlatego autorzy polskich rekomendacji stoją na stanowisku, że leczenie to powinno być rozważane u wszystkich dzieci. Jedynie w najniższym stopniu zawansowania pt1an0 można rozważyć odstąpienie od leczenia izotopowego. Niedziela i wsp. Endokrynol Pol. 2016;67: Zalecenia polskie dla osób dorosłych: Leczenie uzupełniające 131 I po wcześniejszej operacji całkowitego wycięcia tarczycy jest zalecane u wszystkich chorych na DTC w stopniu pt3-4n0 oraz u wszystkich chorych pn1, niezależnie od wielkości guza. Jarząb i wsp. Endokrynol Pol 2018;69:34-74.

25 Przypadek kliniczny jak pogodzić wytyczne? Dziewczynka l. 11, PTC ognisko 8 mm w PL, rozpoznanie przedoperacyjne w BAC, potwierdzenie histopatologicznie PTC pt1an1a. 131 I???? Wg zaleceń ATA grupa średniego ryzyka decyzja po badaniach pooperacyjnych Wg zaleceń polskich grupa wysokiego ryzyka zdecydowanie TAK Decyzja indywidualna podejmowana wraz z rodzicami w oparciu o ocenę nie tylko ryzyka nawrotu i choroby przetrwałej, ale także możliwości monitorowania. Jeśli TAK prewencja powikłań.

26 Przypadek kliniczny jak pogodzić wytyczne? Dziewczynka l. 10, PTC ognisko 12 mm w PP, rozpoznanie przedoperacyjne w BAC, potwierdzenie histopatologicznie PTC pt1bn I???? Wg zaleceń ATA grupa niskiego ryzyka absolutnie NIE Wg zaleceń polskich grupa umiarkowanego ryzyka zdecydowanie TAK Decyzja indywidualna podejmowana wraz z rodzicami w oparciu o ocenę nie tylko ryzyka nawrotu i choroby przetrwałej, ale także możliwości monitorowania. Jeśli TAK prewencja powikłań.

27 Rak tarczycy u dzieci możliwe powikłania po leczeniu 131 I Zapalenie ślinianek, suchość w jamie ustnej, zapalenie jamy ustnej (nawet pojedyncza aktywność 131 I może prowadzić do trwałego uszkodzenia gruczołów ślinowych), nowotwór złośliwy ślinianki Próchnica zębów Suchość oczu, niedrożność przewodu nosowo-łzowego Uszkodzenie gonad (bardziej wrażliwe są gonady po okresie dojrzewania) U chłopców po okresie dojrzewania często dochodzi do przejściowego wzrostu stężenia FSH, które może się utrzymywać do 18 miesięcy po leczeniu 131 I. Wysoka dawka skumulowana 131 I może powodować zmniejszenie spermatogenezy bez wpływu na produkcję testosteronu. Przy dawce skumulowanej 400 mci należy rozważyć profilaktyczne oddanie spermy do banku nasienia. U dziewcząt po okresie dojrzewania może dojść do przejściowego braku miesiączki lub zaburzeń cyklu. Francis i wsp. Thyroid 2015;25:

28 Rak tarczycy u dzieci możliwe powikłania po leczeniu 131 I c.d. Supresja szpiku zwykle w ciągu pierwszego miesiąca po podaniu 131 I dochodzi do zmniejszenie liczby leukocytów i płytek krwi. Później w mniejszym stopniu może obniżyć się liczba erytrocytów. Zazwyczaj wszystkie parametry normalizują się w ciągu 3 miesięcy. Długotrwała supresja szpiku zdarza się rzadko. Odnotowano jednak przypadki białaczki po wielokrotnym podaniu wysokich dawek 131 I w krótkim okresie czasu. Dlatego należy odroczyć kolejne dawki 131 I do czasu powrotu prawidłowej czynności szpiku kostnego. Francis i wsp. Thyroid 2015;25:

29 Rak tarczycy u dzieci możliwe powikłania po leczeniu 131 I c.d. Rozwój nowotworów wtórnych (m.in. gruczolakoraków, raków płuca, raków sutka, białaczek). Ryzyko wzrasta wraz z dawką skumulowaną 131 I przekraczającą mci (ale odnotowano przypadek białaczki po dawce 85 mci i raka płuca po 150 mci). U dzieci istnieje znaczące ryzyko rozwoju indukowanego 131 I włóknienia płuc, dlatego u pacjentów z rozsianymi przerzutami jodochwytnymi w płucach dawkę 131 I powinno się zredukować lub zastosować dozymetrię. Francis i wsp. Thyroid 2015;25:

30 Rak tarczycy u dzieci jak uniknąć powikłań po leczeniu 131 I Odpowiednie nawodnienie przez kilka dni pozwala na szybszą eliminację 131 I z moczem Podanie leków przeczyszczających również ułatwia eliminację izotopu Podanie kwaśnych landrynek lub soku cytrynowego 24 godzin po podaniu 131 I zwiększa eliminację radioizotopu ze ślinianek i zmniejsza ryzyko ich zapalenia U małych dzieci oraz w pacjentów z obniżoną rezerwą szpikową rozważyć dozymetryczne dobranie dawki 131 I. Ocenić ryzyko włóknienia płuc i u dzieci z rozsianym wychwytem radiojodu zastosować dozymetrię bądź podać niższe aktywności 131 I. Francis i wsp. Thyroid 2015;25:

31 Leczenie raka tarczycy u dzieci zalecenia polskie Optymalny czas do przeprowadzenia leczenia 131 I to 4 12 tygodni po zakończonym leczeniu operacyjnym, gdy rana się zagoi, ustąpi obrzęk pooperacyjny, obniży się stężenie Tg oraz ustąpią bezpośrednie i przejściowe powikłania pooperacyjne. Aby zwiększyć wychwyt 131 I przez resztkową tkankę jodochwytną należy osiągnąć stężenie TSH > 30 miu/l. U większości dzieci udaje się to osiągnąć poprzez odstawienie leczenia L-T4 na okres ok 4 tygodni. Niedziela i wsp. Endokrynol Pol. 2016;67:

32 Leczenie raka tarczycy u dzieci zalecenia polskie U wybranych chorych, u których nie udaje się uzyskać odpowiedniej odpowiedzi TSH lub którzy nie tolerują nasilonej hipotyreozy można rozważyć podanie rhtsh (Thyrogen). Leczenie uzupełniające 131 I po stymulacji rhtsh jest u dzieci równie skuteczne, jak u osób dorosłych. Można więc leczenie takie rozważać również u dzieci niespełniających powyższych kryteriów. Zalecane jest stosowanie diety niskojodowej przez 2 tygodnie przed leczeniem w celu poprawy jego skuteczności. Schemat podawania rhtsh (Thyrogen ), jak u osób dorosłych 0,9 mg rhtsh i.m. przez dwa kolejne dni, 131 I podawany w dniu trzecim; Niedziela i wsp. Endokrynol Pol. 2016;67:

33 Leczenie raka tarczycy u dzieci zalecenia polskie Scyntygrafia poterapeutyczna całego ciała: Przeprowadzone leczenie musi być zakończone wykonaniem scyntygrafii całego ciała (tzw. scyntygrafii poterapeutycznej) w celu oceny ognisk jodochwytnych w ciele chorego Poterapeutyczna scyntygrafia całego ciała rekomendowana jest u wszystkich dzieci w okresie 3 7 dni po leczeniu 131 I W przypadku podejrzenia przerzutów dodatkowo wykonanie badania SPECT/CT może pozwolić na anatomiczną lokalizację ogniska wychwytu. Niedziela i wsp. Endokrynol Pol. 2016;67:

34 PTC u dzieci dalsze postępowanie u chorych po leczeniu operacyjnym i 131 I, u których nie stwierdza się wychwytu 123 I w scyntygrafii Jeśli stężenie Tg po stymulacji < 2 ng/ml wskazana jest dalsza obserwacja podczas supresyjnego leczenia L-T4. Stopień supresji można tu nawet złagodzić, wg polskich zaleceń Jeśli stężenie Tg po stymulacji wynosi od > 2 do < 10 ng/ml konieczna jest obserwacja, gdyż poziom Tg może się z czasem obniżać, co stanowi dowód, że leczenie było skuteczne. Jeśli natomiast stężenie Tg narasta w czasie, konieczna jest diagnostyka lokalizacyjna choroby przetrwałej i dalsze leczenie operacyjne i/lub 131 I. Jeśli stężenie Tg narasta lub przekracza 10 ng/ml w warunkach stymulacji TSH konieczne są dalsze badania w celu lokalizacji ogniska nowotworowego. Niedziela i wsp. Endokrynol Pol. 2016;67: Francis i wsp. Thyroid 2015;25:

35 Leczenie supresyjne L-T4 zalecenia polskie obecność choroby lokoregionalnej lub przerzutów odległych - całkowita supresja TSH (TSH < 0,1 µiu/ml) brak klinicznych i biochemicznych cech przetrwałej choroby nowotworowej po 5 latach od zakończenia leczenia onkologicznego - stężenie TSH od 0,4 0,5 do 1 µiu/ml) W pozostałych przypadkach należy dążyć do względnej supresji z zakresem TSH pomiędzy 0,1 do 0,4 0,5 µiu/ml. Niedziela i wsp. Endokrynol Pol. 2016;67:

36 Podsumowanie U dzieci ponad 90% przypadków raka tarczycy to rak brodawkowaty (PTC). U małych dzieci PTC jest często nowotworem nieotorebkowanym, wieloogniskowym, obustronnym, naciekającym tkanki pozatarczycowe. W większości przypadków w momencie rozpoznania stwierdza się już przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych, a u 25% chorych dzieci również przerzuty odległe do płuc. Pomimo tego rokowanie w PTC u dziecka jest bardzo dobre Decyzja o leczeniu 131 I powinna być u dziecka z PTC podejmowana ostrożnie, w oparciu o indywidualną dla każdego dziecka ocenę stosunku korzyści do ryzyka. Francis i wsp. Thyroid 2015;25:

37

38 Rak tarczycy u dzieci - monitorowanie USG szyi w odstępach 6 12 miesięcy w przypadku pacjentów z grupy średniego i wysokiego ryzyka i raz w roku u pacjentów z grupy niskiego ryzyka Podczas monitorowania dzieci z DTC, u których istnieje podejrzenie obecności choroby resztkowej może być zastosowana diagnostyczna scyntygrafia całego ciała, tak aby podjąć decyzję o leczeniu 131 I i określić aktywność izotopu. U dziecka z wykrywalnym stężeniem Tg w warunkach supresji TSH, ale z prawidłowym, obrazem w USG szyi i DxWBS, powinno się rozważyć wykonanie TK szyi i klatki piersiowej z użyciem kontrastu po wykluczeniu, że nadmiar jodu nie był przyczyną fałszywie ujemnego wyniku DxWBS; Francis i wsp. Thyroid 2015;25:

39 Leczenie raka tarczycy u dzieci zalecenia polskie Stosując wysokie aktywności 131 I w leczeniu przerzutów, należy dążyć do oceny dozymetrycznej, celem zmniejszenia ryzyka radiotoksyczności pochłonięta dawka promieniowania jonizującego we krwi nie powinna przekraczać 2 Gy, a aktywność 131I zdeponowana w ciele chorego po 48 godzinach od podania izotopu nie powinna przekraczać 4,44 GBq (120 mci) lub w przypadku masywnych przerzutów do płuc 2,96 GBq (80 mci). Niedziela i wsp. Endokrynol Pol. 2016;67: