Problem zmian ogniskowych w tarczycy u dzieci i młodzieży

Transkrypt

1 Problem zmian ogniskowych w tarczycy u dzieci i młodzieży Dr n. med. Małgorzata Syrenicz Samodzielna Pracownia Propedeutyki Chorób Dzieci PUM Szczecin

2 Tarczyca = gruczoł tarczowy Nieparzysty gruczoł endokrynny pochodzenia endodermalnego, zlokalizowany na przednio-dolnej części szyi, między tt. szyjnymi wspólnymi, do przodu i bocznie od tchawicy i przełyku Produkuje i wydziela hormony tarczycy (HT) tyroksynę (T 4 ) 100% krążącej we krwi T 4 powstaje w tarczycy trijodotyroninę (T 3 ), która jest metabolicznie aktywnym hormonem tarczycy 15-20% T 3 wydziela tarczyca, 85-80% powstaje z obwodowej dejodynacji T 4 Czynność hormonalna tarczycy regulowana jest przez system sprzężeń zwrotnych w układzie: podwzgórze przysadka tarczyca, z modulującym wpływem neurotransmiterów kory mózgowej

3 Regulacja czynności tarczycy: układ sprzężeń zwrotnych w układzie podwzgórze przysadka tarczyca kora mózgowa Kora mózgowa neurotransmitery podwzgórze T 4 T 3 E TRH + GKS + SST DA T 4 T 3 przysadka TSH + T 4 T 3 tarczyca TRH- tyreoliberyna TSH- tyreotropina SST-somatostatyna DA- dopamina E- estrogeny GKS- glikokortykoidy

4 Choroby tarczycy Zaburzenia funkcji wewnątrzwydzielniczej nadmiar hormonów tarczycy nadczynność tarczycy niedobór hormonów tarczycy niedoczynność tarczycy Zaburzenia dotyczące wielkości i struktury gruczołu tarczowego (powiększenie tarczycy i / lub obecność zmian ogniskowych) wole miąższowe powiększenie gruczołu tarczowego bez zmian ogniskowych wole guzkowe obecność zmian ogniskowych /guzków w tarczycy z lub bez jej powiększenia Zaburzenia czynności wewnątrzwydzielniczej tarczycy wywołują objawy ogólne (nadczynności lub niedoczynności) Zmiany ogniskowe /guzki tarczycy oobjawy ogólne tylko wtedy, gdy wiążą się z zaburzeniami czynności tarczycy oobjawy miejscowe / uciskowe obezobjawowe

5 Wole guzkowe obojętne definicja Prawidłowa czynność wewnątrzwydzielnicza gruczołu tarczowego brak objawów ogólnych Wykluczenie choroby autoimmunizacyjnej tarczycy Zmiana/zmiany ogniskowe w tarczycy wyczuwalne w badaniu palpacyjnym guzek tarczycy widoczne w badaniu USG a niewyczuwalne w badaniu palpacyjnym zmiana ogniskowa Lewiński A, Stasiak M: Choroba guzkowa u dzieci w: Endokrynologia wieku rozwojowego. (red.: Pyrżak B, Walczak M) PZWL, Warszawa 2018

6 Wole guzkowe obojętne spojrzenie lekarza a odczucie pacjenta Pacjent w eutyreozie = prawidłowa czynność gruczołu tarczowego brak objawów ogólnych Opis USG tarczycy: zmiany ogniskowe: pytanie pacjenta: co to jest /co to znaczy? guzek/guzki tarczycy: pytanie pacjenta: czy to rak?

7 Wole guzkowe obojętne (?): opis przypadku Pacjentka lat 16: choroba Hashimoto u matki objawy podmiotowe: nadmierna senność objawy przedmiotowe: brak badania dodatkowe: TSH 2,3 TPO i ATG ujemne opis USG tarczycy: gruczoł tarczycowy niepowiększony, o normoechogenicznej, jednorodnej strukturze z obecnością nielicznych, głęboko hypoechogenicznych guzków do 2 mm (torbiele?).

8 Wole guzkowe obojętne (?): opis przypadku Czy za objawy zgłaszane przez pacjentkę można winić tarczycę : czy można stwierdzić zaburzenia czynności tarczycy? Czy w tym przypadku można postawić rozpoznanie wola guzkowego: czy właściwe jest użycie w opisie badania USG tarczycy określenia guzki, bo może lepiej: zmiany ogniskowe głęboko hypoechogeniczne, prawdopodobnie torbiele torbiele torbiele lub naczynia

9 Wole guzkowe w wieku rozwojowym epidemiologia Choroba guzkowa tarczycy Zmiany palpacyjne Zmiany ogniskowe Dorośli 5% (4 7 %) 20 70% Wiek rozwojowy? 1,8 5% do 13% u młodzieży Zmiana ogniskowa w tarczycy stwierdzona u pacjenta w wieku rozwojowym: ryzyko nowotworu 22 26% w ogólnej populacji 3 5% w BAC wykonywanych u dzieci w 9 18% zmiana złośliwa lub podejrzana o złośliwość Lewiński A, Stasiak M: Choroba guzkowa u dzieci w: Endokrynologia wieku rozwojowego. (red.: Pyrżak B, Walczak M) PZWL, Warszawa 2018

10 Etiopatogeneza wola guzkowego wole guzkowe Czynniki endogenne

11 Czynniki genetyczne Współwystępowanie zmian ogniskowych tarczycy u bliźniąt Obszary niedoboru jodu Markery genetyczne gen receptora TSH gen tyreoglobuliny gen symportera sodowo-jodkowego gen peroksydazy tarczycowej onkogen RAS MNG-1 tarczycowe czynniki transkrypcyjne Obszary bez niedoboru jodu Bliźnięta jednojajowe ~80% ~40 % Bliźnięta dwujajowe % >10% Ambroziak M, Nauman A: Tarczycowe czynniki transkrypcyjne związane z procesem biosyntezy hormonów tarczycy Postępy Biochemii 51 (3) 2005 Tsilchorozidou T et al.: A Greek family with a follicular variant of familial papillary thyroid carcinoma: TCO, MNG1, fptc/prn, and NMTC1 excluded as susceptibility loci. Thyroid 2005 Dec;15(12) Lewiński A, Stasiak M: Choroba guzkowa u dzieci w: Endokrynologia wieku rozwojowego. (red.: Pyrżak B, Walczak M) PZWL, Warszawa 2018

12 Czynniki środowiskowe Podaż jodu Goitrogeny Infekcje Palenie tytoniu Stres Promieniowanie jonizujące

13 Wybrane czynniki wolotwórcze Jod nadmiar Rośliny jadalne kapusta niedobór brokuły Wapń nadmiar kalafior Fluor nadmiar groch Leki przeciwtarczycowe rzodkiewka sulfonamidy szpinak kwas p-aminosalicylowy (PAS) rezorcynol orzeszki ziemne fenylobutazon 6-merkaptopuryna hydantoina nitroprusydwk sodu sole litu

14 Jod a gruczoł tarczowy Jod jest niezbędny do syntezy hormonów tarczycy Działa hamująco na wzrost i metabolizm tyreocytów Niedobór jodu wrażliwości tyreocytów na stymulujące działanie TSH

15 Wpływ niedoboru jodu na gruczoł tarczowy Gruczoł hyperplastyczny równomiernie powiększony i przekrwiony, wysokie komórki nabłonkowe, pęcherzyki zapadnięte z małą ilością koloidu Inwolucja komórki nabłonkowe sześcienne lub płaskie wzrost ilości koloidu w pęcherzykach

16 Wpływ niedoboru jodu na gruczoł tarczowy Wole koloidowe mieszanina prawidłowych i zmienionych pęcherzyków z nadmierną ilością koloidu Zaburzenia ukrwienia wylewy krwawe ogniska martwicy i zwłóknienia Wole guzkowe

17 Promieniowanie jonizujące Silny czynnik uspasabiający do rozwoju guzków tarczycy i raka tarczycy Mutagenne działanie promieniowania jonizującego występuje przy każdej dawce, która nie prowadzi do zniszczenia komórek pęcherzykowych tarczycy Czynnikiem zwiększającym ryzyko nowotworzenia jest młody wiek w chwili napromienienia Rak tarczycy indukowany promieniowanie jonizującym to najczęściej rak brodawkowaty Czas ujawnienia się raka >4 5 lat od napromienienia szczyt zachorowań po latach

18 Czynniki wpływające na wzrost i funkcję tyreocytów Endokrynne Parakrynne i autokrynne TSH (tyreotropina) TSI (przeciwciała stymulujące tarczycę) Stymulujące HCG (gonadotropina kosmówkowa) EGF (nabłonkowy czynnik wzrostu) IGF-1 i IGF-2 (insulinopodobny czynnik wzrostu 1 i 2) FGF (czynnik wzrostu fibroblastów) PDGF (płytkopochodny czynnik wzrostu) interleukina 1 PGE2 (prostaglandyna 2) transferyna VIP (wazoaktywny peptyd jelitowy) witamina C HGH (hormon wzrostu) Hamujące jod LH (hormon lutenizujący, luteotropina) TGF- (transformujący czynnik wzrostu) somatostatyna adenozyna witamina A

19 Działanie TSH na wzrost i metabolizm komórek pęcherzykowych tarczycy TSH działa stymulująco na wzrost komórek tarczycy: powiększanie się tarczycy u pacjentów: z chorobą Graves-Basedowa przy przedawkowaniu tyreostatyków (wzrost TSH) z uogólnioną opornością na hormony tarczycy z gruczolakiem przysadki wydzielającym TSH z wolem endemicznym (względny wzrost TSH) TSH wpływa na wzrost i metabolizm komórek pęcherzykowych tarczycy w mechanizmie: niezależnym od syntezy białek tworzenie H 2 O 2 jodowanie i hydroliza tyreoglobuliny sekrecja hormonów tarczycy zależnym od syntezy białek stymulacja wychwytu jodu pobudzanie wzrostu i proliferacji komórek wzrost akumulacji tyreoglobuliny TSH reguluje ekspresję genów czynników wzrostu i ich receptorów EGF IGF-1

20 Rozpoznanie zmian ogniskowych w tarczycy W badanie przedmiotowym: stwierdzenie guzka/guzków tarczycy badaniem palpacyjnym powiększenie tarczycy zmiany ogniskowe stwierdzane w badaniu USG Objawy sugerujące zaburzenia czynności tarczycy zmiany ogniskowe stwierdzone w badaniu usg Podejrzenie choroby autoimmunizacyjnej tarczycy

21 Czynniki ryzyka złośliwości zmiany ogniskowej /guzka tarczycy u dzieci i młodzieży Ekspozycja na promieniowanie jonizujące Choroby autoimmunizacyjne tarczycy Zespoły genetyczne zespoły MEN2A i MEN2B rodzinny rak rdzeniasty tarczycy rodzinny rak nierdzeniasty tarczycy (FNMTC) rodzinna polipowatość gruczolakowata chroba Cowden zespół Wernera zespół McCune a-albrighta Młody wiek Płeć męska Lewiński A, Stasiak M: Choroba guzkowa u dzieci w: Endokrynologia wieku rozwojowego. (red.: Pyrżak B, Walczak M) PZWL, Warszawa 2018

22 Choroba Hashimoto U ok. 30% pacjentów stwierdza się wole guzkowe w ~1% - 10% przypadków rak brodawkowaty). Skarpa V. et al. Epidemiological characteristics of children with autoimmune thyroid disease. Hormones, 2011.

23 Zmiany ogniskowe w tarczycy w wieku rozwojowym postępowanie Biopsja cienkoigłowa tarczycy (BAC) zawsze w przypadku zmiany >10mm w przypadku zmian mniejszych u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia raka tarczycy w przypadku stwierdzenia w badaniu USG cech zwiększających prawdopodobieństwo złośliwości: zmiana lita hipoechogeniczność obecność mikrozwapnień grube, nieregularne halo lub jego brak wzmożone przepływy krwi w zmianie zmiana wyższa niż szersza

24 Porównanie ryzyka złośliwości zmiany u dorosłych i pacjentów w wieku rozwojowym w poszczególnych kategoriach rozpoznań cytologicznych wg. klasyfikacji Bethesda Kategoria Ryzyko raka (%) dorośli dzieci I (biopsja niediagnostyczna) ,6 II (zmiana łagodna) <1 ~5 III (zmiana pęcherzykowa bliżej nieokreślona) IV (nowotwór pęcherzykowy lub jego podejrzenie) 2,4 5,2 28 8, V (podejrzenie złośliwości) 75 do 100 VI (nowotwór złośliwy) Lewiński A, Stasiak M: Choroba guzkowa u dzieci w: Endokrynologia wieku rozwojowego. (red.: Pyrżak B, Walczak M) PZWL, Warszawa 2018

25 Dziękuję Państwu!