Badanie Impact PL. Analiza przyczyn redukcji zgonów z powodu choroby niedokrwiennej serca w Polsce w latach

Transkrypt

1 Badanie Impact PL Piotr Bandosz, Marcin Rutkowski, Wojciech Drygas, Bogdan Wojtyniak, Grzegorz Opolski, Bogdan Wyrzykowski, Tomasz Zdrojewski w imieniu Grupy Roboczej ds. projektu IMPACT Pl Analiza przyczyn redukcji zgonów z powodu choroby niedokrwiennej serca w Polsce w latach W latach 70. i 80. XX wieku przeciętne trwanie życia w Polsce przestało się wydłużać (ryc. 1). Spowodowane to było w głównej mierze szybko zwiększającą się umieralnością spowodowaną chorobami układu sercowo naczyniowego. Zjawisko zwiększającego się ryzyka sercowo naczyniowego populacji obserwowano także innych krajach Europy Centralnej należących do byłego bloku wschodniego, takich jak Czechosłowacja, Rumunia czy Węgry. W tym samym czasie standaryzowane współczynniki zgonów z powodu chorób układu sercowo naczyniowego w większości krajów Europy Zachodniej systematycznie malały (ryc. 2). Niekorzystny trend obserwowany w Polsce uległ odwróceniu na początku lat 90. Umieralność z przyczyn sercowo naczyniowych zaczęła się szybko zmniejszać. Ta poprawa była główną przyczyną szybkiego wydłużania się przeciętnego trwania życia w Polsce w latach odpowiednio o 7,9 i 6,6 roku dla mężczyzn i kobiet (dane GUS). Niezwykle interesująca wydaje się odpowiedź na pytanie, dlaczego umieralność tak znacznie zmienia się w populacjach? Zapewne jedną z przyczyn jest stosowanie coraz lepszych metod leczenia w kardiologii. Z pewnością ważne są jednak również inne czynniki, gdyż duże zmiany umieralności obserwowano w wielu populacjach przed okresem stosowania terapii o potwierdzonym znaczącym wpływie na przeżycie, takich jak leki przeciwpłytkowe czy rewaskularyzacja wieńcowa. Niewątpliwie przyczyn zmian umieralności jest wiele. Dla wielu populacji Europy Zachodniej oraz Skandynawii prowadzono analizy przyczyn zmian kobiety mężczyźni liczba lat Ryc. 1. Przeciętne dalsze trwanie życia kobiet i mężczyzn w wieku 15 lat w Polsce w latach wartości rzeczywiste i linia trendu na podstawie danych z roczników statystycznych GUS

2 208 Epidemiologia i prewencja chorób układu krążenia mężczyźni kobiety standaryzowany współczynnik zgonu/ standaryzowany współczynnik zgonu/ Polska Wielka Brytania Stany Zjednoczone Holandia Finlandia Austria Czechosłowacja, Czechy Węgry Rumunia Ukraine Ryc. 2. Trendy umieralności przedwczesnej (<65. rż.) z powodu chorób układu krążenia w latach w wybranych krajach Europy Zachodniej i Stanach Zjednoczonych oraz Europy Środkowo Wschodniej (podano jako standaryzowany współczynnik zgonu/ mieszkańców) czynniki ryzyka cholesterol palenie ciśnienie tętnicze BMI, cukrzyca aktywność fizyczna wiek, płeć grupy pacjentów zawał serca stabilna dusznica niewydolność serca prewencja wtórna terapia farmakologiczna CABG/PTCA punkty końcowe zgon przeżycie Ryc. 3. Główne grupy danych wykorzystane do analiz w modelu IMPACT. BMI wskaźnik masy ciała, CABG pomostowanie aortalno -wieńcowe, PTCA przezskórna śródnaczyniowa angioplastyka wieńcowa umieralności spowodowanej chorobą niedokrwienną serca (ChNS) z użyciem różnych technik badawczych. W większości tych populacji zmiana ryzyka tłumaczona była w głównej mierze zmianami rozpowszechnienia klasycznych czynników ryzyka miażdżycy, przede wszystkim palenia papierosów, a także zmianami ciśnienia tętniczego i stężenia cholesterolu w populacjach; udział poprawy w zakresie terapii kardiologicznej był również istotny i tłumaczył 25 40% obserwowanej zmiany. Co jednak mogło być przyczyną obserwowanej w latach 90. gwałtownej poprawy w Polsce? Odpowiedź na to pytanie jest niezwykle ważna, gdyż prawdopodobnie u podstawy leży zjawisko, które być może udałoby się wykorzystać w celu uzyskania dalszej poprawy. Zjawisko odwrócenia trendów umieralności było badane po raz pierwszy w latach 90. XX wieku przez prof. dr. hab. Witolda Zatońskiego. W swojej publikacji wskazuje on, że najbardziej prawdopodobną przyczyną była bardzo duża zmiana diety, która nastąpiła po przemianach ustrojowych, jakie dokonały się na przełomie lat 80. i 90. Po zmianie systemu gospodarczego ze sterowanego centralnie na rynkowy dramatycznie zmieniły się zarówno relatywne ceny, jak

3 Badanie Impact PL 209 umieralność i demografia terapia choroby niedokrwiennej serca Immediate AMI Treatments Secondary Prevention ogólnokrajowe i lokalne badania przekrojowe: Post AMI, post revasc. (NATPOL, WOBASZ, Pol-MONICA) Chronic Angina rejestry CABG, (KROK, Aspirin PL-ACS) Unstable baza Angina danych Aspirin, chorobowości Heparin, PG szpitalnej IIB/IIIA Heart failure opinie ekspertów Hypertension, s tatins for primary prevention czynniki ryzyka statystyka publiczna (Państwowy Zakład Higieny, Główny Urząd Statystyczny) ogólnokrajowe population badania blood przekrojowe: pressure, NATPOL, cholesterol WOBASZ badania physical Pol-MONICA inactivity i Pol-MONICA Bis Ryc. 4. Dane wykorzystane do modelu Impact-PL i dostępność poszczególnych produktów spożywczych. Z jednej strony produkty bogate w tłuszcze zwierzęce, a tym samym nasycone kwasy tłuszczowe, takie jak wieprzowina czy masło, stały się relatywnie znacznie droższe, z drugiej znacznie bardziej dostępne stały się owoce i warzywa. Pojawiły się lepszej jakości roślinne zamienniki tłuszczów zwierzęcych. Zmiany te następowały bardzo gwałtownie, udział poszczególnych produktów odżywczych w diecie Polaków zmienił się w stopniu nieobserwowanym w latach powojennych w Europie Zachodniej. Jak duże były to zmiany, mogą wskazywać dane na temat zaopatrzenia rynku w tłuszcze zwierzęce i oleje roślinne. Po 1990 roku w ciągu 5 lat sprzedaż tłuszczu zwierzęcego zmniejszyła się o prawie 50%, zaś tłuszczów nienasyconych dwukrotnie w przeliczeniu na mieszkańca Polski. W tym samym czasie dokonał się również postęp w terapii kardiologicznej, zarówno w leczeniu świeżego zawału serca, jak i w zakresie farmakoterapii w prewencji wtórnej. Jednak na początku lat 90. zmiany te nie były rewolucyjne. Liczba zabiegów rewaskularyzacji co prawda się zwiększała, ale w połowie lat 90. przeprowadzano ich nadal niewiele. W celu wyjaśnienia przyczyny zmniejszania się liczby zgonów spowodowanych ChNS posłużono się matematycznym modelem choroby wieńcowej IMPACT, opracowanym przez zespół naukowców z Uniwersytetu w Liverpoolu pod kierunkiem prof. Simona Capewella. Model ten jest matematycznym zapisem aktualnej wiedzy wynikającej z realizacji wielkich prób klinicznych i metaanaliz dotyczących choroby wieńcowej, jej czynników ryzyka oraz terapii. Został przetestowany w wielu populacjach, m.in. w USA, Kanadzie, Szwecji i Wielkiej Brytanii, jednak jak dotąd nie był wykorzystany i implementowany dla żadnego z państw Europy Środkowej i Wschodniej. Aby przeprowadzić kompletną analizę, trzeba było zgromadzić wiele szczegółowych danych dotyczących czynników ryzyka oraz terapii ChNS w Polsce w ciągu 15 lat po 1990 roku. Udało się to dzięki współpracy z wieloma instytucjami w całym kraju, m.in. z Narodowym Instytutem Zdrowia Publicznego, Polskim Rejestrem Ostrych Incydentów Wieńcowych i Krajowym Rejestrem Operacji Kardiochirurgicznych (ryc. 3 4). Duże znaczenie miały wyniki ogólnokrajowych badań przekrojowych dotyczących rozpowszechnienia czynników ryzyka chorób układu krążenia, jak również leczenia niewydolności serca, prowadzonych w ostatniej dekadzie m.in. przez Gdański Uniwersytet Medyczny i Instytut Kardiologii w Warszawie. Główne wyniki analizy (ryc. 5 7) Dzięki zmniejszeniu się umieralności spowodowanej ChNS w 2005 roku w porównaniu z 1991 rokiem odnotowaliśmy ponad mniej zgonów wśród osób w wieku lat. Za efekt ten w największym stopniu odpowiadało zmniejszenie rozpowszechnienia czynników ryzyka, przede wszystkim redukcja średniego stężenia cholesterolu całkowitego, która odpowiadała za 39% obserwowanego efektu. Kolejne 11% związane było ze zmniejszeniem się rozpowszechnienia nałogu palenia, przy czym redukcja umieralności dotyczyła w tym przypadku tylko mężczyzn. Zmniejszenie się średnich wartości ciśnienia tętniczego spowodowało 29% zmniejszenie liczby zgonów wśród kobiet, u mężczyzn natomiast ciś nienie tętnicze było czynnikiem przyczyniającym się do większej liczby zgonów. Do większej liczby zgonów przyczyniło się także zwiększenie rozpowszechnienia otyłości i cukrzycy. Mimo olbrzymiego postępu w zakresie terapii kardiologicznej, w tym kardiologii inwazyjnej, oraz nowoczesnego leczenia farmakologicznego zwiększenie dostępności metod leczniczych tłumaczyło jedynie około 1/3 obserwowanej redukcji liczby zgonów. Największy zysk zawdzięczamy lekom stosowanym w wieńcowopochodnej niewydolności serca (12% mniej zgonów), a także w leczeniu świeżego zawału serca (9%) i w prewencji wtórnej (6%). Należy pamiętać, że umieralność przedwczesna spowodowana chorobami układu krążenia jest nadal w Polsce niemal dwukrotnie większa niż w niektórych państwach zachodnioeuropejskich. Można więc sądzić, że nadal istnieje ogromny potencjał do dalszej redukcji liczby zgonów z przyczyn sercowo naczyniowych (ryc. 8 9). Model IMPACT pozwala przewidywać efekty wielu interwencji populacyjnych, dzięki czemu jest narzędziem umożliwiającym prognozowanie efektów stosowanej polityki zdrowotnej. Dotychczasowe wyniki wskazują na dużą skuteczność strategii populacyjnej w zmniejszaniu umieralności. Przewidywane skutki zmian w Polsce spowodowanych poprawą w zakresie terapii oraz czynników ryzyka przedstawiono na rycinach 8 i 9. Wnioski Obserwowany w Polsce spektakularny efekt redukcji liczby zgonów z powodu ChNS po 1990 roku

4 210 Epidemiologia i prewencja chorób układu krążenia liczba zgonów mniej zgonów w 2005 roku czynniki ryzyka 54% terapia 37% niewyjaśnione przez model 10% rok Ryc. 5. Czynniki, które zdecydowały o redukcji umieralności z powodu choroby niedokrwiennej serca w Polsce w latach wg modelu Impact-PL liczba zgonów % BMI -2% cukrzyca 0% zmiana średniego ciśnienia tętniczego 39% zmiana średniego stężenia cholesterolu 11% palenie papierosów 10% aktywność fizyczna rok Ryc. 6. Czynniki, które zdecydowały o redukcji umieralności z powodu choroby niedokrwiennej serca w Polsce w latach wg modelu Impact-PL znaczenie zmian rozpowszechnienia poszczególnych czynników ryzyka (zwiększenie wskaźnika masy ciała [BMI] oraz rozpowszechnienia cukrzycy wywarły negatywny wpływ na umieralność) liczba zgonów % leczenie niewydolności serca 5% leczenie świeżego zawału serca 4% prewencja wtórna po zawale serca 4% leczenie niestabilnej dławicy 3% statyny w prewencji pierwotnej 3% leczenie stabilnej dławicy 2% prewencja wtórna po rewaskularyzacji 2% leczenie nadciśnienia tętniczego rok Ryc. 7. Czynniki, które zdecydowały o redukcji umieralności z powodu choroby niedokrwiennej serca w Polsce w latach wg modelu Impact-PL znaczenie stosowanych terapii

5 Badanie Impact PL 211 pozostałe trawienne nowotwory złośliwe zewnętrzne oddechowe niedokładnie określone choroby układu krążenia 8 7 1,4 liczba lat ,1 1,0 0,2 0,3 0,6 1,2 1,0 0,4 0,2 1,2 1,4 0,4 1,0 0,3 1,3 0,4 1, ,0 2,1 2,6 2,7 2,6 3,7 3,1 3,2 3,4 2,9 3,2 1 1,5 1,0 1,2 1,7 0-1 Finlandia 2009 Portugalia 2009 Austria 2010 Irlandia 2009 Niemcy 2010 Francja 2008 Wielka Brytania 2009 Holandia 2010 Hiszpania 2008 Szwecja 2010 Włochy 2008 Ryc. 8. Różnica między oczekiwanym przeżyciem mężczyzn w Polsce i w innych krajach z wyszczególnieniem przyczyn (źródło: Wojtyniak B. i wsp.: W jakich grupach chorób tkwią największe rezerwy? PZH NIZP, Warszawa) pozostałe trawienne nowotwory złośliwe zewnętrzne oddechowe niedokładnie określone choroby układu krążenia 6 5 0,2 liczba lat ,4 1,8 0,3 2,9 2,5 2,9 2,3 1,9 0,2 2,4 0,6 2,4 0,6 2,8 3,2 4,0 0 0, Niemcy 2010 Holandia 2010 Irlandia 2009 Wielka Brytania 2009 Portugalia 2009 Austria 2010 Szwecja 2010 Finlandia 2009 Włochy 2008 Hiszpania 2008 Francja 2008 Ryc. 9. Różnica między oczekiwanym przeżyciem mężczyzn w Polsce i w innych krajach z wyszczególnieniem przyczyn (źródło: Wojtyniak B. i wsp.: W jakich grupach chorób tkwią największe rezerwy? PZH NIZP, Warszawa)

6 212 Epidemiologia i prewencja chorób układu krążenia zawdzięczamy niewątpliwie przemianom ekonomicznym i społecznym oraz postępom w nowoczesnej organizacji, diagnostyce i terapii kardiologicznej. Wydaje się, że obecnie najbardziej skuteczne narzędzia do dalszych korzystnych zmian znajdują się w rękach środowisk decyzyjnych. Skuteczne oddziaływanie na populację w celu znaczącego obniżenia liczby zachorowań, a przez to zgonów, jest możliwe w znacznym stopniu za pomocą mechanizmów legislacyjnych i ekonomicznych, prowadzonych wielosektorowo. Zmiany przepisów prawa, prowadzące nawet do minimalnego zmniejszenia się średniego ciśnienia w populacji (np. ograniczenie zawartości soli kuchennej w produktach żywnościowych) czy zmniejszenia się odsetka osób palących, są w stanie doprowadzić do większej redukcji liczby zgonów niż stosunkowo duże nakłady na medycynę naprawczą. Oczywiście strategia naprawcza jest również istotna i należy ją rozwijać. W Polsce jak dotąd obserwujemy jednak bardzo dużą dysproporcję nakładów na obie dziedziny medycyny. Należy mieć nadzieję, że przygotowywana i procedowana w polskim parlamencie nowa ustawa o zdrowiu publicznym okaże się dobrą bazą do większych nakładów finansowych i efektywnego rozwoju tej dziedziny. Grupa Robocza ds. IMPACT-PL n Uniwersytet w Liverpool prof. dr hab. Simon Capewell, prof. dr hab. Martin O Flaherty n Instytut Kardiologii w Warszawie dr Jacek Koziarek, prof. dr hab. Grażyna Broda, dr Walerian Piotrowski, prof. dr hab. Jerzy Korewicki, dr Bogdan Jasiński n Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny w Warszawie dr Paweł Goryński n Warszawski Uniwersytet Medyczny prof. dr hab. Zbigniew Gaciong n Collegium Medicum Uniwersytet Jagielloński prof. dr hab. Tomasz Grodzicki, prof. dr hab. Andrzej Pająk, dr Barbara Wizner n Śląski Uniwersytet Medyczny prof. dr hab. Stanisław Woś, prof. dr hab. Lech Poloński, dr hab. Marek Gierlotka, prof. dr hab. Mariusz Gąsior, prof. dr hab. Marian Zembala n Centrum Zdrowia Dziecka prof. dr hab. Bohdan Maruszewski Piśmiennictwo 1. Wojtyniak B., Goryński P.: Sytuacja zdrowotna ludności Polski. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny, Warszawa Zatoński W. (red.): Closing the health gap in European Union. Cancer Epidemiology and Prevention Divisionm, the Maria Skłodowska Curie Memorial Cancer Center and Institute of Oncology, Warsaw Zatonski W., Campos H., Willett W.: Rapid declines in coronary heart disease mortality in Eastern Europe are associated with increased consumption of oils rich in alpha linolenic acid. Eur. J. Epidemiol. 2008; 23 (1): Zatonski W.A., McMichael A.J., Powles J.W.: Ecological study of reasons for sharp decline in mortality from ischaemic heart disease in Poland since Br. Med. J. 1998; 316 (7137): Zatonski W.A., Willett W.: Changes in dietary fat and declining coronary heart disease in Poland: population based study. Br. Med. J. 2005; 331 (7510): Ford E.S., Ajani U.A., Croft J.B. i wsp.: Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease, N. Engl. J. Med. 2007; 356 (23): Unal B., Critchley J.A., Capewell S.: Explaining the decline in coronary heart disease mortality in England and Wales between 1981 and Circulation 2004; 109 (9): Wijeysundera H.C., Machado M., Farahati F. i wsp.: Association of temporal trends in risk factors and treatment uptake with coronary heart disease mortality, JAMA 2010; 303 (18): Palmieri L., Bennett K., Giampaoli S., Capewell S.: Explaining the decrease in coronary heart disease mortality in Italy between 1980 and Am. J. Public Health 2010; 100 (4): Bjorck L., Rosengren A., Bennett K. i wsp.: Modelling the decreasing coronary heart disease mortality in Sweden between 1986 and Eur. Heart J. 2009; 30 (9): Broda G., Rywik S.: Multicenter national Polish population health status tests WOBASZ project with defined problems and treatment goals. Kardiol. Pol. 2005; 63 (Suppl 4): S Zdrojewski T., Bandosz P., Szpakowski P. i wsp.: Rozpowszechnienie głównych czynników ryzyka chorób układu sercowo naczyniowego w Polsce. Wyniki badania NATPOL PLUS. Kardiol. Pol. 2004; 61 (supl. IV): IV1 IV Zdrojewski T., Szpakowski P., Bandosz P. i wsp.: Arterial hypertension in Poland in J. Hum. Hypertens. 2004; 18 (8): Rywik S., Sznajd J., Kurjata P. i wsp.: Monitoring trends in cardiovascular disease incidence and mortality and their determinants: Pol Monica longitudinal study. V. Stroke register methodology and application. Przegl. Lek. 1985; 42 (2): Zembala M., Maruszewski B., Wos S.: Cardiosurgery in Poland Kardiol. Pol. 2006; 64 (4): Gierlotka M., Gasior M., Polonski L. i wsp.: Project, logistics and methodology of the National Registry of Acute Coronary Syndrome (PL ACS). Kardiol. Pol. 2005; 62 (Suppl 1): I Stelmach W., Kaczmarczyk Chalas K., Bielecki W., Drygas W. The impact of income, education and health on lifestyle in a large urban population of Poland (Cindi programme). Int. J. Occup. Med. Environ. Health 2004; 17 (3): Jasinski B., Bandosz P., Wojtyniak B. i wsp.: Mortality from ischaemic heart disease in Poland in estimated by the coding system used since Kardiol. Pol. 2010; 68 (5): Polonski L., Gasior M., Gierlotka M. i wsp.: Polish Registry of Acute Coronary Syndromes (PL ACS). Characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Poland. Kardiol. Pol. 2007; 65 (8): ; discussion Nichol M.B., Venturini F., Sung J.C.: A critical evaluation of the methodology of the literature on medication compliance. Ann. Pharmacother. 1999; 33 (5): Mant J., Hicks N.: Detecting differences in quality of care: the sensitivity of measures of process and outcome in treating acute myocardial infarction. Br. Med. J. 1995; 311 (7008): Lewington S., Clarke R., Qizilbash N. i wsp.: Age specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360 (9349): Briggs A., Sculpher M., Buxton M.: Uncertainty in the economic evaluation of health care technologies: the role of sensitivity analysis. Health Econ. 1994; 3 (2): Waskiewicz A., Piotrowski W., Sygnowska E. i wsp.: Did favourable trends in food consumption observed in the period contribute to the decrease in cardiovascular mortality? Pol MONICA Warsaw Project. Kardiol. Pol. 2006; 64 (1): 16 23; discussion Drygas W., Kwasniewska M., Kaleta D. i wsp.: Epidemiology of physical inactivity in Poland: prevalence and determinants in a former communist country in socioeconomic transition. Public Health 2009; 123 (9): Drygas W., Kwasniewska M., Szczesniewska D. i wsp.: Evaluation of physical activity levels in the adult population of Poland. Results of the WOBASZ program. Kardiol. Pol. 2005; 63 (6 Suppl 4): S Kuulasmaa K., Tunstall Pedoe H., Dobson A. i wsp.: Estimation of contribution of changes in classic risk factors to trends in coronary event rates across the WHO MONICA Project populations. Lancet 2000; 355 (9205): Capewell S., O Flaherty M.: Mortality falls can rapidly follow population wide risk factor changes. Lancet 2011; 9793: Bandosz P., O Flaherty M., Drygas W. i wsp.: Decline in mortality from coronary heart disease in Poland after socioeconomic transformation: modelling study. BMJ. 2012; 344: d8136