Ocena rozprawy doktorskiej lekarza Adriany Pawłowskiej

Transkrypt

1 UNIWERSYTET WARMIŃSKO MAZURSKI w OLSZTYNIE WYDZIAŁ NAUK MEDYCZNYCH ul. Żołnierska 18, Olsztyn, tel. (+48) Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Marcin Jóźwik e mail:jozwik@interia.eu Olsztyn, Ocena rozprawy doktorskiej lekarza Adriany Pawłowskiej pt. Występowanie bacterial vaginosis u kobiet stosujących różne metody antykoncepcji Już od czasów starożytnych można zauważyć oscylowanie etosu medycyny pomiędzy dwoma zasadniczymi priorytetami. Z jednej strony lekarz miał dbać o dobro konkretnej jednostki, tj. pacjenta, a z drugiej przyczyniać się do utrzymania dobrego stanu zdrowotnego całego społeczeństwa. Chociaż wydawać by się mogło, że założenia te nie pozostają w sprzeczności, to jednak w praktyce proponują one często zupełnie odmienne rozwiązania. Rozdźwięk ten stał się szczególnie widoczny w ostatnich latach wskutek bardzo zróżnicowanego w skali światowej dostępu do podstawowych usług medycznych oraz wyznaczania w społeczeństwach coraz wyższych standardów jakości życia. W starożytnej Grecji lekarze z dwóch środowisk miasta Knidas oraz wyspy Kos podali bardzo szlachetne zasady postępowania etycznego lekarza. Opierały się one na koncepcji osoby ludzkiej, według której człowiek jako jedność fizyczno duchowa stanowił cel wszystkich podejmowanych czynności, co znalazło swoje odzwierciedlenie w przysiędze Hipokratesa. Przejawiało się to szczególnie w takich sformułowaniach, jak: 1. "Sposób życia urządzać będę chorym dla ich dobra podług sił moich i zdolności, dalekim od wszelkiego uszkodzenia i krzywdy wszelakiej." 2. "Do czyjegokolwiek domu wejdę, celem wejścia mojego będzie jedynie dobro chorego, jakoż nigdy mną kierować nie będzie rozmyślne bezprawie, ani występek, ani chęci lubieżne." Powyższe są praktycznym sformułowaniem teoretycznej prawdy o podłożu antropologicznym, iż wszelkie ludzkie działanie ma swój nadrzędny cel zawsze dobro osoby ludzkiej, nazywanej dziś pacjentem lub chorym.

2 Przypowieść o miłosiernym Samarytaninie stała się dziś kodeksem lekarza chrześcijańskiego, w zgodzie z etosem Hipokratejskim. Priorytet dobra chorego jest wpisany w naturę ludzką oraz stanowi wyraz ogólnego przeświadczenia o wyższości człowieka nad wszelkimi innymi celami, zwłaszcza ekonomicznymi lub politycznymi. Ludzie od wieków poszukiwali skutecznego zapobiegania niechcianej ciąży. Stosowano w tym celu najróżnorodniejsze sposoby i, o czym można przeczytać w podręcznikach historii medycyny, często bywały one szkodliwe dla organizmu kobiety. Zagadnienie zapobiegania ciąży i jego wpływu na zdrowie kobiet istnieje do dnia dzisiejszego i przybiera na znaczeniu. Także Polskie Towarzystwo Ginekologiczne stoi na stanowisku, że celem zapobiegania niepożądanej ciąży należy stosować nowoczesną i efektywną antykoncepcję. Zgodnie z rekomendacjami tego Towarzystwa podczas dobierania metody antykoncepcyjnej należy kierować się skutecznością, odwracalnością, bezpieczeństwem stosowania, akceptacją i tolerancją oraz innymi korzyściami pozaantykoncepcyjnymi danej metody. Istotnym zagadnieniem staje się fakt, iż w grupie kobiet w okresie rozrodczym, to właśnie nastolatki i młode kobiety są szczególnie narażone na zakażenia przenoszone drogą płciową (ang. sexually transmitted infections, STIs), czego dowody znajdujemy w licznych opracowaniach naukowych. Nieleczone zakażenia gronkowcowe, chlamydialne, zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (ang. human papilloma virus, HPV), wirusem opryszczki pospolitej (ang. herpes simplex virus, HSV), rzęsistkiem pochwowym, infekcje grzybicze (Candida spp.) oraz bakteryjne zapalenie pochwy (ang. bacterial vaginosis, BV) mogą powodować wystąpienie poważnych powikłań zdrowotnych. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne przedstawiło zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia chorób przenoszonych drogą płciową. Należy podkreślić, że wczesny wiek inicjacji seksualnej i częsta zmiana partnerów idą w parze z nieadekwatnymi zabezpieczeniami i, w konsekwencji, nie tylko ze wzrostem ryzyka nieplanowanych ciąż, ale także zakażeń przenoszonych drogą płciową. Recenzent pozwolił sobie na powyższy wstęp aby podkreślić, że w swojej pracy Doktorantka zdecydowała się podjąć bardzo istotny klinicznie problem ważny poznawczo dla zdrowia publicznego całej populacji polskich kobiet. 2

3 Za główny cel rozprawy Doktorantka obrała zbadanie występowania stanów zapalnych w pochwie u kobiet stosujących najpopularniejsze formy antykoncepcji. Dolegliwości wynikające ze stanów zapalnych pochwy należą do najczęstszych przyczyn wizyt w gabinetach ginekologicznych. Pomimo to, problem ten przez wiele lat nie zajmował należnego sobie miejsca. Wynikało to z przekonania o dokładnym już poznaniu mechanizmów odpowiedzialnych za utrzymanie prawidłowej flory bakteryjnej pochwy, jak również z wiary w pełną skuteczność posiadanych preparatów leczniczych. Często pomijano możliwość rozszerzenia się zakażenia miejscowego, aż do jego uogólnienia. Leczenie w wielu przypadkach ograniczało się do rutynowych procedur farmakologicznych bez próby identyfikacji czynnika sprawczego. Zrozumienie niekorzystnych następstw zdrowotnych, jak i ekonomicznych wynikających z takiego stanu rzeczy zaowocowało w ostatnich latach szeregiem publikacji. Przedstawiają one zarówno nowe spojrzenie na fizjologię, jak i patologię procesów infekcyjnych zachodzących w pochwie i ich długofalowe kosekwencje. Następstwem stanów zapalnych pochwy może być z jednej strony krótki, przemijający epizod dyskomfortu, a z drugiej zakażenie wstępujące obejmujące swoim zasięgiem wyższe partie narządu rodnego, jak szyjka macicy, macica, jajowody, jajniki, a także obszary innych tkanek miednicy na przykład zespół zapalny miednicy mniejszej; ang. pelvic inflammatory disease, PID, a nawet inne obszary jamy brzusznej, jak zespół Fitz Hugh Curtis. Doktorantka na wstępie pracy dokładnie i merytorycznie opisała rozwój badań nad ekosystemem pochwy u kobiet. Dołączyła atrakcyjne kolorowe mikrofotografie biologii pochwy w formie preparatów barwionych metodą Grama i błękitem metylenowym. Szczególną uwagę poświęciła roli pałeczek kwasu mlekowego w fizjopatologii ekosystemu pochwy kobiet. Recenzent wysoko ocenia wiedzę zawartą w przedstawionych opisach obrazów mikroskopowych. Pragnie również podkreślić, iż wymienione w tej pracy sposoby postępowania Doktorantka z dużym znawstwem uzasadnia klinicznie w oparciu o liczne pozycje piśmiennictwa oraz własne doświadczenie zawodowe. Przedstawiona mi do oceny dysertacja jest 90 stronicową pracą doktorską zawierającą 16 tabel, 18 rycin i 136 pozycji piśmiennictwa. Układ pracy jest klasyczny i rozpoczyna się od Wstępu z przeglądem piśmiennictwa ujmującego w sposób przejrzysty i merytoryczny wiedzę dotyczącą kliniki i diagnostyki procesów zapalnych w pochwie u kobiet.

4 Recenzent uważa, że przedstawiony przegląd piśmiennictwa jest dobrym i adekwatnym wprowadzeniem do obranego celu pracy. Realizując założenia obranego problemu badawczego Doktorantka przeprowadziła badania wśród 400 losowo dobranych nieciężarnych kobiet w wieku lat, aktywnych seksualnie, stosujących opisane w tej pracy metody antykoncepcji, zgłaszających się do okresowej kontroli w Poradni Ginekologicznej Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie. Autorka pamiętała o zastosowaniu odpowiednich kryteriów wyłączenia z badania opisane są one w rozdziale Materiał i Metody. W szczególności, Doktorantka wybrała kobiety, które stosowały: doustną antykoncepcję hormonalną (N = 265 kobiet), niehormonalną wkładkę domaciczną (N = 52 kobiety), jak też antykoncepcję barierową i plemnikobójczą (N = 83 kobiety). Recenzent komentuje, iż są to trzy metody antykoncepcji stosowane przez kobiety w Polsce najczęściej. Opis Materiału i Metod obejmuje dokładne dane dotyczące poprawnych zasad włączenia pacjentek do badania z ich akceptacją i zgodą Komisji Bioetycznej. W każdej grupie badanych brano pod uwagę liczne elementy charakterystyki klinicznej, socjo demograficznej i antropometrycznej, m.in.: wiek, rodność, palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, występowanie chorób ogólnoustrojowych, obecność objawów klinicznych zapalenia pochwy i sromu, obecność i charakter owłosienia łonowego oraz obecność lub brak ektopii na tarczy części pochwowej szyjki macicy. U wszystkich badanych kobiet wykonano rutynowe badanie ginekologiczne we wziernikach oraz badanie dwuręczne zestawione. U tak wybranych i ocenionych kobiet Doktorantka przeprowadziła najważniejszą część tej pracy, tj. bakteriologiczne badanie wydzieliny pochwy, tak aby w szczególności zdiagnozować i wyodrębnić kobiety z BV. W tym celu: oceniono ph wydzieliny pochwy papierkiem wskaźnikowym, oceniono optycznie charakter wydzieliny pochwowej, wykonano test z wodorotlenkiem potasu (KOH) w wydzielinie pochwowej umieszczonej na szkiełku podstawowym, wykonywano kolejny rozmaz barwiony błękitem metylenowym na innym szkiełku podstawowym. 4

5 Rozpoznanie BV ustalano na podstawie kryteriów podanych przez Amsella, a mianowicie: ph > 4,5; homogenny charakter wydzieliny pochwowej; charakterystyczny intensywny rybi zapach w teście z KOH; jak też obecność komórek jeżowych w preparacie bezpośrednim zabarwionym błękitem metylenowym w powiększeniu 400 krotnym. Zakażenie rzęsistkiem pochwowym rozpoznawano na podstawie typowych objawów przedmiotowych i rutynowego badania mikroskopowego stosowanego w Poradni Zakażeń Pochwy Instytutu Matki i Dziecka, kierowanej przez prof. Jana Peterka. Recenzent zauważa, że zastosowane w tej pracy metody zostały wybrane adekwatnie do potrzeb i właśnie w takiej formie są rekomendowane przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne. Analizę statystyczną wyników przeprowadzono w Zakładzie Epidemiologii Instytutu Matki i Dziecka, korzystając z pakietów IBM SPSS ver. 22 i STAT X ACT ver Jej prawidłowość nie pozostawia zastrzeżeń. Najistotniejsza część dysertacji, którą są wyniki badań, została starannie udokumentowana, a rezultaty po analizie statystycznej zebrano w tabelach i przedstawiono graficznie. Za najważniejsze ustalenie omawianej rozprawy należy uznać obserwację, iż BV wykryto: u 13,6% badanych w grupie kobiet stosujących doustną antykoncepcję hormonalną, 30,8% badanych w grupie stosujących wkładkę domaciczną oraz u 22,9% badanych stosujących metody barierowe. Rozdział poświęcony omówieniu wyników został opracowany w sposób przystępny i logiczny, a wyniki pracy właściwie przedyskutowano w oparciu o starsze, jak też najnowsze doniesienia w piśmiennictwie. Rezultaty te nie budzą zastrzeżeń formalnych; podobnie właściwy jest dobór prac zamieszczonych w spisie piśmiennictwa. W powyższym omówieniu wyników badań i doborze piśmiennictwa Doktorantka wykazała się dużym zrozumieniem nowoczesnego rozpoznawania i leczenia chorób przenoszonych drogą płciową. Recenzent z satysfakcją odnotowuje fakt, że wiele cytowanych pozycji literaturowych jest autorstwa polskich badaczy. Recenzent bardzo uważnie przestudiował przyjęte cele pracy i uzyskane wyniki oraz sformułowane wnioski. Autorka wyciągnęła ze swoich badań 4 wnioski, z których pierwszy i drugi są odpowiedziami na pytania wybrane za cele rozprawy. Te dwa wnioski całkowicie wystarczają do przedstawienia uogólnień wynikających z uzyskanych wyników badań Doktorantki. Recenzent uznaje, że te dwa wnioski są sformułowane logicznie i właściwie.

6 W pierwszym wniosku warto podać również, że w całej populacji badanych 400 kobiet BV została wykryta w 17,8% przypadków. I dalej odnośnie Wniosku nr 1 napisano: Kobiety stosujące różne metody antykoncepcji... Recenzent proponuje poprawić tę frazę na: Kobiety stosujące wybrane do oceny w tej pracy metody antykoncepcji.... A na koniec tegoż zdania warto dodać:...i najczęściej BV występuje przy zastosowaniu wkładek domacicznych (30,8%) i metod barierowych (22,9%). Korzystając z prawa do wydawania opinii Recenzent podpowiada, aby opuścić Wnioski nr 3 i 4, gdyż nie nawiązują do przyjętych celów pracy, jak też bezpośrednio z niej nie wynikają. Uwagi te nie umniejszają wysokiej wartości przedstawionej pracy. Przedstawiona rozprawa w opinii recenzenta jest dobrym przykładem znajomości tematyki zakażeń pochwy u kobiet oraz zastosowania odpowiednich metodyk celem dostarczenia rzetelnych dowodów naukowych w badanym problemie. Warto odnieść się tu do roli Promotora, którego zainteresowania naukowe i wieloletnie doświadczenie w tym zakresie są powszechnie znane. Reasumując należy podkreślić, iż omawiana dysertacja w pełni spełnia ustawowe wymogi stawiane rozprawom na stopień naukowy doktora. Po zapoznaniu się z aktywnością badawczą Doktorantki, a przede wszystkim po dokładnym przestudiowaniu pracy recenzent uważa, iż Autorka wykazała się autentyczną umiejętnością poprawnego prowadzenia badań naukowych i wyciągania adekwatnych wniosków. Przedłożoną mi rozprawę oceniam wysoko i wnioskuję do Wysokiej Rady Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie o dopuszczenie lekarza Adriany Pawłowskiej do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Jednocześnie z przekonaniem zgłaszam tę pracę do wyróżnienia. 6